Додаток 2
до наказу Міністерства охорони
здоров'я України
від 26.09.2016 р. № 996
| 1. Інформація про пацієнта | Прізвище Ім’я По батькові Адреса Тел./факс |
| 2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб, вакцину, туберкулін | Торговельна назва Форма випуску Виробник |
| 3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу, вакцини, туберкуліну | Підозрювані лікарський засіб, вакцина, туберкулін були призначені пацієнту лікарем o так ¨ ніПацієнт застосував підозрювані лікарський засіб, вакцину, туберкулін без призначення лікаря o так o ні |
| 4. Опис проявів побічної реакції лікарського засобу, вакцини, туберкуліну та/або несприятливої події після імунізації/туберкулінодіагностики та/або зазначення про відсутність ефективності лікарського засобу | |
| 5. Інформація про повідомника | Прізвище Ім’я По батькові Адреса Тел./факс |
| 6. Інформація про лікаря, заклад охорони здоров’я та місце проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятлива подія після імунізації/туберкулінодіагностики | Прізвище Ім’я По батькові Місцезнаходження закладу охорони здоров’я Тел./факс Найменування закладу охорони здоров’я, де працює лікуючий лікар Місце проживання пацієнта |