Карпатський тисовець об’єднав лікарів-інтерністів

21–23 лютого 2002 р. на курорті в Тисовці, що в мальовничих Карпатах, відбулося засідання школи Асоціації лікарів-інтерністів. Сюди з’їхалися провідні кардіологи майже з усіх обласних центрів України та Києва. Науковці з Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України взяли активну участь у роботі засідання. Генеральним спонсором цього заходу стала фармацевтична компанія «Merck Sharp & Dohme». Своїми враженнями про роботу школи-семінару діляться президент Асоціації лікарів-інтерністів, декан ІІ медичного факультету Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Василь Нетяженко та доктор медичних наук, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики КМАПО ім. П.Л. Шупика Олег Жарінов.

— Які особливості засідання Асоціації школи лікарів-інтерністів, що відбулося минулого місяця в Тисовці?

p_332_11_180302_Netyazhenko.jpg (8960 bytes)

Василь Нетяженко, президент Асоціації лікарів-інтерністів, декан ІІ медичного факультету Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор

— Засідання школи Асоціації лікарів-інтерністів ми проводимо двічі на рік. Цієї зими її засідання відбулося в курортній зоні Тисовця — одного з наймальовничіших куточків українських Карпат. Фармацевтична компанія «Merck Sharp & Dohme» фактично взяла на себе всі фінансові витрати, пов’язані з проведенням засідання школи, а також з проїздом, проживанням та відпочинком її учасників. До Тисовця приїхали кваліфіковані фахівці у галузі практичної кардіології з Києва, Дніпропетровська, Одеси, Ужгорода, Миколаєва, Донецька, Рівного, Запоріжжя, Харкова, Львова, Херсона — всього майже 50 осіб.

Науково-освітня програма, що її було представлено в Тисовці, вміло чергувалася з активним відпочинком. Учасники школи мали змогу займатися гірськолижним спортом, що забезпечило їм чудовий настрій та почуття бадьорості. Користуючись нагодою, хочу щиро подякувати представництву компанії «Merck Sharp & Dohme» за чудово організований захід.

Особливістю школи Асоціації лікарів-інтерністів було тестування, що проводилося після закінчення кожного засідання. Питання були присвячені проблемам артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності, гострого коронарного синдрому тощо. Мета тестування — не просто перевірити знання лікарів, а підтвердити, що вони — спеціалісти високого класу, які добре орієнтуються в найновіших досягненнях клінічної кардіології. Майже всі учасники дали вірну відповідь на більшість запитань.

— Яке практичне значення має школа Асоціації лікарів-інтерністів?

— Практичне значення нинішньої зимової школи Асоціації лікарів-інтерністів важко переоцінити. Адже провідні науковці Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска та інших поважних вітчизняних науково-дослідних та освітніх закладів ознайомили учасників форуму з найновішими досягненнями практичної кардіології. Оскільки учасниками школи були висококваліфіковані спеціалісти в галузі клінічної кардіології, авторитет яких багато значить у відповідних регіонах України, треба сподіватися, що отримана в Тисовці науково-практична інформація буде поширена серед значної кількості практичних кардіологів. А виграють від цього і пацієнти, й лікарі, й уся система охорони здоров’я нашої країни.

— Щось нове з’явилося в  діагностиці та лікуванні гострого коронарного синдрому?

p_332_11_180302_ZHARINOV.jpg (8254 bytes)

Олег Жарінов, доктор медичних наук, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики КМАПО ім. П.Л. Шупика

— У програмі засідання було подано важливу інформацію, що стосувалася теми «Гострий коронарний синдром: сучасні терапевтичні можливості». Було розглянуто сучасну тактику лікування гострого коронарного синдрому, перебіг якого відбувається без підвищення сегмента ST. У разі призначення пацієнтові неадекватного лікування можливий розвиток гострого коронарного синдрому аж до крупновогнищевого гострого інфаркту міокарда. Сучасна кардіологія має ефективні лікарські засоби, за допомогою яких можна купірувати гострий коронарний синдром без підвищення сегмента ST та запобігти подальшому його прогресуванню аж до крупновогнищевого гострого інфаркту міокарда.

До речі, у практичних кардіологів виникло запитання: якщо змін сегмента ST на кардіограмі не виявлено, то яким чином можна достовірно діагностувати гострий коронарний синдром? Зараз доведено, що підвищений рівень тропоніну (білок серцевого м’яза) в крові є еталонним маркером гострого коронарного синдрому. На жаль, ще в багатьох лікарнях визначають активність АлАТ і АсАТ, хоча ці ферменти не беруть участь в розвитку гострого коронарного синдрому. Активність АлАТ і АсАТ підвищується при захворюваннях печінки.

— Чи досягнуто позитивних наслідків у лікуванні артеріальної гіпертензії?

— Артеріальна гіпертензія — важлива кардіологічна проблема. На семінарі «Артеріальна гіпертензія: оптимізація діагностики та лікування» було запропоновано важливий матеріал про значення добового моніторування артеріального тиску (АТ) з метою оптимізації діагностики та лікування артеріальної гіпертензії. Відомо, що АТ змінюється протягом доби. Пік його підвищення у різних хворих на артеріальну гіпертензію відрізняється. Антигіпертензивні засоби необхідно застосовувати залежно від добового профілю АТ. Максимальна концентрація активної речовини лікарського засобу в крові повинна збігатися з піком підвищення АТ.

Лікування артеріальної гіпертензії не є складним. Найширше застосовуються діуретики, b-блокатори та інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). Зараз у США найбільше поширені антагоністи кальцієвих каналів. Це зумовлено тим, що темношкірі пацієнти нечутливі до інгібіторів АПФ, якщо доза останніх є терапевтичною для білошкірих пацієнтів. Для білошкірих пацієнтів найефективнішою виявилася комбінація інгібіторів АПФ з діуретиками. Також ефективною може бути комбінація інгібіторів кальцієвих каналів та діуретиків.

— Поділіться думками про нові підходи у лікуванні серцевої недостатності.

— На спеціальному засіданні «Лікування серцевої недостатності: сучасний погляд на давню проблему» було розглянуто нові підходи до лікування серцевої недостатності початкової стадії, коли у пацієнта виявляють задишку, підвищену втомлюваність, зниження фракції викиду. У такому разі ефективною є комбінація інгібіторів АПФ, діуретиків та b-блокаторів (карведилолу, ретардної форми метопрололу). Їх дозу потрібно титрувати дуже обережно. Максимального ефекту можна досягти через 3–4 міс. Результати нещодавно проведених досліджень засвідчили, що?b-блокатори істотно подовжують життя пацієнтів з серцевою недостатністю в термінальній стадії.

— Яку тему школи Асоціації лікарів-інтерністів було визнано найактуальнішою?

— На останньому засіданні школи Асоціації лікарів-інтерністів було розглянуто основні результати проекту «Дослідження захисту серця», присвяченого вивченню клінічної ефективності Зокору (симвастатин) у первинній та вторинній профілактиці гострого коронарного синдрому. Враховуючи результати цього широкомасштабного рандомізованого плацебо-контрольованого мультицентрового подвійного сліпого дослідження, що були оприлюднені наприкінці минулого року, можна вважати, що Зокор протягом п’яти років на одну третину знижує частоту випадків розвитку первинного та повторного гострого коронарного синдрому і церебрального інсульту. Експерти продовжать дослідження, висловлюючи припущення, що більш тривале застосування препарату у пацієнтів з високим ризиком ішемічної хвороби серця (ІХС) дасть змогу виявити його нові позитивні властивості. Результати проекту «Дослідження захисту серця» викликали значний інтерес в учасників школи Асоціації лікарів-інтерністів.

Для порівняння: в рамках проекту «Дослідження захисту серця» вивчали роль вітамінів Е (добова доза 600 мг), С (добова доза 250 мг), b-каротину (добова доза 20 мг), які є природними антиоксидантами у первинній та вторинній профілактиці гострого коронарного синдрому. Доказів того, що згадані вітаміни здатні запобігати смерті, гострому інфаркту міокарда, церебральному інсульту та іншим судинним ускладненням у пацієнтів з високим ризиком ІХС, не було знайдено. Доведено повну безпеку застосування вітамінів Е, С та b-каротину у згаданої категорії хворих.

Чим можна пояснити інтерес лікарів до результатів проекту «Дослідження захисту серця»?

— На цей час широкомасштабні рандомізовані плацебо-контрольовані мультицентрові подвійні сліпі дослідження — найбільш адекватний метод оцінки клінічної ефективності лікарських засобів. Їх провадять для визначення оптимального лікарського препарату, який здатний підвищити шанси на виживання та поліпшення якості життя хворого, а також зменшити кількість ускладнень. На нинішньому засіданні школи Асоціації лікарів-інтерністів йшлося про Зокор (симвастатин) — представник групи статинів, які пригнічують синтез холестерину завдяки відповідним ферментним системам.

Раніше наші уявлення про статини обмежувалися використанням їх виключно як гіпохолестеринемічні препарати. 13 листопада 2001 р. на щорічній конференції Американської кардіологічної асоціації було оприлюднено результати широкомасштабного рандомізованого контрольованого мультицентрового подвійного сліпого клінічного дослідження Зокору — HPS («Heart Protection Study» — «Дослідження захисту серця»), в якому взяли участь понад 20 тис. пацієнтів віком 40–80 років з високим ризиком ІХС. Презентація результатів проекту «Дослідження захисту серця» стала темою 4-го засідання зимової школи Асоціації лікарів-інтерністів. Зауважу, що надзвичайно чисте повітря, добре продуманий організаторами школи режим навчання та активного відпочинку на сніжному курорті в Карпатах сприяли плідній праці та науковій дискусії.

— Хто фінансував проект «Дослідження захисту серця»?

— Проект «Дослідження захисту серця» розпочато в 1994 р. і закінчено у жовтні 2001 р. На його проведення Рада медичних наукових досліджень Великобританії, Британський кардіологічний фонд та фармацевтичні компанії «Merck Sharp & Dohme» і «Roche» виділили суму, еквівалентну 32 млн доларів США. Дослідження спланував, провів та проаналізував відділ клінічних випробувань Оксфордського університету (Великобританія) незалежно від організацій, що здійснювали його фінансування.

— У чому суть проекту «Дослідження захисту серця»?

— Серед учасників були пацієнтки з цукровим діабетом віком понад 70 років, хворі з ураженням некоронарних судин та ін. Рівень загального холестерину та «поганого» холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) крові не перевищував оптимальний рівень. За принципами гіпохолестеринемічної терапії переконливих підстав щодо призначення препарату Зокор таким пацієнтам не було.

— Чому було вирішено призначити Зокор пацієнтам з високим ризиком ІХС без підвищеного рівня холестерину в крові?

— Ще до початку проведення проекту «Дослідження захисту серця» було відомо, що призначення Зокору хворим, які перенесли гострий інфаркт міокарда і рівень холестерину в крові яких не перевищував верхньої межі норми, спричиняло істотне підвищення частоти повторного гострого коронарного синдрому та сприяло продовженню тривалості життя. Було висловлено думку, що Зокор може бути ефективним не тільки для вторинної профілактики (повторного інфаркту міокарда), але й первинної (гострого коронарного синдрому, що розвивається вперше). Завдяки проведеним дослідженням виявлено вазопротекторну дію симвастатину, що опосередковується не тільки через зниження рівня «поганого» холестерину крові, а й іншими механізмами, зокрема протизапальною та стабілізувальною дією на атеросклеротичну бляшку.

Отже, пацієнти з високим ризиком ІХС та з рівнем холестерину в крові, що не перевищував оптимальний, були розподілені на дві групи. Пацієнтам 1-ї групи призначали Зокор у добовій дозі 40 мг, 2-ї — плацебо. Спостереження за хворими проводили в 69 клініках Великобританії протягом 5,5 року.

— Розкажіть про основні результати проекту «Дослідження захисту серця».

— Результати проекту «Дослідження захисту серця» свідчать, що у пацієнтів 1-ї групи на одну третину знизилася частота виникнення гострого інфаркту міокарда та церебрального інсульту, а також потреба проведення ампутації нижніх кінцівок. Головний науковець проекту професор Р. Коллінз зауважив: «Статини — це нова ацетилсаліцилова кислота». Адже застосування Зокору протягом 5 років запобігало розвиткові гострого інфаркту міокарда, церебрального інсульту та інших тяжких судинних уражень у 100 із кожної 1000 пацієнтів, які раніше перенесли гострий інфаркт міокарда; у 80 — зі стенокардією та іншими симптомами ІХС; у 70 — які раніше перенесли церебральний інсульт; у 70 — з оклюзією артерій нижніх кінцівок або інших ділянок тіла; у 70 із 1000 хворих на цукровий діабет. Крім того, протягом 5 років лікування Зокором частота госпіталізації на 1000 пацієнтів зі стенокардією знизилася на 30.

Відомо, що останнім часом уявлення про верхню межу норми холестерину змінювалися в бік її зниження. У 2001 р. експерти NCEP (National Cholesterol Education Program — Національна освітня програма боротьби з гіперхолестеринемією) запропонували вважати оптимальним рівень загального холестерину в крові — до 200 мг/дл, «поганого» холестерину ЛПНЩ — від 100 до 129 мг/дл. Оскільки навіть за нормального рівня холестерину в крові може розвинутися атеросклероз вінцевих артерій, а зниження ризику розвитку гострого коронарного синдрому позитивно корелює зі зниженням рівня холестерину в крові, то можна вважати повністю обгрунтованим проведення гіпохолестеринемічної терапії у пацієнтів з високим ризиком розвитку ІХС на фоні «нормального» рівня холестерину крові.

До оприлюднення результатів проекту «Дослідження захисту серця» деякі науковці висловлювали занепокоєння щодо можливих небажаних наслідків надмірного, на їх думку, зниження рівня холестерину в крові. Однак результати цього дослідження однозначно свідчать про високий ступінь безпеки фармакотерапії Зокором і не підтверджують гіпотезу про негативний вплив зниження рівня холестерину на підвищення смертності через несудинні причини, частоту виникнення злоякісних пухлин та геморагічних інсультів.

— Що нового вдалося досягти завдяки проекту «Дослідження захисту серця»?

— Завдяки проекту «Дослідження захисту серця» вперше отримано прямі докази того, що гіпохолестеринемічна терапія знижує ризик розвитку гострого інфаркту міокарда та церебрального інсульту щонайменше на одну третину не тільки у пацієнтів з ІХС, але й у хворих на цукровий діабет, зі звуженням артерій нижніх кінцівок і у тих, хто раніше перенесли інсульт. У пацієнтів групи високого ризику, рівень холестерину в крові яких не підвищений, фармакотерапія за допомогою Зокору приносить значну користь. Крім того, результати проведеного дослідження підтверджують позитивний ефект фармакотерапії Зокором у жінок та пацієнтів віком понад 70 років. Значний масштаб проекту «Дослідження захисту серця» та широке коло пацієнтів, які взяли в ньому участь, дають змогу з впевненістю стверджувати, що лікарі зараз мають унікальні та достовірні дані про лікувальну дію Зокору.

Віктор Маргітич
Фото Євгена Кривші

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи