Додаток
до наказу Міністерства охорони
здоров'я України
від 26.09.2016 р. № 996

ЗВІТ про випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів,
та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики
_____________
_________________________________________________________ за 20__ рік

(заклад охорони здоров’я, структурний підрозділ з питань охорони здоров’я)

Подають Строкподання Форма № 69РічнаПоштова
1. Заклади охорони здоров’я незалежно від форм власності — до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій 20 січня
2. Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій — до державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (вул. Ушинського, 40, м. Київ, 03151, Департамент фармаконагляду;тел/факс: +38 (044) 498–43–58;e-mail: vigilance@dec.gov.ua) 30 січня
Найменування закладу охорони здоров’я
Місцезнаходження
Коди організації
ЄДРПОУ території(КОАТУУ) виду економічної діяльності(КВЕД) форми власності(КФВ) організаційно-правової форми господарювання(КОПФГ) міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, якому підпорядкована організація(КОДУ)
1 2 3 4 5 6

Таблиця 1000. Випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів, та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики у закладі охорони здоров’я

з/п П. І. Б. Стать (Ч/Ж) Вік Номер історії хвороби або амбу-латорної карти Підозрюваний ЛЗ (торговельна назва, лікарська форма, виробник, країна) Опис проявів ПР, зазначення про ВЕ, опис НППІ Основний клінічний та супутній діагнози із зазначенням шифру за МКХ-10

Таблиця 1001. Зведені дані про випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів, та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики у закладах охорони здоров’я адміністративно-територіальної одиниці

Кількість закладів охорони здоров’я Кількість закладів охорони здоров’я, які пода-вали карти-повідом-лення про ПР/ВЕ/НППІ Кількість лікарів (за винятком тих, які не займаються лікарсько- профілактичною діяльністю) Кількість населення (середньо-річна) Із них діти (до 18 років включно) Кількість карт-повідомлень про випадки ПР/ВЕ/НППІ
Керівник закладу _________(підпис) _______________(прізвище, ім’я, по батькові) Начальник Департаменту/Управління охорони здоров’я області (міста)
Дата __ __________ ______(цифрами) _________________(підпис) ________________________(прізвище, ім’я, по батькові)
Виконавець ______________(підпис) _______________________________________(прізвище, ім’я, по батькові)
М. П. (за наявності) М. П. (за наявності)