Найменування органу ліцензування
ДОДАТОК № _______ ДО ЛІЦЕНЗІЇ
на провадження господарської діяльності з
ІМПОРТУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ
Строк дії ліцензії з ________________________________-1
I. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ
Найменування суб’єкта господарювання |
Місцезнаходження |
II. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ДІЯЛЬНІСТЬ З ІМПОРТУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ
(даний розділ заповнюється для кожного окремого місця провадження діяльності (для кожного місця провадження діяльності, яке знаходиться за іншою адресою))
Найменування структурного підрозділу |
|
Адреса структурного підрозділу (адреса місця провадження діяльності) |
|
За адресою структурного підрозділу наявні (необхідне залишити): |
|
складські зони (приміщення для зберігання) |
|
зони контроль якості |
|
зони здійснення видачі дозволу на випуск (реалізацію) серії лікарського засобу |
|
Тип продукції, що імпортується (необхідне залишити): |
|
Імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів |
|
Імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі in bulk (продукції in bulk) |
|
Інша діяльність з імпорту лікарських засобів (будь-яка інша діяльність не зазначена вище) |
|
Інше (зазначити, у разі наявності) |
|
III. ПЕРЕЛІК ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, ЯКІ ІМПОРТУЮТЬСЯ НА ТЕРИТОРІЮ УКРАЇНИ
№ з/п |
Інформація про лікарський засіб |
Номер реєстраційного посвідчення в Україні |
|||
торговельна назва |
форма випуску |
доза діючої речовини в кожній одиниці |
кількість одиниць в упаковці |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
ІV. ОСОБЛИВІ УМОВИ ПРОВАДЖЕННЯ ДІЯЛЬНОСТІ
Інформація щодо Уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної Уповноваженої особи) |
|
Прізвище, ім’я та по батькові Уповноваженої особи |
Дата и номер наказу про прийняття рішення щодо видачі додатка №___
___________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я та по батькові, підпис відповідальної особи)-2
М.П.-2
__________
-1 Інформація зазначається у верхньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії.
-2 У нижньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії, крім останньої сторінки, зазначаються посада, прізвище, ім’я, по батькові та підпис відповідальної особи, М.П. Номер сторінки та загальна кількість сторінок зазначаються в нижньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії.