Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів)
І. Загальна інформація про заявника
|
Найменування юридичної особи* |
|||||
|
Місцезнаходження юридичної особи |
|||||
|
ПІБ керівника юридичної особи |
|||||
|
ПІБ фізичної особи — підприємця |
|||||
|
Організаційно-правова форма |
|||||
|
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи) |
|||||
|
Контактна інформація |
|||||
|
Номер телефону: |
Номер факсу: |
||||
|
E-mail: |
|||||
|
Поточний рахунок в національній валюті |
|||||
|
Номер __________________________________________________________________________________________ в _______________________________________________________________________________________________ |
|||||
|
Поточний рахунок в іноземній валюті |
|||||
|
Номер __________________________________________________________________________________________ в _______________________________________________________________________________________________ |
|||||
|
D-U-N-S номер (за наявності) (ідентифікаційний номер дільниці, наприклад, номер D-U-N-S дільниці (Data Universal Numbering System — дані універсальної номерної системи) — унікальний ідентифікаційний номер, наданий Dun & Bradstreet, або дані GPS (Global Positioning System — глобальна система навігації та визначення розташування), або номер іншої системи визначення географічного розташування) |
|||||
|
Документ, що засвідчує фізичну особу — підприємця |
|||||
|
Серія паспорта: |
Номер паспорта: |
||||
|
Дата видачі: |
Орган, що видав паспорт: |
||||
|
Місце проживання (для фізичної особи — підприємця) |
|||||
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків** |
|||||
ІІ. Інформація про діяльність з імпорту лікарських засобів,
яку планує здійснювати заявник
(даний розділ заповнюється для кожного окремого місця провадження діяльності (для кожного місця провадження діяльності, яке знаходиться за іншою адресою))
|
Найменування структурного підрозділу (або найменування юридичної особи) |
|||||
|
Адреса структурного підрозділу (адреса місця провадження діяльності) |
|||||
|
Контактна інформація |
|||||
|
Номер телефону: |
Номер факсу: |
||||
|
E-mail: |
|||||
|
За адресою структурного підрозділу наявні (зазначити необхідне): |
|||||
|
складські зони (приміщення для зберігання) |
|
||||
|
умови контроль якості |
|
||||
|
зони здійснення видачі дозволу на випуск (реалізацію) серії лікарського засобу |
|
||||
|
Тип продукції, що планується імпортувати (зазначити необхідне): |
|||||
|
Імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів |
|
||||
|
Імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі in bulk (продукції in bulk) |
|
||||
|
Інша діяльність з імпорту лікарських засобів (будь-яка інша діяльність не зазначена вище) |
|||||
|
Інше (зазначити, у разі наявності) |
|
||||
|
Умови щодо контролю за якістю лікарських засобів, які будуть ввозитися на територію України, та інформація щодо Уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної Уповноваженої особи) |
|||||
|
Наявні умови щодо контролю за якістю лікарських засобів, які будуть ввозитися на територію України |
|
||||
|
Посада |
|||||
|
Прізвище |
|||||
|
Ім’я |
|||||
|
По батькові |
|||||
|
Освіта: |
|||||
|
Стаж роботи за фахом: |
|||||
|
Прошу за місцем/місцями провадження господарської діяльності провести перевірку матеріально-технічної бази, кваліфікованого персоналу, а також умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що будуть ввозитися на територію України |
|
|
Додатково до електронної форми бажаю отримати ліцензію: |
|
|
на паперовому носії |
|
|
Бажаю отримати ліцензію у спосіб: |
|
|
нарочно |
|
|
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання |
|
|
З порядком отримання ліцензії ознайомлений. Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) відповідаю і зобов’язуюсь їх виконувати. |
|
|
Згоден на обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України «Про ліцензування видів господарської діяльності» (для фізичної особи — підприємця |
|
|
Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви прошу повідомити: |
|
|
нарочно |
|
|
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання |
|
|
в електронному вигляді |
|
Керівник заявника або
фізична особа – підприємець ___________________________ ___________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
«___» ___________ 20__ року
_______________________________ _________________ _______________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)
«___» ___________ 20__ року
------------------------
* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців.
** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган, що реалізує державну податкову політику, і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.
------------------------
II a. Інформація про лікарські засоби, що планує ввозити на територію України заявник
(даний розділ надається додатково в електронному вигляді (файл Excel) на CD-диску)
Найменування суб’єкта господарювання ______________________________________
Місцезнаходження юридичної особи __________________________________________
|
№ з/п |
Інформація про лікарський засіб1 |
Міжнародна непатентована назва (МНН)2 |
Номер реєстрацій-ного посвідчення в Україні |
Код АТС |
Виробник3 |
Постачальник |
Примітки |
||||||
|
торговельна назва |
форма випуску |
доза діючої речовини в кожній одиниці |
кількість одиниць в упаковці |
найменування |
країна |
найменування |
місцезнаходження |
||||||
|
країна |
адреса |
||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
------------------------
Номер сторінки / Загальна кількість сторінок