Доказательная медицина для кардиологов

6–7 марта 2003 г. в  конференц-зале Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины состоялась очередная научно-практическая конференция «Украинская кардиологическая школа им. Н.Д. Стражеско», ставшая неординарным событием. С появлением медицины, основанной на доказательствах, связана новая эпоха в медицине, и если можно с  уверенностью говорить, что ведущие ученые очень хорошо понимают необходимость внедрения принципов доказательной медицины в практику, то практическое звено отечественного здравоохранения в этом нужно убедить. Именно эту задачу и призвана решить нынешняя Украинская кардиологическая школа. Подобные мероприятия традиционно проводятся Институтом кардиологии им. Н.Д. Стражеско и всегда вызывают интерес медицинской общественности, поскольку позволяют практическим врачам «из первых рук» получить наиболее качественную научную информацию. Именно о качестве биомедицинской информации и  шла речь на конференции, основной темой которой стала «Доказательная медицина и обзор международных консенсусов в лечении заболеваний органов кровообращения». Традиционно генеральным спонсором Украинской кардиологической школы выступило представительство фармацевтической компании «Санофи-Синтелабо» в Украине.

Открыл заседание «Украинской кардиологической школы им. Н.Д. Стражеско» директор Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, член-корреспондент АМН Украины, профессор Владимир Коваленко, выступив с докладом «Доказательная медицина в кардиологии: определение преимуществ и ограничений клинической эффективности медикаментозных и немедикаментозных методов лечения». К основным преимуществам доказательной медицины относится использование современных научно обоснованных технологий для получения биомедицинской информации высокой степени достоверности. В связи с этим при подготовке клинических испытаний (КИ) необходимо придерживаться строгих требований — рандомизации, статистической обработки, соблюдения критериев включения и исключения пациентов при проведении КИ. Стандартом доказательной медицины считается проведение рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых многоцентровых КИ. Однако наиболее достоверные данные можно получить с использованием метаанализа — систематизированного анализа результатов многих доступных КИ c их статистическим обобщением.

Обсуждение докладов: (слева направо) О.С. Сычев, Г.В. Дзяк, Л.Г. Воронков, В.Н. Коваленко, Е.П. Свищенко,
Ю.Н. Сиренко

В настоящее время доказана эффективность немедикаментозного лечения артериальной гипертензии в таких многоцентровых КИ, как Стенфордское исследование коронарного риска (Stanford Coronary Risk Intervention Project — SKRIP, 1994), Фремингемское исследование (Framingeim Study), INTERSALT, TOMHS, TAJM и др. В исследованиях CARET (1996) и Physician’s Health Study-b-carotene Component (1996) было доказано отсутствие снижения под влиянием b-каротина заболеваемости и смертности вследствие основных сердечно-сосудистых заболеваний, а в исследованиях CHAOS (1996), HPS (2002) — витамина Е и антиоксидантов, что позволяет пересмотреть существующие терапевтические подходы к лечению таких заболеваний.

В завершение своего выступления В. Коваленко подчеркнул, что:

принятие клинических решений без учета результатов независимых КИ может привести к нанесению вреда здоровью пациента;

генерические ЛС должны проходить исследование на биоэквивалентность;

наличие данных по биоэквивалентности ЛС не дает оснований использовать данные об оригинальных препаратах (по поводу которых были проведены доказательные двойные слепые многоцентровые исследования в соответствии с требованиями GCP) относительно генерических ЛС;

доказана эффективность немедикаментозного лечения артериальной гипертензии в отношении соблюдения диеты, уменьшения массы тела, содержания в пище натрия хлорида, обогащения пищи калием, магнием, кальцием;

немедикаментозные методы лечения не могут заменить применение лекарственных средств и не являются для них альтернативой;

применение немедикаментозных методов способствует уменьшению медикаментозной нагрузки при артериальной гипертензии и хронических формах ИБС.

Не менее интересным был доклад «Современные стандарты фармакотерапии хронической сердечной недостаточности: почему именно так » руководителя отдела сердечной недостаточности Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско, профессора Леонида Воронкова, посвященный связи доказательной медицины и стандартов лечения, что в настоящее время представляется довольно актуальным. Докладчик отметил, что отступление от выверенных стандартов фармакотерапии неизбежно сопряжено со снижением клинической эффективности и безопасности последней. В настоящее время отмечается недостаточная информированность врачей о результатах масштабных многоцентровых КИ, которые в развитых странах являются общепринятым индикатором целесообразности внедрения того или иного терапевтического подхода в клиническую практику исходя из соотношения его эффективности и безопасности.

Существует целый ряд примеров того, как проведение широкомасштабных многоцентровых КИ не подтвердило достаточную безопасность и благоприятное влияние на прогноз хронической сердечной недостаточности (ХСН) некоторых новых ЛС, на которые возлагались большие надежды, в частности, основанные на результах пилотных КИ. Таким образом, «ядро» современных рекомендаций по лечению ХСН составляют группы препаратов, в отношении которых были получены данные, свидетельствующие либо об их благоприятном влиянии на прогноз заболевания, либо на клинический статус пациентов, не сопровождающийся ухудшением показателей их выживаемости. Соблюдение указанных выше рекомендаций не только не ограничивает индивидуальный подход к лечению больного, но, напротив, является ключом к его правильному осуществлению.

Доклад «Доказательная кардиология как часть медицины, основанной на доказательствах» руководителя отдела реанимации и интенсивной терапии Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, профессора Александра Пархоменко был посвящен подходам к принятию клинических решений в кардиологии на основе принципов доказательной медицины. Достоверность полученных в ограниченных КИ данных не всегда позволяет врачу определить тактику в конкретной клинической ситуации, однако дает возможность получить больше информации для принятия обоснованного решения.

Медицина, основанная на доказательствах, — это добросовестное и рассудительное использование наиболее достоверных результатов КИ для лечения конкретного больного (Sackett D.L. еt al., 1997). В последние годы данная концепция получила дальнейшее развитие (Sackett D.L. еt al., 2000). Многоцентровые КИ воссоздают ситуацию «усредненного пациента», настраивая врача на принятие объективно доказанного, статистически обоснованного решения. В то же время многие врачи хорошо знают, что клиническое состояние больного зачастую является решающим фактором в выборе тактики его ведения. Кроме того, важно учитывать некоторые дополнительные факторы, позволяющие или не позволяющие врачу назначить один из видов лечения и адекватно его контролировать, что часто приводит к различиям между рекомендуемым лечением и его реальным воплощением.

Другой аспект этой проблемы — отсутствие многоцентровых КИ в отношении некоторых методов лечения, что часто затрудняет принятие экспертного решения. Поэтому при анализе результатов ограниченных рандомизированных и нерандомизированных КИ, которые могут стать основой рекомендаций, важно учитывать многие факторы, такие, как размер выборки, большая вариабельность показателей и клинических исходов, частое отсутствие объективного клинического диагноза и адекватной оценки тяжести поражения больных и т.д. Таким образом, все получаемые доказательства «наиболее правильной» медицинской деятельности имеют ограничения. Об этом следует помнить, в том числе при анализе противоречивых результатов, полученных даже при проведении наиболее достоверных многоцентровых КИ.

Таким образом, философия и методология оказания качественной медицинской помощи, основанной на достоверных результатах исследований, продолжают развиваться, что будет способствовать совершенствованию методов оказания медицинской помощи и внедрению на различных уровнях системы здравоохранения наиболее эффективных и оптимальных из них.

На конференции также прозвучали доклады, посвященные международным исследованиям и клиническим аспектам применения лекарственных средств в кардиологии, — «Антитромботическая терапия при пароксизмальных нарушениях сердечного ритма» академика АМН Украины, профессора Г.В. Дзяка; «Аорто-коронарное шунтирование у больных ИБС» академика АМН Украины, директора Института сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины, профессора Г.В. Кнышова; «Медикаментозное лечение стенокардии. Доказанная эффективность и разочарования» главного кардиолога МЗ Украины, профессора М.И. Лутая; «Органопротекция в лечении артериальной гипертензии» сотрудников Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины — руководителя отдела симптоматических гипертензий, профессора Ю.Н. Сиренко; «Новые подходы к инвазивному лечению ишемической болезни сердца» руководителя отдела эндоваскулярной хирургии, профессора Юрия Соколова; «Сравнительная характеристика антигипертензивных препаратов по данным многоцентровых исследований 1999 – 2002 гг.» руководителя отдела артериальной гипертензии, профессора Е.П. Свищенко; «Профилактика желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти» руководителя отдела аритмий сердца, профессора Олега Сычева; «Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий в свете доказательной медицины» кандидата медицинских наук Александра Фролова; «Патогенетическое лечение нестабильной стенокардии» профессора Валентина Шумакова; «Использование современных противовоспалительных лекарственных средств в кардиологии» профессора Марии Ильяш; «Метаболический синдром Х и артериальная гипертензия: результаты многоцентровых исследований» профессора Елены Митченко.

Практические врачи, принявшие участие в работе конференции «Украинская кардиологическая школа им. Н.Д. Стражеско», имели возможность достаточно подробно ознакомиться с основными понятиями доказательной медицины, а также оценить некоторые возможности и ограничения этого метода. Будем надеяться, что кардиологическая школа положит начало широкой популяризации принципов медицины, основанной на доказательствах, среди практических врачей.

Денис Сухинин
Фото Евгения Кривши

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи