Украина–Ямайка — 79:53. Теоретические предпосылки оценки эффективности систем здравоохранения

В ЕС наблюдается огромная концентрация экспертного потенциала вокруг проблем эффективности, результативности и качества национальных систем здравоохранения. К сожалению, наша страна находится где-то на обочине этого процесса. Да и как может быть иначе при столь угрожающем оскудении государственного бюджета? Невозможно поверить в то, что предлагаемая в ходе реформы система соплатежей позволит вывести из тени платежи неформальные. Нет, скорее она станет дополнительным финансовым бременем для домохозяйств, и государство, помимо содержания коммунальной сферы, таким образом попытается возложить на них еще и обязанность финансировать работу больниц и поликлиник. Если большая часть наших соотечественников по финансовым соображениям не могут позволить себе лечение (Mendel I., 2017), и предпосылки для исправления ситуации отсутствуют, о каких «перспективах улучшения эффективности» можно говорить? Хотя в качестве хроник смутного времени внесем и свою скромную лепту, пытаясь определить место украинской системы здравоохранения в общемировой системе координат.

Потребность в новых концептуальных подходах к оценке национальных систем здравоохранения и сравнению их друг с другом сегодня огромна. Методология таких исследований в последнее десятилетие глубоко и тщательно проработана с учетом множества новых информационных технологий. Однако, несмотря на заинтересованность как на самом высоком международном (со стороны Европейской комиссии (European Commission), Организации экономического сотрудничества и развития (Organisation for Economic Co-operation and Development — OECD), Фонда содружества (Commonwealth Fund), Всемирной организации здравоохранения — ВОЗ), так и на национальном уровне, технологии оценки все еще находятся на начальных этапах развития и по-прежнему существует много нерешенных проблем с дизайном исследований и воплощением в жизнь их результатов (Papanicolas I., Smith P.C., 2013).

Особая роль принадлежит OECD и ВОЗ, которые, используя собственные базы данных, активно работают над сравнительным анализом систем здравоохранения. Наиболее важной является статистика OECD, в том числе Индикаторы качества здравоохранения (Health Care Quality Indicators — HCQI) и База данных ВОЗ «Здоровье для всех» (WHO Health for All database), а также тематические ежегодные публикации «Панорама здравоохранения» (Health at a Glance) и Доклад о состоянии здравоохранения в Европе (European Health Report).

В Европе внедрено и немало других инициатив по оценке систем здравоохранения. Например, Индикаторы здоровья в Европейском Сообществе и их мониторинг (European Community Health Indicators and Monitoring — ECHIM) — на национальном, а также Региональные индикаторы здоровья (Indicateurs Régionaux de la Santé — ISARE-3) и Сеть «Регионы — за здоровье» (Regions for Health Network — RHN) — на региональном уровне.

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Базовый подход к оценке эффективности системы здравоохранения предусматривает следующее. Достигнутые результаты сравнивают с максимально возможными при данном уровне затрат. Графически этот анализ можно представить как указано на рис. 1. Точки А1, 2, 3… соответствуют неким минимальным значениям целевых показателей в гипотетической ситуации с полным отсутствием системы здравоохранения. Точки С1, 2, 3… — предельный, максимальный уровень результата, достижимый при данном уровне затрат. Реальные результаты стран (В1, 2, 3…) находятся между соответствую­щими им максимумом и минимумом. Их координаты по оси ординат равны а+b. Эффективность системы определяют как b:(b+c), то есть действительную результативность по отношению к потенциальной при существующем уровне затрат (по Murray C.J.L., Frenk J., 2000).

Рис. 1
Украина–Ямайка — 79:53. Теоретические предпосылки оценки эффективности систем здравоохранения
Эффективность систем здравоохранения (Tandon A., 2000)

Итогом работы системы, отражающим общественное здоровье, обычно считают продолжительность здоровой жизни (Healthy life expectancy). В «богатых», судя по ВВП на душу населения, странах люди по 7–10 лет своей жизни проводят, будучи ограниченными в повседневной жизнедеятельности вследствие заболевания или травмы. В «бедных» странах этот период растягивается до 20 лет, особенно у женщин.

Именно на этом показателе основано практически эталонное исследование под эгидой ВОЗ (Tandon A., 2000). В качестве независимой переменной в регрессионный анализ включено также среднее количество лет обучения в исследуе­мых популяциях, так как образованные люди более эффективно пользуются услугами здравоохранения и соответствующей информацией. Авторы отметили, что эффективность и подушные расходы на здравоохранение позитивно связаны между собой. Эта зависимость — пороговая, особенно выражена при затратах более 80 дол. США на 1 человека. То есть при небольших вложениях система едва ли может быть эффективной.

Расширенный подход рассматривает не одну, а 5 целей (результатов) (рис. 2) (Murray C.J.L., Frenk J., 2000). Первые две — улучшение здоровья популяции — как в отношении достигаемого уровня, так и распространенности данного улучшения. Третья и четвертая — отзывчивость, адекватность (responsiveness) системы или соответствие ее законным ожиданиям населения, также в отношении и распространенности. Наконец, пятая цель — справедливость финансирования и защита от финансовых рисков. Она означает, что доля связанных со здоровьем расходов среди других дискреционных (необязательных) не должна быть выше у бедных домовладений по сравнению с зажиточными. Также необходима общая защита от катастрофических финансовых потерь в результате проблем со здоровьем.

Рис. 2
Цели
(результаты)
Проявление
Уровень Распространенность
Улучшение здоровья популяции
Адекватность
Справедливость финансирования и защита от финансовых рисков

Цели системы здравоохранения (Murray C.J.L., Frenk J., 2000)

Была предпринята и попытка оценить вклад в экономическую эффективность здравоохранения таких факторов, как распространенность курения, ожирения и повышенного употребления алкоголя (Comparative efficiency of health systems, corrected for selected lifestyle factors. Final report. European Commission, 2015). Установлено, что хотя более здоровый образ жизни и ведет к большей ее продолжительности, расходы при этом не уменьшаются, так как имеет место связанная с возрастом большая потребность в услугах здравоохранения.

Первый и единственный глобальный проект подобного рода был приурочен к смене столетия и ознаменовался выходом в свет Отчета о состоя­нии здравоохранения в мире–2000 (The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva, WHO, 2000), вызвавшего широкий общественный резонанс. Отражает он реалии уже 20-летней давности (основан на данных за 1997 г.), но до сих пор памятен тем, что отвел США, например, 37-е место из 191). В нем можно найти и Украину — на 79‑м месте (табл. 1). Указанная работа вылилась в создание такого инструмента (концепции), как «Оценка дея­тельности системы здравоохранения» (Health system performance assessment — HSPA) (Murray C.J.L. and Evans D.B., WHO, 2003).

Таблица 1. Эффективность систем здравоохранения в странах-членах, данные за 1997 г. (The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva, World Health Organization, 2000).
№ п/п Страна Индекс общей эффективности
1 Франция 0,994
2 Италия 0,991
3 Сан-Марино 0,988
18 Великобритания 0,925
25 Германия 0,902
37 США 0,838
39 Куба 0,834
53 Ямайка 0,782
79 Украина 0,708

«ГАЛАКТИКА» HSPA

Таким образом, оценка эффективности здравоохранения — явление очень обширное и многообразное. И дело тут не только в разных источниках информации и методологии, но и в целях и потребителях (заказчиках) исследований (табл. 2). Одной из галактик во «Вселенной оценки эффективности здравоохранения» называют HSPA (Pathways to health system performance assessment. WHO, 2012). Существуют и другие инструменты, например, Цели развития тысячелетия ООН (United Nations Millennium Development Goals — UN MDGs), Здоровье для всех (Health for All) — проекты в целях мониторинга различных реформ, разработки планов, обоснования бюджетов и т.д.

Таблица 2. Спектр заказчиков исследований, их требований и принимаемых ими решений (Pathways to health system performance assessment. WHO, 2012)
Разнообразие заказчиков и их интересов
Пользователи услуг Помощь в выборе и повышении осведомленности
Специалисты здравоохранения Поиск путей оптимизации деятельности
Руководители здравоохранения Лучшая управляемость и контроль
Политики Политический контроль
Граждане Экономическая эффективность и надежность
Регуляторные органы Экспертные функции от имени граждан
Исследователи Поиск лучших решений
Разнообразие решений на основе оценки эффективности
Выбор провайдера
Электоральные предпочтения
Выбор лечения
Установление контрактных взаимоотношений
Назначение поощрений и санкций
Влияние на исследования
Упор на различные аспекты эффективности
Потребности в разных уровнях детализации
Адаптация методов анализа и предоставления информации
Учет приоритетов в отношении сроков, изложения и точности информации

Представляющая собой одновременно анализ текущей ситуации и руководство к действию, HSPA преследует такие цели (WHO, 2012; Smith P.C., 2014):

  • предоставляет доказательную базу для определения приоритетов и способов их достижения;
  • является основой для диалога между различными ведомствами и группами специалистов, сводя и анализируя данные из разных источников для непосредственного принятия решений на их основе;
  • способствует формированию единства в понимании всеми заинтересованными сторонами приоритетов и целей системы здравоохранения;
  • используется для мониторинга хода реформ и модификации стратегий;
  • служит основой для сравнительного анализа между странами;
  • способствует повышению прозрачности и адекватности системы здравоохранения нуждам всех задействованных сторон.

Однако сегодня экспертное сообщество испытывает трудности с интерпретацией HSPA и использованием ее для улучшения эффективности, результативности и качества систем здравоохранения. Отсюда — ряд проектов по разработке метода и внедрения его в практической плоскости.

ПРЕДМЕТ И ЦЕЛИ HSPA:

  • HSPA — инструмент оптимизации здравоохранения и, в частности, управления отраслью; на всех этапах требует максимальной вовлеченности местных специалистов; HSPA — процесс, а не констатация фактов; составление отчета — только один из этапов;
  • HSPA предусматривает широкий спектр целевых параметров; при этом получают целостную картину, а отдельные показатели эффективности (отражающие как средний уровень, так и характер распределения) связывают со стратегией и функциями с помощью определенных индикаторов;
  • HSPA не заменяет другие формы управления, а стремится к синергии с ними;
  • HSPA успешно используют в руководстве отраслью для информационного обеспечения процесса принятия решений, привлечения партнеров и диалога с ними, повышения прозрачности и качества работы.

Подразделения Европейской комиссии, которые действуют в сфере HSPA, — главные управления по здоровью и безопасности продуктов питания (Directorate General for Health and Food Safety), исследованиям и инновациям (Directorate-General for Research and Innovation), Евростат (Eurostat) и др. Еврокомиссия внедрила также проект «Основные показатели здоровья в Европейском регионе (European Core Health Indicators — ECHI).

Навигатор по данным о здоровье (Health Data Navigator — HDN) является частью финансируемого Еврокомиссией проекта «EuroREACH» и представляет собой оперативное пространство для исследователей, руководителей и профессионалов здравоохранения. Конечной целью HDN является продвижение общих стандартов концептуальной оценки эффективности системы здравоохранения. Будучи инструментом для исследователей и аналитиков, HDN помогает получению данных, оценке их качества и пригодности для сравнительного анализа эффективности. HDN рассматривают как носителя надлежащей практики использования данных (good practice in data use) в сфере здравоохранения.

Существуют также проекты, призванные провести сравнительную оценку национальных систем здравоохранения применительно к отдельным нозологиям. Так, проект «Результативность, производительность и эффективность европейского здравоохранения» (European Health Care Outcomes, Performance and Efficiency — EuroHOPE) оперирует такими параметрами, как исходы, качество, использование ресурсов и финансов. Тем не менее актуальной остается проб­лема отсутствия общеевропейской концепции, определяющей потребность в тех или иных данных, их качество и способы применения индикаторов HSPA.

Сравнительный анализ по 38 индикаторам здоровья популяции и здравоохранения с ранжированием по 36 европейским странам предлагает частный проект «Инициативная группа по потребительскому здоровью» (Health Consumer Powerhouse — HCP). А проект «Потребительский индекс здоровья европейцев» (Euro Health Consumer Index — EHCI) критикуют за недостаточную прозрачность в выборе и оценке индикаторов.

Осуществить взаимосвязь между лучшими европейскими проектами, занимающимися мониторингом здоровья, здравоохранения, разработкой соответствующих индикаторов, методов оценки и мониторирования системы здравоохранения, призван финансируе­мый Еврокомиссией проект «BRIDGE Health». Аббревиатура BRIDGE в переводе расшифровывается как сведение информации и получение данных для основанных на доказательствах здравоохранения и исследований (BRidging Information and Data Generation for Evidence-based Health policy and research). Проект стартовал в мае 2015 г. и объединяет 31 партнера из 16 стран.

(Продолжение следует…)

Дарья Полякова

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи