Заява
про включення лікарського засобу до Реєстру лікарських засобів для лікування серцево-судинних захворювань, цукрового діабету ІІ типу, бронхіальної астми, вартість яких підлягає відшкодуванню
Від ______________________
№ _____________
Власник реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:
Найменування: ________________________________________________
Місцезнаходження: _____________________________________________
ПІБ керівника, тел.: _____________________________________________
Уповноважена особа власника реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:
Найменування: ________________________________________________
Місцезнаходження: _____________________________________________
ПІБ контактної особи, тел.: _______________________________________
| № з/п |
Міжнародна непатентована назва лікарського засобу | Торгова назва лікарського засобу | Форма випуску | Сила дії (дозування) | Кількість одиниць лікарського засобу у споживчій упаковці | Код АТХ | Найменування виробника, країна | Номер реєстраційного посвідчення на лікарський засіб | Дата закінчення строку дії реєстраційного посвідчення на лікарський засіб | Оптово-відпускна ціна за упаковку, грн. | Роздрібна ціна за упаковку, грн. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Керуючись пунктом 8 Порядку визначення розміру відшкодування вартості лікарських засобів, вартість яких підлягає відшкодуванню, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 березня 2017 р. № 152 зобов’язуємося здійснювати постачання вищезазначених лікарських засобів протягом 6 (шість) місяців до наступного перегляду Реєстру лікарських засобів, вартість яких підлягає відшкодуванню, за ціною, що не перевищуватиме заявлену цією заявою оптово-відпускну ціну, в обсязі не менше ніж __________ (первинних упаковок), що дорівнює ____________________ вторинних упаковок, та дорівнює _______________________ одиниць лікарського засобу, лікарської форми. До заяви додається довіреність, яка засвідчує повноваження заявника надавати до МОЗ документи, зазначені у пункті Порядку визначення розміру відшкодування вартості лікарських засобів, вартість яких підлягає відшкодуванню, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 березня 2017 р. № 152. |
|||||||||||
| _________________________
(посада уповноваженої особи власника реєстраційного посвідчення на лікарський засіб) |
______________
(підпис) |
М.П. | ____________________________
(ПІБ) |
||||||||