Прізвище Ім'я По батькові (укр./англ.) |
/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ |
Місце роботи (назва організації/ закладу/установи) |
• Заклад охорони здоров'я • Органи управління охорони здоров'я • Вищий навчальний медичний/фармацевтичний заклад • Фармацевтична компанія/Представництво фармацевтичної компанії • Науково-дослідний інститут • Організація, що представляє і захищає права та безпеку пацієнтів • Інше (позначити):__________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ |
Посада | |
Контактна інформація | Адреса: Контактний телефон: E-mail: |