до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
виробництва лікарських засобів,
оптової та роздрібної торгівлі
лікарськими засобами, імпорту
лікарських засобів (крім активних
фармацевтичних інгредієнтів)
______________________________
(найменування органу ліцензування)
від ____________________________________________________________________________________________
(найменування суб’єкта господарювання або прізвище, ім’я,
по батькові фізичної особи — підприємця)
Дата і номер реєстрації заяви «__» ________ 20__ року № _____
№з/п | Найменування документа | Кількість аркушів у документі | Відмітка про наявність документів (наявні, відсутні) | Примітка |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Прийняв _____________________ документів _______________________________________
(цифрами і словами) (підпис уповноваженої посадової особи, ініціали, прізвище, посада)
«___» _____________ 20__ року
Другий примірник опису отримав** ________________________________________________________
(підпис, ініціали, прізвище представника суб’єкта господарювання)
«___» _____________ 20__ року
* необхідне підкреслити;
** заповнюється у разі подання здобувачем ліцензії документів до органу ліцензування нарочно.