до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
виробництва лікарських засобів,
оптової та роздрібної торгівлі
лікарськими засобами, імпорту
лікарських засобів (крім активних
фармацевтичних інгредієнтів)
Найменування органу ліцензування
ДОДАТОК № _______ ДО ЛІЦЕНЗІЇ
на провадження господарської діяльності з
ІМПОРТУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ
Строк дії ліцензії з ________________________________-1
І. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ
| Найменування суб’єкта господарювання |
| Місцезнаходження |
ІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ДІЯЛЬНІСТЬ З ІМПОРТУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ
(даний розділ заповнюється для кожного окремого місця провадження діяльності (для кожного місця провадження діяльності, яке знаходиться за іншою адресою))
| Найменування структурного підрозділу | |
| Адреса структурного підрозділу (адреса місця провадження діяльності) | |
| За адресою структурного підрозділу наявні (необхідне залишити): | |
| складські зони (приміщення для зберігання) | |
| зони контроль якості | |
| зони здійснення видачі дозволу на випуск (реалізацію) серії лікарського засобу | |
| Тип продукції, що імпортується (необхідне залишити): | |
| Імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів | |
| Імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі in bulk (продукції in bulk) | |
| Інша діяльність з імпорту лікарських засобів(будь-яка інша діяльність не зазначена вище) | |
| Інше (зазначити, у разі наявності) | |
ІІІ. ПЕРЕЛІК ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, ЯКІ ІМПОРТУЮТЬСЯ НА ТЕРИТОРІЮ УКРАЇНИ
| №з/п | Інформація про лікарський засіб | Номер реєстраційного посвідчення в Україні | |||
| торговельна назва | форма випуску | доза діючої речовини в кожній одиниці | кількість одиниць в упаковці | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
ІV. ОСОБЛИВІ УМОВИ ПРОВАДЖЕННЯ ДІЯЛЬНОСТІ
| Інформація щодо Уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної Уповноваженої особи) | |
| Прізвище, ім’я та по батькові Уповноваженої особи | |
Дата и номер наказу про прийняття рішення щодо видачі додатка №___
___________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я та по батькові, підпис відповідальної особи)-2
М.П.-2
__________
-1 Інформація зазначається у верхньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії.
-2 У нижньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії, крім останньої сторінки, зазначаються посада, прізвище, ім’я, по батькові та підпис відповідальної особи, М.П. Номер сторінки та загальна кількість сторінок зазначаються в нижньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії.