до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
виробництва лікарських засобів,
оптової та роздрібної торгівлі
лікарськими засобами, імпорту
лікарських засобів (крім активних
фармацевтичних інгредієнтів)
______________________________
(найменування органу ліцензування)
І. Загальна інформація
Ліцензіат: ___________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)
_____________________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)
Номер телефону: | Адреса електронної пошти: | |||
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)**: | ||||
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
Прошу внести зміну/зміни у додаток до ліцензії з виробництва лікарських засобів
________________________________________________
(дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії)
які пов’язані з(зазначити необхідне):
зміною контрактних виробників лікарських засобів (в тому числі звуження) | |
зміною контрактних лабораторій (в тому числі звуження) | |
зміною Уповноважених осіб | |
Особливі умови провадження діяльності (зазначити необхідне): | Special conditions for conducting of activity (select the necessary): |
Інформація щодо Уповноважених осіб
(П.І.Б.) |
Information about an Qualified Persons
(Full Name)
|
Інформація щодо контрактних виробників
лікарських засобів (найменування, місцезнаходження та місце провадження діяльності) |
Information about contract manufacturers of medicines (name, address and location of activities) |
|
|
Інформація щодо контрактних лабораторій (найменування, місцезнаходження та місце провадження діяльності) | Information about contract laboratories (name, address and location of activities) |
Додаткова інформація (зазначається ліцензіатом у разі необхідності):
_______________________________________________________________
Бажаю отримати додаток у спосіб: | |
нарочно | |
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання | |
Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, прошу повідомити: | |
нарочно | |
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання | |
в електронному вигляді | |
_____________________________ _________________ ______________________
(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
«___» ___________ 20__ року
* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців.
** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган, що реалізує державну податкову політику, і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.