Додаток 3 до
Порядку проведення атестації працівників
сфери охорони здоров’я
(підпункт 1 пункту 1 розділу ІІІ)
Атестаційний листок
- Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) ________________________________________________________________________
- Рік народження ____________________________________________________________
- Освіта ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування закладу освіти, ________________________________________________________________________ освітня та професійна кваліфікація та/або спеціалізація, рік закінчення)
- Місце роботи (за наявності) (повна назва організації / суб’єкта господарювання / прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи − підприємця, код згідно з ЄДРПОУ (для юридичних осіб) або реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичних осіб) або серію (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті)_______________________________________________________ ______________________________________________________________________________, що провадить господарську діяльність з медичної практики / банків пуповинної крові, інших тканин і клітин людини згідно з переліком, затвердженим Міністерством охорони здоров’я України, із заготівлі та тестування донорської крові та компонентів крові незалежно від їх кінцевого призначення, переробки, зберігання, розподілу та реалізації донорської крові та компонентів крові, призначених для трансфузії, виробництва лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами на підставі ліцензії від ____________ серія _____ № ___________ (за наявності) / рішення про видачу ліцензії, затвердженого наказом МОЗ від ___________ № ________
- Займана посада на час атестації ________________________________________________
- Кількість балів безперервного професійного розвитку ________________________________________________________________________
(за період з часу попередньої атестації)
- Стаж роботи за спеціальністю __________________________________________________
Рішення суб’єкта проведення атестації
Суб’єкт проведення атестації ____________________________________________________
(найменування організації / суб’єкта господарювання)
прийнято рішення:
присвоїти (підтвердити) ________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)) ______________________________________________________________________________
(назва професійної кваліфікації / рівня професійної кваліфікації)
за спеціальністю _______________________________________________________________
(назва спеціальності згідно з ______________________________________________________________________________ Номенклатурою спеціальностей / профілів роботи за спеціальностями та відповідних їм професійних кваліфікацій / посад працівників сфери охорони здоров’я
відмовити у присвоєнні (підтвердженні) ________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)) _____________________________________________________________________________
(назва професійної кваліфікації / рівня професійної кваліфікації) за спеціальністю _____________________________________________________________________________
(назва спеціальності згідно з _____________________________________________________________________________ Номенклатурою спеціальностей / профілів роботи за спеціальностями та відповідних їм професійних кваліфікацій / посад працівників сфери охорони здоров’я
скасувати рішення від ______________ № ________________________
причина скасування ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
провести (не проводити) позачергову атестацію ________________________________________________________________________________________________
Рекомендації щодо відновлення професійної діяльності
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Голова комісії
____________________ __________________________________
(підпис)
________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
Члени комісії:
____________________ ____________________________________
(підпис)
________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
(підпис) ____________________________________
_______________________________ (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
(підпис) ___________________________________
_______________________________ (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
“___” ____________ 20__ року