Современный взгляд на оценку соотношения эффективность/безопасность кеторолака

Qui quaerit, inveniet, pulsanti aperietur.
Кто ищет, тот найдет, кто стучится, тому откроют

Боль является извечной медицинской проблемой, с которой сталкиваются врачи всех специальностей. Неадекватная терапия болевого синдрома может иметь ряд неблагоприятных последствий у лиц пожилого возраста: снижение подвижности, замедление темпов реабилитации, недостаточная социализация, проблемы со сном, нарушения аппетита, изменения настроения. Во всем мире обезболивание стало рассматриваться в качестве одного из фундаментальных прав человека. Контроль боли является сложной задачей по многим причинам. Правильное и своевременное этио­тропное или патогенетическое лечение способно в большинстве случаев устранить ее. Однако существуют ситуации, при которых показана симп­томатическая терапия боли: при выраженном болевом синдроме, требующем немедленного лечения, или в случаях, когда причину боли устранить невозможно. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ненаркотические анальгетики играют важную роль в лечении болевого синдрома. Так как фармакологические свойства этих лекарств различны, выбор эффективного и безопасного препарата группы НПВП с учетом особенностей их клинического применения является актуальной задачей для специалиста как терапевтического, так и хирургического профиля.

Sun-Pharma-Ranbaxy001Кеторолак (Кетанов, ООО «Ранбакси Фармасьютикалс Украина» (группа компаний САН ФАРМА)) является НПВП с мощной анальгетической активностью. По результатам исследования кеторолака на животных установлено, что кеторолак эффективнее ацетилсалициловой кислоты в 800 раз. В исследовании C. Brown и соавторов доказано, что внутримышечное введение 30 мг кеторолака оказывает действие, сопоставимое с эффектом 10–12 мг морфина или 50 мг меперидина.

По силе анальгетической активности кеторолак превосходит большую часть НПВП, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и многие другие, обладает также умеренными противовоспалительными свойствами, оказывает жаропонижающее действие. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не обладает седативным и анксио­литическим действием, не подавляет активность дыхательного центра, не вызывает эйфории, лекарственной зависимости и спазма гладкой мус­кулатуры внутренних органов.

Кеторолак в стандартных дозах и при крат­ковременном применении достаточно безопасен, что делает его препаратом выбора для купирования острой боли в терапевтической практике. Он может с успехом применяться при острой боли в нижней части спины, зубной боли, мигрени, почечной и желчной колике и во многих других ситуациях, когда требуется быстрое и мощное обезболивание, а применять наркотические анальгетики нецелесообразно.

Было показано, что кеторолак является эффективным препаратом для лечения почечной колики, не требует тщательного мониторинга пациента и не вызывает неблагоприятного седативного эффекта. Ряд клинических случаев показал, что внутривенное введение 30 мг кеторолака через 10–20 мин в значительной степени облегчает боль при почечной колике и результаты введения одной дозы кеторолака превосходят результаты введения аналогичной дозы наркотического анальгетика меперидина.

Оценка эффективности и безопасности применения кеторолака для планового купирования болевого синдрома, связанного с амбулаторным применением в многопрофильном стационаре, была проведена А.Л. Верткиным и соавторами (2011). При назначении различных НПВП (метамизол натрия, диклофенак, кеторолак, парацетамол) у пациентов в терапевтических отделениях и хирургической практике сделан вывод о том, что кеторолак является лучшим препаратом для экстренного обезболивания по соотношению эффективность/безопасность и по субъективной оценке эффективности обезболивания (по визуальной аналоговой шкале — ВАШ). Кроме того, адекватное купирование кеторолаком болевого синдрома является важным дополнительным фактором стабилизации артериального давления у пациентов с гипертоническим кризом. На основании полученных данных авторы отнесли кеторолак к числу эффективных и безопасных лекарственных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний внутренних органов (плевро­пневмония, хронический некалькулезный холецистит, мочекаменная болезнь и др.), осложненных болевым синдромом.

Вопрос об истинной частоте серьезных осложнений, возникающих на фоне приема кеторолака, остается открытым. Специалисты по изучению эффективности и безопасности лекарственных средств обязательно учитывают предоставленные фирмой-производителем преклинические данные, однако в процессе масштабного клинического применения любого препарата появляются новые количественные и качественные данные о побочных реакциях, которые анализируются и позволяют оценить истинный профиль безопасности только через многие годы и даже десятилетия.

Интерес именно к кеторолаку во многом определяется тем, что впервые в качестве парентерального анальгетика он был опробован в США — стране, которая не только удерживает приоритет в анальгетической терапии, но и имеет гарантированную многоступенчатую систему проверки эффективности и безопасности лекарственных средств. Кеторолак под торговой маркой Торадол был зарегистрирован в США в 1989 г., начал применяться в широкой клинической практике с 1990 г. и уже через год активно назначался специалистами в Европе, где составил серьезную конкуренцию самым популярным парентеральным НПВП — диклофенаку и кетопрофену. Перед регистрацией препарата фирма-производитель представила результаты исследований (около 5000 пациентов), которые продемонстрировали, что частота типичных для НПВП нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек и печени, анафилактических реакций и гематологических осложнений на фоне приема кеторолака была не выше, чем при лечении другими препаратами этого класса. К декабрю 1992 г. на фоне применения кеторолака были зарегистрированы сообщения о значительных неблагоприятных эффектах со стороны ЖКТ (у 203 пациентов), гематологических осложнениях (в основном местные кровотечения в области послеоперационной раны у 181 пациента) и нарушениях функции почек (у 124 пациентов), что послужило толчком для начала кампании по ограничению применения кеторолака. Однако следует учитывать, что к этому моменту кеторолак применяли более чем 16 млн человек, в основном парентерально (внутримышечно и внутривенно) и в высоких дозах (120 мг и более). Также необходимо обратить внимание на очевидное расхождение в результатах оценки частоты желудочно-кишечных осложнений при приеме кеторолака, полученных при анализе спонтанных сообщений, ретроспективном изучении популяционных выборок и в проспективных контролируемых исследованиях.

Наиболее важной работой, посвященной изучению желудочно-кишечных осложнений при приеме кеторолака, является масштабное исследование B.L. Strom и соавторов, в котором с 1991 по 1993 г. в 35 госпиталях Филадельфии (США) были оценены нежелательные эффекты 10 272 курсов кеторолака, которые больные получили в послеоперационный период, в сравнении с 10 247 курсами опиоидов. Мультивариантный анализ показал, что риск желудочно-кишечного кровотечения на фоне приема кеторолака оказался невысок (относительный риск (OR) 1,30) и повышался с возрастом (у пациентов 75 лет и старше — OR 1,66). Связь между длительностью приема препарата и вероятностью развития послеоперационного кровотечения не выявлена. B.L. Strom и соавторы убедительно показали относительную безопасность кратковременного использования кеторолака.

В США с 1993 г. были внесены изменения в показания к применению кеторолака, в частности длительность его парентерального введения не должна была превышать 5 дней. С 1995 г. максимальная рекомендованная доза препарата была снижена до 120 мг при парентеральном и до 40 мг — при пероральном приеме. Были введены особые указания для отдельных групп больных: пожилых пациентов (в возрасте 65 лет или старше), лиц с массой тела менее 50 кг или имеющих почечную недостаточность. Максимальная суточная доза для них не должна превышать 60 мг.

Всестороннему изучению переносимости короткого курса кеторолака посвящено масштабное исследование J. Forrest и соавторов (2002 г.) с участием 49 госпиталей из Бельгии, Финляндии, Ирландии, Италии, Португалии, Испании, Швейцарии и Великобритании, в котором у 11 245 больных оценивали нежелательные эффекты кеторолака как анальгетика после больших хирургических операций — абдоминальных и кардиохирургических. Препаратами сравнения были диклофенак и кетопрофен. Из 5634 пациентов, которые получали кеторолак (парентерально 1–2 дня до 90 мг/сут и затем 1–7 дней перорально до 40 мг/сут), серьезные побочные эффекты отмечались всего у 155 (1,38%) больных. Таким образом, это исследование позволило утверждать, что короткий курс лечения кеторолаком очень редко сопровождается серьезными побочными эффектами — они возникают не чаще, чем на фоне приема других НПВП.

НПВП способны нарушать функцию почек. Как показано J. Forrest и соавторами, нарушения функции почек при приеме кеторолака возникали у единичных больных и не чаще, чем при лечении диклофенаком и кетопрофеном. В другом исследовании H.I. Feldman и соавторов, которые в 35 госпиталях Филадельфии оценивали частоту нарушения функции почек на фоне 10 219 курсов кеторолака в сравнении с применением опиоидов, нарушения функции почек при приеме кеторолака выявлены у 1,1% больных, и их частота не отличалась от таковой в контроле. В результате авторы пришли к выводу, что пациентам с нормальной почечной функцией не следует избегать назначения кеторолака из-за боязни послеоперационной почечной дисфункции.

Возможные нежелательные эффекты кеторолака могут быть связаны с влиянием НПВП на свертывание крови. Согласно результатам ретро- и проспективного исследования, проведенного на базе клинической анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Донецкого государственного медицинского университета им. Горького (заведующий кафедрой В.И. Черний) в период 2004–2007 гг., кеторолак является безопасным и эффективным анальгезирующим НПВП, не оказывающим существенного влияния на свертывающую систему крови, агрегацию тромбоцитов при однократном применении с целью премедикации во время анестезии/операции. Это исследование было одним из этапов открытого многоцентрового проспективного с использованием ретроспективных данных исследования профиля безопасности Кетанова (кеторолака трометамин), осуществленного в Украине по инициативе компании — производителя препарата Ranbaxy Laboratories Ltd (Индия). Так, анализ ретроспективных данных исследований 2000–2004 гг. свидетельствует, что суммарная оценка особенностей проявления побочных эффектов у 790 больных хирургического и 429 больных стоматологического профиля выявила развитие ожидаемых несерьезных побочных реакций только у 2,4% из них, развитие которых не требовало отмены лекарственного средства либо коррекции дозового режима.

Таким образом, с учетом мировых, европейских и украинских рекомендаций по лечению болевых синдромов кеторолак — современный анальгетик, обеспечивающий достаточный эффект при боли любой интенсивности, и его широкое применение как в амбулаторно-поликлинической, скоропомощной практике, так и в многопрофильных стационарах оправданно с позиций доказательной медицины. При выраженной боли, требующей комплексной анальгетической терапии, кеторолак является прекрасным дополнением к наркотическим анальгетикам, а также местной или проводниковой анестезии. Препарат можно применять как однократно, так и для более продолжительного (до 5–7 дней) лечения. Наличие раствора для инъекций и таблетированной формы препарата позволяет значительно оптимизировать схемы лечения пациентов с болевым синдромом средней и высокой интенсивности, в том числе путем ступенчатой терапии. При необходимости пациент может принимать его дома самостоятельно. Кеторолак характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой побочных эффектов. Ограничение сроков лечения достижением положительного эффекта способно быть надежным способом повышения безопасности терапии.

Элина Супрун,
доктор медицинских наук, профессор кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков
Список использованной литературы находится в редакции

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников

КЕТАНОВ (KETANOV). Состав и формы выпуска: р-р д/ин. кеторолака 30 мг/мл амп. 1 мл, № 10; таблетки п/о кеторолака 10 мг блистер, № 10, № 20, № 100. Р.с.: UA/2596/02/01 от 24.06.2015 до 24.06.2020 г.; № UA/2596/01/01 от 06.03.2015 до 06.03.2020 г. Код АТС: M01A B15. Показания: купирование умеренной интенсивности и сильной после­операционной боли в течение непродолжительного времени (р-р д/ин.); кратковременное лечение боли умеренной интенсивности, включая послеоперационную боль (таблетки). Препараты имеют противопоказания и побочные реакции. С полной информацией о препаратах можно ознакомиться в инструкциях по медицинскому применению.

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи