Заява про включення лікарського засобу до Реєстру лікарських засобів

Заява
про включення лікарського засобу до Реєстру лікарських засобів для лікування серцево-судинних захворювань, цукрового діабету ІІ типу, бронхіальної астми, вартість яких підлягає відшкодуванню

Від ______________________

№ _____________

Власник реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:

Найменування: ________________________________________________

Місцезнаходження: _____________________________________________

ПІБ керівника, тел.: _____________________________________________

Уповноважена особа власника реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:

Найменування: ________________________________________________

Місцезнаходження: _____________________________________________

ПІБ контактної особи, тел.: _______________________________________


з/п
Міжнародна непатентована назва­ лікарського засобу Торгова назва лікарського засобу Форма випуску Сила дії (дозування) Кількість одиниць лікарського засобу у споживчій упаковці Код АТХ Найменування виробника, країна Номер реєстраційного посвідчення на лікарський засіб Дата закінчення строку дії реєстраційного посвідчення на лікарський засіб Оптово-відпуск­на ціна за упаковку, грн. Роздрібна ціна за упаковку, грн.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Керуючись пунктом 8 Порядку визначення розміру відшкодування вартості лікарських засобів, вартість яких підлягає відшкодуванню, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 березня 2017 р. № 152 зобов’язуємося здійснювати постачання вищезазначених лікарських засобів протягом 6 (шість) місяців до наступного перегляду Реєстру лікарських засобів, вартість яких підлягає відшкодуванню, за ціною, що не перевищуватиме заявлену цією заявою оптово-відпускну ціну, в обсязі не менше ніж __________ (первинних упаковок), що дорівнює ____________________ вторинних упаковок, та дорівнює _______________________ одиниць лікарського засобу, лікарської форми.
До заяви додається довіреність, яка засвідчує повноваження заявника надавати до МОЗ документи, зазначені у пункті Порядку визначення розміру відшкодування вартості лікарських засобів, вартість яких підлягає відшкодуванню, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 березня 2017 р. № 152.
_________________________

(посада уповноваженої особи власника реєстраційного посвідчення на лікарський засіб)

______________

(підпис)

М.П. ____________________________

(ПІБ)