Повернутися назад до статті

Додаток 4

до Порядку здійснення фармаконагляду

ЗВІТ про випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності лікарських засобів, несприятливих подій після імунізації у закладах охорони здоров'я _______________________________________________за 20__ рік

Подають Терміни подання Форма № 69РічнаПоштова
1. Заклади охорони здоров'я усіх рівнів надання медичної допомоги незалежно від форм власності та відомчого підпорядкування до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської міської державних адміністрацій 20 січня
2. Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я обласних, Київської міської державних адміністрацій до Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України» (03151, м. Київ, вул. Ушинського, 40, Державне підприємство «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України», Департамент післяреєстраційного нагляду; тел./факс (044) 4984358, e-mail: [email protected]) 30 січня
Найменування організації
Місцезнаходження
Коди організації
ЄДРПОУ території(КОАТУУ) виду економічної діяльності(КВЕД) форми власності(КФВ) організаційно-правовоїформи господарювання(КОПФГ) міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, якому підпорядкована організація(КОДУ)
  Таблиця 1000. Випадки побічних реакцій (ПР) та/або відсутності ефективності (ВЕ) лікарських засобів (ЛЗ), несприятливих подій після імунізації у закладі охорони здоров'я (НППІ)
№ П.І.Б. Стать (Ч/Ж) Вік Номер історії хвороби або амбула-торної карти Підозрюваний ЛЗ (торгівельне найменування, форма випуску, виробник, країна) Опис проявів ПР, зазначення про ВЕ, опис НППІ Основний клінічний та супутній діагнози (із зазначенням шифру за МКХ-10)
1 2 3 4 5 6 7 8
  Таблиця 1001 Зведені дані про випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, несприятливих подій після імунізації у закладах охорони здоров'я регіону
Кількість закладів охорони здоров'я Кількість закладів охорони здоров'я, які надавали карти-повідомлення про ПР, ВЕ, НППІ Кількість лікарів (за винятком тих, які не займаються лікувально-профілактичною діяльністю Кількість населення (середньорічна) Із них діти (0 — 18 років) Кількість карт-повідомлень про випадки ПР, ВЕ, НППІ
1 2 3 4 5 6
Керівник закладу _________(підпис) ________________________________(прізвище, ім'я, по батькові) Начальник Департаменту/Управління охорони здоров'я області (міста)
Дата __ __________ ______(цифрами) _________________(підпис) ________________________(прізвище, ім'я, по батькові)
Виконавець ______________(підпис) _______________________________________(прізвище, ім'я, по батькові)
М. П. М. П.