Додаток
до наказу Міністерства охорони
здоров'я України
від 26.09.2016 р. № 996
І. Загальна інформація | |||||||||||||||
Найменування підприємства, установи, організації, де проводилися щеплення/туберкулінодіагностика: Категорія імунізації або туберкулінодіагностики: масова кампанія імунізації щеплення за віком дитячий дошкільний заклад школа медичний кабінет для тих, хто подорожує проведення туберкулінодіагностики інше (зазначити): |
|||||||||||||||
Місце проведення імунізації/туберкулінодіагностики: |
|||||||||||||||
П.І.Б. особи, яка надає протокол посада |
Дата розслідування ___ /___/_____ Дата заповнення протоколу ___ /___/_____ Цей протокол є: первинним проміжним заключним |
||||||||||||||
Місце роботи Робочий телефон (з кодом) Мобільний телефон Е-mail |
|||||||||||||||
Інформація про особу, якій застосовували вакцину/туберкулін: П.І.Б. Стать Ч Ж Дата народження (дд/мм/рррр) ___ /___/______ Місце проживання особи, якій застосовували вакцину/туберкулін (місто/село/населений пункт, назва вулиці, номер будинку, номер телефону тощо) (для кожного випадку групової НППІ заповнюється окрема форма протоколу) |
|||||||||||||||
Торговельна назва вакцин(и)/розчинника або туберкуліну, що отримані особою раніше | Дата імунізації/ туберкулінодіагностики | Час імунізації/ туберкулінодіагнос-тики | Доза (перша, друга тощо) | Номер серії | Дата закінчення терміну придатності | ||||||||||
Вакцина або туберкулін | Вакцина або туберкулін | ||||||||||||||
Розчинник | Розчинник | ||||||||||||||
Вакцина | Вакцина | ||||||||||||||
Розчинник | Розчинник | ||||||||||||||
Вакцина | Вакцина | ||||||||||||||
Розчинник | Розчинник | ||||||||||||||
Вакцина | Вакцина | ||||||||||||||
Розчинник | Розчинник | ||||||||||||||
Вакцина | Вакцина | ||||||||||||||
Розчинник | Розчинник | ||||||||||||||
Місце введення вакцини/туберкуліну: ліве плече праве плече плече (без уточнення) ліве стегно праве стегно стегно (без уточнення) ліве передпліччя праве передпліччя передпліччя (без уточнення) Дата першого/основного симптому НППІ (дд/мм/рррр) ___ /___/______ Час першого симптому НППІ (год/хв) ___ /___ Дата госпіталізації (дд/мм/рррр) ___ /___/______ Дата першого звернення до закладу охорони здоров’я з приводу НППІ (дд/мм/рррр) ___ /___/______ Стан на дату розслідування НППІ: смерть інвалідність видужує видужання без наслідків видужання з наслідками без змін невідомо У разі смерті зазначаються дата та час смерті (дд/мм/рррр) _ /__/_(год/хв) _ /_ Чи проведено розтин: так (дата) (дд/мм/рррр) ___ /___/______ ні заплановано на (дата) (дд/мм/рррр) ___ /___/______ час (год/хв) ___ /___ Додаються коментарі щодо результатів розтину(якщо є)____________________________________________________________ |
|||||||||||||||
ІІ. Наявна інформація про особу, якій застосовували вакцину/туберкулін, до проведення щеплення/туберкулінодіагностики | |||||||||||||||
Критерії | Результат | У разі позитивної відповіді надається коментар | |||||||||||||
Наявність подібної НППІ у минулому незалежно від щеплення/туберкулінодіагностики | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Наявність подібної НППІ після попереднього(іх) щеплення (щеплень)/попередньої туберкулінодіагностики | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Обтяжений алергологічний анамнез на вакцину/туберкулін, лікарський засіб або харчовий продукт тощо | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Обтяжений родинний алергологічний анамнез (наявність хвороб, що спричинили НППІ) | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Госпіталізація в анамнезі за останні 30 днів із зазначенням причини | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Чи застосовує особа, якій вводили вакцину/туберкулін, інші лікарські засоби на сьогодні.Якщо так, зазначаються торговельна назва лікарського засобу, показання, доза та дати початку й закінчення прийому | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Чи передувала будь-яка хвороба розвитку НППІ (30 днів)/наявність генетичних порушень | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Для дорослих жінок, яким застосовували вакцину, необхідно зазначити:вагітна на сьогодніТак (тижні)__________________________/Ні/Невідомогодує груддю на сьогодніТак/Ні/ Невідомо | |||||||||||||||
Для дітей до 1 року, яким вводили вакцину, необхідно зазначити:пологи були: вчасними передчасними у строк після 42 тижнів гестації фізіологічні шляхом кесаревого розтину з ускладненнями (зазначити) __________________________________________________________________________________________________________________________________________Вага при народженні ___________ гСтан новонародженого за шкалою Апгар _____________ | |||||||||||||||
ІІІ. Детальна інформація щодо випадку серйозної та/абогрупової НППІ після застосування вакцини, туберкуліну | |||||||||||||||
Джерело інформації (що застосовано) медичний огляд результати розтину документи (зазначити, які саме) П.І.Б. особи, яка першою оглядала/лікувала особу, якій проведено імунізацію/туберкулінодіагностику П.І.Б. інших осіб, які консультували та надавали медичну допомогу особі, якій проведено імунізацію/туберкулінодіагностику Інші джерела інформації |
|||||||||||||||
Опис симптомів НППІ у хронологічному порядку після імунізації/туберкулінодіагностики_____________________________________________________________________ | |||||||||||||||
П.І.Б. особи, яка надавала детальну інформацію про НППІ Посада Місце роботи Робочий телефон (з кодом) Мобільний телефон Е-mail |
Дата (дд/мм/рррр)___ /___/_____ Час (год/хв)___/___ |
||||||||||||||
Документи, що містять документальне підтвердження стану пацієнта (відмічаються потрібні): історія хвороби епікриз при виписуванні з лікарні консультації профільних спеціалістів результати лабораторних досліджень результати інструментальних досліджень протокол розтину: гістологічні дослідження вірусологічні дослідження бактеріологічні дослідження токсикологічні дослідження Попередній/заключний діагноз |
|||||||||||||||
ІV. Додаткова інформація про вакцину/туберкулін у випадку серйозної та/або групової НППІ | |||||||||||||||
Кількість осіб, яким було проведено щеплення та/або туберкулінодіагностику на підприємстві, в установі, організації, області/місті/ районі.Додаються записи, якщо є_______________________ | Торговельна назва вакцини/туберкуліну | ||||||||||||||
Кількість введених доз/туберкулінових проб | |||||||||||||||
1. Номер дози вакцини/туберкуліну у особи, у якої зареєстровано серйозний та/або груповий випадок НППІ | |||||||||||||||
перша друга третя четверта п’ята > п’яти невідомо | |||||||||||||||
У разі використання вакцини з багатодозових флаконів потрібно зазначити, якому за порядком пацієнту виконано щеплення У разі застосування туберкуліну зазначається, якому за порядком пацієнту виконано туберкулінодіагностику |
|||||||||||||||
2. Чи була допущена помилка при застосуванні вакцини, туберкуліну внаслідок недотримання інформації щодо їх використання (наприклад, імунізація та/або туберкулінодіагностика після закінчення терміну придатності вакцини, туберкуліну, недотримання протипоказань тощо) | Так*/Ні | ||||||||||||||
3. Чи були вакцина/туберкулін введені з порушенням умов стерильності | Так*/Ні/Неможливо оцінити | ||||||||||||||
4. Чи при застосуванні вакцини, туберкуліну їх фізичний стан (колір, помутніння, присутність сторонніх часточок тощо) не відповідав нормі | Так*/Ні/Неможливо оцінити | ||||||||||||||
5.Чи була допущена помилка особою, яка проводила імунізацію/туберкулінодіагностику, при:1) розведенні/приготуванні вакцини (застосовувався інший лікарський засіб або розчинник, порушено процедуру змішування, заповнення шприца тощо);2) при застосуванні туберкуліну (застосовувався інший лікарський засіб, порушено процедуру заповнення шприца тощо) | Так*/Ні/Неможливо оцінити | ||||||||||||||
6. Чи була допущена помилка при введенні/застосуванні вакцини, туберкуліну (неправильно вибрані доза або шлях введення, неправильне місце введення, неправильний розмір голки тощо) | Так*/Ні/Неможливо оцінити | ||||||||||||||
7. Кількість осіб, яким було проведено імунізацію із цього флакона/ампули з вакциною, або кількість осіб, яким було проведено туберкулінодіагностику із цього флакона/ампули на конкретному підприємстві, в установі, організації, де проводилась імунізація/туберкулінодіагностика | |||||||||||||||
8. Кількість осіб, яким було проведено щеплення цією вакциною, або кількість осіб, яким було проведено туберкулінодіагностику цим туберкуліном на конкретному підприємстві, в установі, організації протягом цього дня | |||||||||||||||
9. Кількість осіб, яким було проведено щеплення цією серією вакцини, або кількість осіб, яким було проведено туберкулінодіагностику цією серією туберкуліну на конкретному підприємстві, в установі, організації протягом цього дня | |||||||||||||||
10.Чи належить цей випадок НППІ до групової НППІ | Так/Ні | ||||||||||||||
Якщо так, зазначається, скільки інших групових НППІ виявлено | |||||||||||||||
11. Чи в усіх групових НППІ особам було проведено імунізацію/туберкулінодіагностику з того самого флакона/ампули вакцини/туберкуліну | Так/Ні | ||||||||||||||
Якщо ні, зазначаються серії та кількість флаконів/ампул, що застосовувалися у груповому випадку НППІ при проведенні щеплення/туберкулінодіагностики | |||||||||||||||
* Надаються пояснення. | |||||||||||||||
V. Інформація про підприємство, установу, організацію, де проводилась імунізація/туберкулінодіагностика | |||||||||||||||
Шприци та голки, що застосовувалися | |||||||||||||||
Чи застосовувалися для імунізації/туберкулінодіагностики самоблокувальні шприци (для уникнення повторного використання) | |||||||||||||||
Якщо ні, зазначається тип шприців, що використовувався: одноразові інше: |
|||||||||||||||
Зазначаються основні результати/додаткові спостереження та коментарі _____________________________________________________________________ | |||||||||||||||
Відновлення (заповнюється у разі застосування розчинника) | |||||||||||||||
Процедура відновлення | |||||||||||||||
Чи застосовувався один і той самий шприц для флаконів з тією самою вакциною | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Чи застосовувався один і той самий шприц для розведення різних вакцин | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Чи застосовувався окремий шприц для розведення окремого флакона з вакциною | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Чи застосовувався окремий шприц для розведення для кожної вакцинації | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Чи застосовувалися вакцина та розчинник, що рекомендовані виробником | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Зазначаються особливі основні результати/додаткові спостереження та коментарі_____________________________________________________________________ | |||||||||||||||
VI. «Холодовий ланцюг» під час зберігання та транспортування вакцини/туберкуліну | |||||||||||||||
Зберігання вакцини/туберкуліну у кабінеті щеплень | |||||||||||||||
Чи контролювався температурний режим у холодильнику, де зберігалась (зберігався) вакцина/туберкулін | Так/Ні | ||||||||||||||
Якщо так, чи були будь-які відхилення від діапазону 2–8 °С після того, як вакцина/туберкулін була (був) поміщена (поміщений) у холодильник | Так/Ні | ||||||||||||||
Якщо так, окремо надається детальна інформація про температурний контроль (моніторинг) _________________________________________________________ _____________________________________________________________________ | |||||||||||||||
Чи застосовувався окремий холодильник для зберігання вакцин/туберкуліну, розчинників, шприців, голок | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Чи були наявні у холодильнику (чи у морозильнику холодильника) інші предмети, крім вакцин/туберкуліну, розчинників, шприців, голок | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Чи були наявні у холодильнику розведені вакцини, що частково використані | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Чи були наявні у холодильнику вакцини/туберкулін з терміном придатності, що закінчився, без маркування, заморожені, зі зміненим кольором квадрата термоіндикатора тощо | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Чи були наявні у холодильнику розчинники з терміном придатності, що закінчився, або не рекомендовані виробником/заявником, флакони/ампули з мікротріщинами, забруднені | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Зазначаються особливі результати/додаткові спостереження та коментарі: |
|||||||||||||||
Транспортування вакцини/туберкуліну | |||||||||||||||
Зазначається, в чому транспортувалась (транспортувався) вакцина/туберкулін до кабінету щеплень | |||||||||||||||
Чи була (був) доставлена (доставлений) вакцина/туберкулін в той самий день, коли проводилася імунізація/туберкулінодіагностика | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Чи застосовувався при транспортуванні конденсований холодоелемент | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Зазначаються особливі результати/додаткові спостереження та коментарі _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ | |||||||||||||||
VII. Розслідування серед населення | |||||||||||||||
Чи були повідомлення про подібні клінічні прояви протягом часу, коли виникла НППІ, у цій місцевості | Так/Ні/Невідомо | ||||||||||||||
Якщо так, зазначаються фонові рівні захворюваності по області/місту, де зареєстрована НППІ___________________________________________________ | |||||||||||||||
Зазначається кількість випадків НППІ з числа: щеплених нещеплених невідомо |
|||||||||||||||
Інші коментарі: |
|||||||||||||||
VIII. Інші результати/спостереження/коментарі | |||||||||||||||