Додаток 5

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності

виробництва лікарських засобів,

оптової та роздрібної торгівлі

лікарськими засобами, імпорту

лікарських засобів (крім активних

фармацевтичних інгредієнтів)

Відомості про наявність матеріально-технічної бази та кваліфікованого персоналу, необхідних для провадження господарської діяльності
з роздрібної торгівлі лікарськими засобами

1 Відомості про суб’єкта господарювання
1.1 Для юридичної особи: Для фізичної особи — підприємця:
найменування прізвище
Ім’я
по батькові
телефон
код за ЄДРПОУ  реєстраційний номер облікової картки платника податків 
форма власності
паспорт: серія  № 
виданий
1.2 Відомості про керівника суб’єкта господарювання (для юридичної особи):
прізвище
Ім’я
по батькові
телефон
1.3 Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи — підприємця
Електронна адреса: E-mail:
2 Відомості про матеріально-технічну базу
2.1 Аптечний заклад
Аптека номер найменування аптечного закладу(за наявності) аптека, структурним підрозділом якої є аптечний пункт
Аптечний пункт
2.2 Місцезнаходження аптечного закладу (індекс, область, район, місто/селище міського типу/ село/селище, вулиця, будинок тощо)
Лікувально-профілактичний заклад, у якому розташований відокремлений підрозділ (для аптечних пунктів)
2.3 Режим роботи
з до вихідні дні
2.4 Характеристика будівлі, у якій розміщено аптечний заклад (структурний підрозділ)
Створені необхідні умови для доступності осіб з обмеженими фізичними можливостями до аптек(для аптечних пунктів — не обов’язково) так  ні 
2.5 Правова підстава для використання приміщення
Приміщення використовується на праві власності  користування 
Документ, що підтверджує право власності або користування приміщенням (із зазначенням його дати та номера)
2.6 Характеристика приміщення, у якому розміщено аптечний заклад (структурний підрозділ)
ізольоване так  ні 
кількаповерхове так  ні якщо «так», то мінімум один із залів обслуговування населення розташований на першому поверсі з обов’язковою організацією одного робочого місця для відпуску лікарських засобів так  ні 
наявний загальний вхідний тамбур так  з __________________ ні якщо «так», то зазначити, з яким приміщенням, та не заповнювати інформацію про наявність окремого самостійного виходу назовні
наявний окремий самостійний вихід назовні так  ні якщо «ні», то знаходиться в торговельному центрі, санаторно-курортному закладі, готелі, аеропорту, на вокзалі, у лікувально-профілактичному закладі, будинку громадського призначення (окрім шкіл, закладів дошкільної освіти та під’їздів житлових будинків), у приміщенні сільської (селищної) ради, підприємстві поштового зв’язку (необхідне підкреслити)
зал обслуговування населення знаходиться на першому поверсі так  ні якщо «ні», то рівень підлоги залу обслуговування населення не нижче/вище планувального рівня землі більше ніж на 0,5 метра так  ні 
приміщення знаходиться у лікувально-профілактичному закладі так  ні якщо «так», то зазначити поверх, на якому розташовано аптечний заклад (структурний підрозділ) 
2.7 Наявність інженерного обладнання для забезпечення:
теплопостачання наявне  відсутнє 
каналізація наявна  відсутня 
2.8 Структура аптечного закладу (структурного підрозділу)
Загальна площа,у тому числі площа: __________ кв. м
торговельного залу ≥ 18 кв. м так  ні (для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу)≥ 10 кв. м так  ні 

(для аптек, розташованих у селах, селищах)
приміщень зберігання лікарських засобів ≥ 10 кв. м так  ні (для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу).≥ 6 кв. м так  ні 

(для аптек, розташованих у селах, селищах)
приміщень персоналу ≥ 8 кв. м так  ні 

(для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу)≥ 4 кв. м так  ні 

(для аптек, розташованих у селах, селищах)
В аптечному закладі (структурному підрозділі) наявні:вбиральня з рукомийником так  ні 
місце санітарної обробки рук так  ні 
2.9 Облаштування аптечного закладу (структурного підрозділу)
Обладнання для зберігання та відпуску лікарських засобів шафи  стелажі  холодильник сейф  металева шафа екран для захисту від прямої

крапельної інфекції 
Наявні технічні засоби для постійного контролю за температурою та відносною вологістю повітря так  ні 
Обладнання службово-побутових приміщень шафи для роздільного зберігання особистого та технологічного одягу кімната/шафа для інвентарю холодильник (для аптек) 

меблі для вживання їжі (для аптек) 
Наявність промаркованого інвентарю для прибирання, призначеного для прибирання різних приміщень або зон так  ні 
3 Відомості про кваліфікацію персоналу
3.1 Відомості про завідувача аптечного закладу (структурного підрозділу):
прізвище
Ім’я
по батькові
освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність
номер і дата укладання трудового договору (для фізичної особи — підприємця, який використовує працю найманого фахівця, — обов’язково), номер і дата наказу про призначення на посаду
Відповідність кваліфікаційним вимогам так  ні 
3.2 Відомості про Уповноважену особу (для аптеки)
прізвище
Ім’я
по батькові
телефон
освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність
номер і дата укладання трудового договору (для фізичної особи — підприємця, який використовує працю найманого фахівця, — обов’язково), номер і дата наказу про покладання обов’язків Уповноваженої особи
Відповідність кваліфікаційним вимогам так  ні 
4 Декларація
4.1 Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами відповідаю і зобов’язуюсь їх виконувати
4.2 Уся надана у цих відомостях інформація є достовірною та повною
Прізвище, ініціали керівника суб’єкта господарювання або фізичної особи — підприємця підпис
Дата складання цих відомостей М. П.