Додаток 1

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності

виробництва лікарських засобів,

оптової та роздрібної торгівлі

лікарськими засобами, імпорту

лікарських засобів (крім активних

фармацевтичних інгредієнтів)

______________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про отримання ліцензії з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової,
роздрібної торгівлі лікарськими засобами

Здобувач ліцензії: _________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

___________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи)

___________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

___________________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)

Прошу видати ліцензію на провадження такого виду діяльності:

за місцем(ями) провадження господарської діяльності:

Прошу за місцем(ями) провадження господарської діяльності, зазначеним(ими) у цій заяві, провести перевірку:

Крім електронного вигляду бажаю отримати ліцензію на паперовому носії 

у спосіб:

Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами відповідаю і зобов’язуюсь їх виконувати.

Згоден на обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України «Про ліцензування видів господарської діяльності» (для фізичної особи — підприємця) 

Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:

___________________           ________________________    ____________________

(посада особи, яка подала заяву)                    (підпис)               (ініціали, прізвище)

«___» _________ 20__ року №_________

Дата і номер реєстрації заяви

«___» _________ 20__ року №_________

______________________________ ________________ ______________________

(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)

«___» ___________ 20__ року

————————

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

** Зазначається:

• для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки: аптека із зазначенням її номеру, найменування (за наявності);
• для оптової торгівлі лікарськими засобами: аптечний склад (база) із зазначенням його номеру, найменування (за наявності), загальної площі, та площі виробничих приміщень;
• для роздрібної торгівлі лікарськими засобами: аптека із зазначенням її номеру, найменування (за наявності), аптечний пункт із зазначенням його номеру, найменування (за наявності), номеру та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є, лікувально-профілактичного закладу, у якому він розташований.