до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
виробництва лікарських засобів,
оптової та роздрібної торгівлі
лікарськими засобами, імпорту
лікарських засобів (крім активних
фармацевтичних інгредієнтів)
______________________________
(найменування органу ліцензування)
Ліцензіат: ___________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)
_____________________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)
| Номер телефону: | Адреса електронної пошти: | |||||||
| Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)*: | ||||||||
| Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): | ||||||||
| Вид господарської діяльності,на яку було видано ліцензію | ||||||||
| Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії: | ||||||||
| Прошу переоформити ліцензію у зв’язку з | _______________________________________(підстави) | |||||||
| Перелік документів, що додаються до заяви про переоформлення ліцензії та підтверджують наявність підстав для переоформлення ліцензії: | ||||||||
Крім електронного вигляду бажаю отримати переоформлену ліцензію
на паперовому носії
у спосіб:
| нарочно | |
| поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання | |
Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:
| нарочно | |
| поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання | |
| в електронному вигляді | |
____________________________ _________________ __________________
(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
«___» ___________ 20__ року
Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року № ____________
__________________________________ _________________ ______________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
«___» ___________ 20__ року
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.