до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
виробництва лікарських засобів,
оптової та роздрібної торгівлі
лікарськими засобами, імпорту
лікарських засобів (крім активних
фармацевтичних інгредієнтів)
______________________________
(найменування органу ліцензування)
Ліцензіат: ___________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)
_____________________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)
Номер телефону: | Адреса електронної пошти: | ||||||
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)*: | |||||||
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): | |||||||
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію | |||||||
Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії: | |||||||
Прошу звузити вид господарської діяльності, на який отримано ліцензію, виключивши з його частину: | |||||||
виробництво лікарських засобів | | ||||||
виробництво (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки | | ||||||
оптова торгівля лікарськими засобами | | ||||||
роздрібна торгівля лікарськими засобами | | ||||||
імпорт лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) | |
У зв’язку з цим внести відповідні зміни до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців щодо наступного(их) місця(ь) провадження господарської діяльності:
Місце провадження господарської діяльності ** | Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо) | Вид господарської діяльності, який може здійснюватись за відповідним місцем провадження діяльності |
Крім електронного вигляду бажаю отримати ліцензію із звуженим видом діяльності на паперовому носії
у спосіб:
нарочно | |
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання | |
Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:
нарочно | |
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання | |
в електронному вигляді | |
_____________________________ _________________ ______________________
(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
«___» ___________ 20__ року
Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року № ____________
_____________________________ _________________ ______________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
«___» ___________ 20__ року
————————————
* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців.
** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган, що реалізує державну податкову політику, і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.
*** Зазначається: