Додаток 20

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності

виробництва лікарських засобів,

оптової та роздрібної торгівлі

лікарськими засобами, імпорту

лікарських засобів (крім активних

фармацевтичних інгредієнтів)

______________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про звуження провадження виду господарської діяльності

Ліцензіат: ___________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)

_____________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)

У зв’язку з цим внести відповідні зміни до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців щодо наступного(их) місця(ь) провадження господарської діяльності:

Крім електронного вигляду бажаю отримати ліцензію із звуженим видом діяльності на паперовому носії 

у спосіб:

Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:

_____________________________ _________________ ______________________

(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року № ____________

_____________________________ _________________ ______________________

(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

————————————

* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган, що реалізує державну податкову політику, і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

*** Зазначається:

• для виробництва лікарських засобів — виробнича дільниця із зазначенням переліку лікарських форм, складська зона (приміщення для зберігання, склад), зона контролю якості, зона здійснення видачі дозволу на випуск лікарських засобів;
• для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки: аптека із зазначенням її номеру, найменування (за наявності);
• для оптової торгівлі лікарськими засобами: аптечний склад (база) із зазначенням його номеру, найменування (за наявності), загальної площі, та площі виробничих приміщень;
• для роздрібної торгівлі лікарськими засобами: аптека із зазначенням її номеру, найменування (за наявності), аптечний пункт із зазначенням його номеру, найменування (за наявності), номеру та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є, лікувально-профілактичного закладу, у якому він розташований;
• для імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) — складська зона (приміщення для зберігання, склад), зона контролю якості, зона здійснення видачі дозволу на випуск (реалізацію) серії лікарського засобу.