Какая модель финансирования здравоохранения является наилучшей?

В 2010 г. Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) пришла к следующему заключению: «Нет ни одной системы здравоохранения, которая систематически и на постоянной основе была бы лучшей в предоставлении доступного и рентабельного медицинского обслуживания». Поэтому, а также из-за высоких затрат, связанных с переходом на новые модели, развитые страны редко существенно изменяют системы финансирования здравоохранения. Тем не менее они внедряют некоторые дополнительные полезные элементы из других моделей, благодаря чему в настоящее время системы финансирования здравоохранения в развитых странах смешанные — в каждой из них присутствуют элементы из других моделей.

Основные источники финансирования здравоохранения в странах ОЭСР следующие: налогообложение, частное медицинское страхование, социальное медицинское страхование и индивидуальная оплата (из кармана пациента). Но ни в одном из этих государств не полагаются на частную или индивидуальную оплату услуг здравоохранения как основной источник финансирования здравоохранения. Вместе с тем в странах ОЭСР допускается частичная оплата медицинских услуг со стороны пациента (сооплата).

БРИТАНСКАЯ МОДЕЛЬ

Национальная система здравоохранения (National Health System — NHS) Великобритании переживает самый продолжительный и серьезный в своей истории спад финансирования. В 2017 г. это вызвало вопросы об устойчивости модели финансирования здравоохранения и поиске новых дополнительных подходов к его организации.

На самом деле в Великобритании существует 4 национальных системы здравоохранения — Англии, Шотландии, Уэльса и Северной Ирландии. Самая емкая среди них — система здравоохранения Англии. Ее и рассмотрим.

NHS — централизованная система, финансируемая главным образом за счет общего налогообложения (налоговые поступления в цент­ральный и местные бюджеты), дополненного взносами в рамках национального страхования.

Хотя считается, что NHS «бесплатная в месте предоставления», пациенты осуществляют сооплату за некоторые услуги (например стоматологические).

Интересный факт: в британской централизованной системе финансирования здравоохранения практически не осуществляются централизованные закупки медицинских услуг и лекарственных средств (за некоторыми исключениями). Законом Health and Social Care Act, принятым в 2012 г., предусмотрено, что с 1 апреля 2013 г. закупки товаров и услуг здравоохранения осуществляют децентрализованно Уполномоченные клинические комиссии (Clinical Commissioning Groups — CCGs). В настоящее время их 207. Действуя от имени NHS, на местах CCGs отвечают за состояние здоровья населения на обслуживаемой ими территории. К их функциям среди прочего относятся закупки медицинских товаров и услуг. Централизованные закупки медицинских услуг и лекарственных препаратов напрямую через NHS не осуществляются, хотя бюджет CCGs получают от NHS.

Задача CCGs — достижение наилучших результатов для здоровья населения. Это включает определение потребности исходя из приоритетов, и затем покупку товаров и услуг у поставщиков. CCGs независимы и подотчетны Государственному секретарю здравоохранения (через NHS England). Хотя CCGs подотчетны NHS, однако NHS не указывает CCGs, что конкретно закупать на местах.

Регулирование закупок осуществляется посредством стандартов, которые NHS устанавливает с помощью Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for health and Clinical Excellence — NICE).

В уставе NHS и законодательстве не определен точный объем медицинских услуг. Абсолютного права на получение конкретного лечения у пациентов нет. Однако, по уставу NHS, в обязанности секретаря по вопросам здравоохранения входит обеспечение всестороннего охвата населения медицинскими услугами.

На практике NHS обеспечивает профилактические услуги, включая программы скрининга, иммунизации и вакцинации; стационарную и амбулаторную медицинскую помощь; услуги врача; лекарственные препараты для амбулаторного и стационарного лечения; необходимую стоматологическую помощь; некоторые средства по уходу за глазами; психиатрическую помощь, включая помощь в обучении лиц с ограниченными возможностями; паллиативную помощь; частично долгосрочный уход; реабилитацию, включая физиотерапию (например послеоперационный уход); посещения медсестры на дому.

Конкретный объем и наполнение пакета медицинских услуг, как правило, определяется на местном уровне. В уставе NHS также указано, что пациенты имеют право на лекарственные препараты или методы лечения, одобренные в результате исследований, проводимых NICE, если они рекомендованы лечащим врачом. Для лекарственных средств или методов лечения, которые не были одобрены NICE, предусмотрено, что CCGs должны принимать рациональные решения, подтвержденные данными, основанными на доказательствах.

Что касается первичной медицинской помощи, то она предоставляется главным образом врачами общей практики (gatekeepers), которые также контролируют доступ к вторичной помощи. Обычно учреждение общей практики — это первая точка контакта пациента с поставщиком медицинских услуг. Пациенты в обязательном порядке регистрируются в выбранном ими учреждении общей медицинской практики (walk-in centres). Хотя в некоторых районах такие учреждения предлагают услуги первичной медицинской помощи без обязательной регистрации.

Большинство врачей общей практики — частные подрядчики. Что касается учреждений общей медицинской практики, то примерно половина из них работают в соответствии с национальными типовыми контрактами общего медицинского обслуживания. Содержание и детали типовых контрактов определяются в результате переговоров между Британской медицинской ассоциацией (представляющей врачей) и правительством. Контракты предусматривают комбинацию нескольких видов оплаты за медицинские услуги. Это оплата за базовые медицинские услуги (около 60% дохода), платежи за дополнительные услуги (например вакцинирование групп риска, выдача больничных листов, справки для страховой компании или посещения спортзала) и платежи за качество услуг и результаты лечения.

Оплата услуг врачей и других специалистов первичной медицинской помощи осуществляется путем ежемесячного возмещения стоимости предоставленных услуг на основе данных, автоматически извлекаемых из электронных записей.

В Англии есть государственные и частные учреждения здравоохранения. Государственные учреждения, а их большинство, организуются либо как трасты NHS (в настоящее время их 72), подотчетные Департаменту здравоохранения, либо как фондовые трасты (в настоящее время их 150), регулируемые положениями NHS Improvement.

NHS трасты и фондовые трасты заключают контракты на предоставление услуг с местными CCGs. Оплата за медицинские услуги осуществляется согласно тарифам, сформированным для диагностически схожих групп заболеваний (Diagnosis Related Group — DRG), которые включают затраты на медицинский персонал.

ОБЩЕЕ НАЛОГООБЛОЖЕНИЕ

Модели, в которых основным источником финансирования служат поступления от общего налогообложения, обычно построены с учетом общих рисков для больших групп населения и предусматривают универсальность предоставления медицинских услуг.

Налоги, за счет которых финансируется здравоохранение в централизованных системах, делятся по виду на прямые и непрямые; по уровню — на центральные и местные; по адресности — на общие и целевые (когда налог на медицинские услуги вынесен в отдельную статью).

Кроме Великобритании, на общее налого­обложение при финансировании здравоохранения полагаются Австралия, Канада, Новая Зеландия и страны Северной Европы. Однако общее налогообложение — не единственный источник финансирования. В упомянутых странах за оказанные медицинские услуги может взиматься частичная оплата с пациента (сооплата) и присутствуют элементы частного медицинского страхования.

В Великобритании доля сооплат в общем бюджете здравоохранения остается низкой — 1,2% в 2007–2011 гг. В Канаде около 70% расходов на здравоохранение финансируется государством за счет общего налогообложения, а оставшиеся 30% — за счет средств пациентов (личные средства граждан и частное медицинское страхование).

Модель финансирования здравоохранения за счет общего налогообложения имеет ряд преимуществ, а именно: позволяет концентрировать существенный финансовый ресурс, обеспечивает социальную справедливость, способствует развитию эффективной системы взимания общих налогов, а также мотивирует к оптимизации расходов на здравоохранение.

Однако наряду с достоинствами существуют и недостатки — постоянное увеличение доли расходов на здравоохранение в общем бюджете государства, риск возникновения дефицита бюджета, непредсказуемость уровня покрытия медицинских услуг, что приводит к политизации процесса принятия бюджета.

ЧАСТНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Частное медицинское страхование предполагает, что граждане (или работодатели от их имени) покупают полисы медицинского страхования частных организаций. Страховые взносы собирают частные страховщики. Уровень страхового покрытия в разных страховых компаниях может варьировать, позволяя гражданам выбирать полисы в соответствии со своими возможностями, потребностями и предпочтениями. В Великобритании частным медицинским страхованием охвачено 10,6% населения.

Существует несколько подходов к организации частного медицинского страхования — преобладающая (доминирующая) форма покрытия (США); дублирующее покрытие (для более быстрого доступа к услугам или большего выбора провайдеров медицинских услуг, Великобритания); добавочное покрытие (для снижения уровня сооплат); дополнительное покрытие (для финансирования услуг, не обеспечиваемых гарантированным государством пакетом); альтернативное («заменяющее») покрытие.

Дублирующее страховое покрытие услуг здравоохранения не освобождает граждан от уплаты налогов для финансирования общегосударственной системы здравоохранения. В ряде стран расходы на дублирующее страховое покрытие могут лишь снизить налогооблагаемый доход, что используется как стимул для расширения такого страхового покрытия.

Примером дополнительного страхового покрытия является Канада. В этой стране частное медицинское страхование покрывает расходы на отпускаемые по рецепту лекарственные средства (в Канаде за счет государственного бюджета оплачивается лекарственная терапия в условиях стационара), стоматологическая, офтальмологическая помощь, медицинские товары и услуги, не охваченные государственной системой.

Альтернативное («заменяющее») покрытие медицинских услуг дает пациенту выбор между государственной и частной системой страхования (или — или). В Великобритании такой подход не используется.

Увеличение доли добавочного страхового покрытия (для снижения уровня сооплат) и добровольного частного медицинского страхования снижает нагрузку на государственный бюджет, что позволяет расширить базовый перечень минимально гарантированных государством медицинских услуг, повышает стабильность бюджета, снижает вероятность разбалансированности государственного бюджета из-за неконтролируемого повышения расходов на здравоохранение.

СОЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Социальное медицинское страхование характерно для децентрализованной модели финансирования здравоохранения.

В классических моделях социального страхования участники системы (обычно служащие) вносят часть своей зарплаты как страховой взнос для покрытия услуг здравоохранения. Уровень страховых взносов, в отличие от систем частного медицинского страхования, зависит от дохода, а не от риска заболевания. Взносы работающих граждан обычно разделяются с работодателями. Например, в Германии базовая ставка социального страхования в 2016 г. составляла 14,6% от дохода работника.

Взносы часто собирают независимые организации — страховые компании или больничные кассы, которые несут ответственность за оплату медицинских услуг.

Основная цель системы социального медицинского страхования — обеспечение справедливости и всеобщей доступности медицинской помощи и услуг. Основным преимуществом такой системы по сравнению с частным медицинским страхованием является то, что величина страховых взносов предсказуема (зависит от дохода) и не связана с медицинскими рисками конкретного пациента (например возраст или наличие хронических заболеваний).

Преимущество этой системы также состоит в том, что средства, собираемые в фонды социального страхования или больничные кассы, отделены от других центральных или региональных налогов и сборов, что повышает стабильность перечня гарантированных медицинских услуг, покрываемых за счет этих средств.

Поскольку социальное медицинское страхование основано на занятости, то в чистом виде для покрытия потребностей системы на 100% оно не используется. Страны, где внедрена эта модель, находят способы (включая общее налогообложение и другие источники, такие как пенсионные фонды) для того, чтобы обеспечить страховое покрытие для тех, кто не работает.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ОПЛАТА УСЛУГ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Индивидуальная оплата подразумевает полную или частичную оплату медицинских услуг из кармана пациента. В большинстве стран Европы и ОЭСР эти расходы составляют лишь небольшую часть от общего объема средств здравоохранения. Тем не менее в большинстве стран ОЭСР индивидуальная оплата услуг здравоохранения присутствует в той или иной форме. Исследование, проведенное в 29 странах членах ОЭСР в 2010 г., показало, что во всех странах существует сооплата за лекарственные средства или фармацевтические услуги, в 20 странах допускается частичная оплата со стороны пациента за прием врача общей практики, а в половине стран — сооплата за стационарное лечение.

Один из аргументов в защиту сооплаты заключается в том, что взимание платы с пациента может сдерживать чрезмерное использование медицинского обслуживания, поощряя людей более эффективно использовать медицинские услуги и чаще избегать рискованного поведения. Однако этот аргумент не был полностью подтвержден исследованиями. Индивидуальная оплата может быть и фактором, который сдерживает обращение пациентов к врачу, даже когда это необходимо (особенно пациентов с низким уровнем доходов (the RAND Health Insurance Experiment in the 1970s).

ВЫВОДЫ

Выбор модели финансирования здравоохранения в процессе реформирования — это исключительно политическое решение. Но копирование определенной модели без учета национальных традиций, особенностей и финансовых возможностей государства несет существенные риски и не приведет к ожидаемым результатам.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!