К решению проблемы сердечной недостаточности

25–27 сентября 2002 г. в конференц-зале Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины состоялся Объединенный пленум правлений украинских научных обществ кардиологов, ревматологов и кардиохирургов с международным участием «Сердечная недостаточность — современное состояние проблемы». Организаторами форума выступили Министерство здравоохранения Украины, Академия медицинских наук, Научное общество и ассоциация кардиологов, Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины, Институт терапии АМН Украины. В программе пленума — доклады ведущих отечественных и зарубежных ученых, посвященные актуальным вопросам сердечной недостаточности (СН), патогенетическим, диагностическим и прогностическим аспектам, хирургическим методам лечения СН. Особый интерес вызвала научная дискуссия по проблемам применения сердечных гликозидов в кардиологии, вопросам терапии СН при артериальной гипертензии (АГ), некоторым аспектам коронарогенной и некоронарогенной СН. В рамках пленума состоялось заседание президиума правления Общества кардиологов, посвященное вопросам внедрения рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению СН 2001 г. (Рекомендации), а также научная сессия компании «Сервье». С докладом, посвященным вопросам внедрения Рекомендаций, выступил руководитель отдела сердечной недостаточности Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско, председатель Киевского научного общества кардиологов, доктор медицинских наук, профессор Леонид Воронков. Он отметил, что Рекомендации были подготовлены группой экспертов и предназначены для использования не только врачами-кардиологами, но и врачами общей практики. В Рекомендациях дано следующее определение СН с точки зрения патофизиологии: «СН — это состояние, при котором нарушение функции сердца обусловливает его неспособность нагнетать кровь в соответствии с потребностью органов и тканей».

Основными этиологическими факторами СН являются дисфункция миокарда, аритмии, патология клапанов и болезни перикарда.

p_361_40_141002_Stragesko.jpg (8905 bytes)

Возле стенда компании «Сервье», на котором представлена информация о препарате ПРЕСТАРИУМ, собрались ведущие специалисты по проблеме сердечной недостаточности (слева направо): А. Пархоменко,
М. Лутай, М. Ниеминен
(Хельсинки, Финляндия),
Л. Воронков

В странах Европы причиной СН у лиц моложе 75 лет чаще всего является ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности инфаркт миокарда (ИМ), что зачастую приводит к систолической дисфункции левого желудочка. В старческом возрасте причиной СН в основном являются систолическая гипертензия, гипертрофия миокарда, кардиосклероз.

Распространенность СН в странах Европы колеблется в пределах от 0,4 до 2%, при этом средний возраст больных составляет 74 года. Следовательно, эту проблему можно отнести, скорее, к области гериатрии, поэтому в процессе диагностики и лечения необходимо принимать во внимание весь спектр сопутствующей патологии. Актуальность проблемы определяется тем, что половина больных с СН умирают в течение четырех лет, из них 50% — в течение первого года.

Участники пленума заслушали доклад члена правления Европейского общества кардиологов, сопредседателя Европейской рабочей группы по СН и соавтора Рекомендаций профессора кардиологии Марку Ниеминена (Финляндия), который принял участие в работе форума по приглашению Украинского общества кардиологов и при поддержке компании «Сервье».

Марку Ниеминен отметил, что качественное лечение СН требует мультипрофессионального подхода: пребывания больных в специализированных отделениях; участия в лечебно-диагностическом процессе кардиологов, специализирующихся на лечении СН; среднего медицинского персонала, прошедшего подготовку по программе ухода за больными с СН; социальных работников; членов семьи.

Несмотря на важную роль фармакотерапии СН, хирургическое вмешательство может улучшить выживаемость пациентов, особенно, если причиной СН является ИБС, подчеркнул профессор Марку Ниеминен. Программа лечения также должна включать мероприятия, направленные на предотвращение прогрессирования СН. Кроме того, нужно объяснить пациенту и родственникам смысл термина «сердечная недостаточность», в частности, что СН — это синдром, а не заболевание, следовательно, строго выполняя назначения врача, можно добиться обратного развития СН. Точное выполнение рекомендаций позволяет на 16% снизить смертность в течение первого года, на 8% — число случаев внезапной смерти (Stewenson W., 1995).

Профессор Марку Ниеминен затронул также экономические аспекты лечения пациентов с СН. Несмотря на то, что лечение таких больных требует значительных материальных затрат за счет увеличения штата среднего медицинского персонала, в результате можно добиться уменьшения общих расходов (в среднем на 460 долл. США) при лечении пациента, поскольку снижается частота повторных госпитализаций (Richeta L., 1995).

Препаратами выбора при лечении пациентов с СН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретики, блокаторы b-адренорецепторов, антагонисты альдостерона, но наибольшее значение имеют ИАПФ.

Применение некоторых ИАПФ может вызвать так называемую гипотензию первой дозы, что в свою очередь может привести к нарушению перфузии миокарда, головного мозга и других органов. Поэтому наиболее целесообразным считается применение периндоприла (ПРЕСТАРИУМ, «Сервье») — ИАПФ, который отличается низкой вероятностью развития гипотензии первой дозы. Эти данные были впервые получены у больных с АГ, однако результаты новейших исследований свидетельствуют, что у пациентов с СН ПРЕСТАРИУМ вызывает гипотензию первой дозы крайне редко.

С докладом «Ангиопротекторные свойства ингибитора АПФ ПРЕСТАРИУМА: возможно ли снизить риск сердечно-сосудистых осложнений » выступил главный кардиолог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Лутай.

Он отметил, что ангиотензин II практически на всех этапах развития атеросклероза участвует в патогенетическом процессе и является действующим фактором поражения многих органов-мишеней.

Активация ангиотензина II приводит к усилению оксидантного стресса за счет повышения адгезии свободных радикалов к сосудистой стенке. Свободные радикалы повреждают эндотелий и таким образом проявляют выраженную атерогенность. Поэтому в настоящее время основной задачей является не столько снижение АД, сколько выбор препарата, который поможет снизить риск возникновения атеросклеротических поражений.

Тем не менее, клинические данные об антиатеросклеротическом действии ИАПФ пока еще немногочисленны.

В исследовании PROGRESS — первом широкомасштабном рандомизированном исследовании, посвященном применению ИАПФ в целях предотвращения повторного инсульта, — было установлено, что ПРЕСТАРИУМ обладает ангиопротекторными свойствами.

Применение ПРЕСТАРИУМА в составе комбинированной антигипертензивной терапии снизило риск повторного инсульта на 28%, ИМ — на 38%). Это одно из первых убедительных клинических доказательств ангиопротекторного эффекта ПРЕСТАРИУМА. При этом отмечено уменьшение количества сосудистых событий как у больных с АГ (на 27%), так и у пациентов с исходно нормальным уровнем АД (на 24%).

В некоторых экспериментальных исследованиях было подтверждено, что ПРЕСТАРИУМ инактивирует не только свободный АПФ, но и связанный в эндотелии и адвентиции сосудов. В клинических исследованиях было выявлено положительное влияние ПРЕСТАРИУМА на ремоделирование мозговых артерий. Таким образом, этот препарат, применяемый в терапевтической дозе, оказывает прямое специфическое действие на стенку артерии, устраняет структурные и функциональные изменения сосудистой стенки, нормализует структуру мелких артерий независимо от уровня АД.

Эффективность ПРЕСТАРИУМА, применяемого в качестве монотерапии, была подтверждена в 80% случаев. Хороший антигипертензивный эффект был достигнут у 65% пациентов, принимавших ПРЕСТАРИУМ в дозе 4 мг, у 11% — 8 мг, у 4% — 2 мг (Speirs C. et al., 1998).

В рамках научной сессии компании «Сервье» руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско, доктор медицинских наук, профессор Александр Пархоменко в своем докладе «Клинико-патогенетическое обоснование применения ПРЕСТАРИУМА при остром инфаркте миокарда» осветил патогенетические аспекты формирования синдрома СН, в частности ремоделирование левого желудочка: коронарная окклюзия приводит к ИМ, что в свою очередь вызывает дилатацию левого желудочка и развитие СН.

Отмечено, что одним из наиболее важных звеньев патогенетического механизма является ангиотензин II. Так, тканевый ангиотензин II, синтезируемый при остром ИМ поврежденными кардиомиоцитами, приводит к активизации процессов ремоделирования и стимуляции факторов роста. Поэтому применение для терапии СН препаратов группы ИАПФ является патогенетически обоснованным: они улучшают функцию эндотелия, уменьшают синтез коллагена и снижают концентрацию ингибитора активатора плазминогена 1-го типа.

Применению ИАПФ после ИМ были посвящены 9 рандомизированных клинических исследований, проводившихся в последние 5 лет, в которых принимали участие более 10 000 пациентов: CONSENSUS-2, GISSI-3, ISIS-4, CCS-1, SAVE, AIRE, TRACE, SOLVD-P и SOLVD-T. Согласно результатам исследований раннее назначение ИАПФ больным с дилатацией левого желудочка и СН позволяет спасти жизнь 5 из каждых 1000 больных и предотвратить 6 случаев развития нефатальной СН на 1000 пациентов. Позднее назначение ИАПФ больным с острым ИМ, сопровождающимся СН и дилатацией левого желудочка, позволяет спасти жизнь 44 больных из 1000 и предупредить 20 случаев повторного ИМ на 1000 больных.

Александр Пархоменко представил промежуточные данные сравнительного исследования, проведенного на базе Института им. Н.Д. Стражеско (2000–2002), в котором изучали эффективность ПРЕСТАРИУМА и каптоприла в ранние сроки острого ОИМ на фоне базисной терапии. Было сделано заключение о благоприятном влиянии ПРЕСТАРИУМА в ранние сроки ОИМ (с первых суток заболевания), используемого в целях профилактики ранней дилатации левого желудочка и предупреждения прогрессирования СН.

В докладе «ПРЕСТАРИУМ в лечении хронической СН» профессор Леонид Воронков отметил, что в соответствии с рекомендациями по лечению хронической СН (2001), разработанными Украинским обществом кардиологов, АПФ следует обязательно назначать (за исключением случаев непереносимости) всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 40%) независимо от функционального класса.

По данным исследования IMPROVEMENT of Heart Failure в реальной практике менее 75% больных получают ИАПФ. При этом 90% врачей известно, что применение ИАПФ повышает выживаемость больных с хронической СН. По данным исследования Eurо–HF (2000), лишь 47,6% больных с хронической СН получают ИАПФ. Вероятно, это связано с тем, что 51% врачей опасаются осложнений, связанных с применением ИАПФ, риск возникновения которых слишком высок.

К наиболее значимым побочным эффектам ИАПФ относятся следующие: артериальная гипотензия — 5–20% случаев; сухой кашель — 6–15%; снижение клиренса креатинина — 5–30%; гиперкалиемия — 2–5%; ангионевротический отек — менее 1%.

Среди перечисленных осложнений наиболее часто отмечают так называемую гипотензию первой дозы, что может привести к развитию инсульта, ИМ, анурии (Packer M., 1986; Reid J. et al.,1993). Этой проблеме было посвящено двойное слепое рандомизированное исследование (Cardiovasc. Drugs a. Therapy, 2001, 15, 501–506), в котором принимали участие 116 пациентов. Согласно результатам исследования, если для каптоприла количество эпизодов гипотензии первой дозы составляло 23, то для ПРЕСТАРИУМА — 6.

Сходные результаты получены и в другом исследовании (Vitovec J. et al. / European Journal of Heart Failure 2 (2000) 299–304), в котором сравнивали способность эналаприла и ПРЕСТАРИУМА вызывать гипотензию первой дозы. После первого приема эналаприла снижение среднего АД на 20 мм рт. ст. наблюдали у 53% пациентов, АД ниже 90/60 мм рт. ст. отмечен у 23%. В то же время при применении ПРЕСТАРИУМА подобные эффекты отмечены в 14,9 и 2,7% случаев соответственно. Случаи бессимптомных эпизодов артериальной гипотензии при приеме эналаприла возникли в 102 случаях, а при применении ПРЕСТАРИУМА — только в 6.

Кашель, связанный с приемом ИАПФ, отмечали у 6–20% пациентов (Drug. Ther. Bull., 1994, 32, 28), он носил дозозависимый характер (Drug. Ther. Bull., 1994, 32, 28) и являлся причиной отмены ИАПФ примерно у половины пациентов (Human J. Hupertens, 1990, 4, 517–520). По мнению K. Yoshinaga, P. Johnston (1999), ПРЕСТАРИУМ проявляет наименьшую тропность к легочной ткани, поэтому сухой кашель возникал только у 2% больных (в отличие от других ИАПФ, при приеме которых это побочное действие проявлялось в 7–10% случаев).

Таким образом, ПРЕСТАРИУМ, обладая сопоставимой с эналаприлом способностью угнетать АПФ, практически не вызывает гипотензию первой дозы; обеспечивает достижение необходимого терапевтического эффекта при назначении 1 раз в сутки; в сравнении с ИАПФ первого поколения значительно реже вызывает кашель; в связи с минимальной частотой побочных эффектов является единственным из ИАПФ, позволяющим в 90–100% случаев достичь целевой дозы, рекомендованной Европейским обществом кардиологов, что значительно превышает аналогичный показатель для других ИАПФ.

ПРЕСТАРИУМ очень удобен в применении, так как при однократном приеме обеспечивает контроль АД на протяжении суток. Удобный режим дозирования повышает комплаентность терапии. Титрование дозы ПРЕСТАРИУМА происходит в 1 этап (а не в 5–8, что характерно для других ИАПФ), и это позволяет добиваться лучших клинических результатов.

Таким образом, согласно экспериментальным и клиническим данным ПРЕСТАРИУМ — оптимальный ИАПФ для лечения больных с хронической СН с точки зрения эффективности и безопасности. Наиболее важными преимуществами ПРЕСТАРИУМА являются:

•?надежная 24-часовая эффективность при длительном лечении;

•?отличная переносимость;

•?высокая гемодинамическая толерантность при СН;

•?коррекция сосудистого ремоделирования.

Денис Сухинин
Фото Евгения Кривши

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті