Здравоохранение как отрасль, как часть общественного уклада — зона постоянной «сейсмической» активности в нашей стране. Инициативы, нововведения, проекты, сменяя друг друга, сыплются, как из рога изобилия. А каковы результаты этого реформаторского пыла? В последнее время в рамках международного сотрудничества инициированы десятки проектов с солидными бюджетами, исчисляющимися миллионами долларов США (), но нет объединяющей концепции, куда бы, как кирпичики, вкладывались достижения этих инициатив. Результаты зафиксированы, но без тщательного анализа и широкого обсуждения они рискуют быстро потерять практическую значимость. Зарубежные кураторы, а теперь уже и отечественные специалисты хорошо знают, как должно быть, к чему стремиться — по примеру развитых стран. При этом очень слабо аккумулируется предшествующий опыт, позитивный или негативный. Такое впечатление, что совершенно не ставится задача сохранить и оптимизировать свои, а только наследовать чужие наработки.
Государственное мышление — в этом не откажешь нашим северным соседям — беларусам. Реформирование только «малыми шагами», путем тщательной «обкатки» проектов в пилотных регионах с широким обсуждением результатов и очень осторожным распространением на всю страну — вот отличительные черты их политики в сфере здравоохранения (Здравоохранение в Республике Беларусь. Официальный статистический сборник. Минск, 2016). Такой подход начинает давать ощутимые плоды в виде лучших, по сравнению с соседями, показателей эффективности здравоохранения (подробнее — в этой и следующих публикациях).
Сайт нашего Министерства здравоохранения в новой редакции похож скорее на красочный рекламный проспект, чем на профессиональный источник информации А ведь помимо Государственной службы статистики (), есть еще Центр медицинской статистики МЗ Украины (), Национальный канцер-реестр (). Создаются различные ресурсно-информационные центры (к примеру, Украинский медицинский центр безопасности дорожного движения (), Украинский центр контроля за социально опасными заболеваниями () при участии Минздрава, но последний видимым образом не объединяет их под своей «крышей». Не имея общей информационной базы и перекрестных ссылок, эти ресурсы остаются известными лишь узкому кругу «посвященных».
Выступая в последнее время инициатором коренных, основополагающих реформ, Минздрав в части аналитических выкладок ограничиваются минимумом, который едва ли может удовлетворить специалистов отрасли. Между тем, на уровне слухов распространяется информация о расценках на оказание медицинской помощи, о сокращении штатов лечебных учреждений и т.д. Назрела необходимость обстоятельного анализа демографических данных, состояния здоровья населения, материально-технической базы, оплаты труда, качества оказания медицинской помощи и т.д. Фрагментарно небольшая часть этих данных, конечно, разбросана по разным ресурсам. Но раз нет итогового аналитического документа — нет целостного видения базовой национальной специфики. Неужели будем довольствоваться только возовской аналитикой «Система здравоохранения. Время перемен: Украина» (ВОЗ, 2015)?
Нам, конечно, предлагают некие базовые концепции с учетом нашего невысокого уровня национального дохода. При этом подход с нашей стороны должен предусматривать бережное отношение к имеющимся ресурсам и прошлым достижениям. Иначе в результате не получим ничего, кроме локального сокращения расходов с непредсказуемыми последствиями. Например, возможности для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи аккумулированы в соответствующей службе. Откуда подобные мощности возьмутся у более разветвленной сети лечебных учреждений? Что собой представляют приемные отделения наших больниц? Какое количество врачей там дежурит? Где возьмут средства на переоборудование, обучение и мотивацию? Ответа на эти вопросы нет, между тем, над врачами скорой помощи уже нависла угроза увольнения! Население записывает телефоны частных скорых, а те, в свою очередь, потирают руки. И это — реформа, это — обеспечение равенства и экономической доступности медицинской помощи, за которые так ратует ВОЗ?
Что делать в такой ситуации? Можно попробовать, с учетом открытых данных, определить наше положение здесь и сейчас, намечая пути для поиска ответа на вопрос: «Какова эффективность нашей системы здравоохранения?». Наиболее фундаментальный и всеобъемлющий анализ в указанной сфере реализуется на двух экспертных площадках — Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Организации экономического сотрудничества и развития (Organisation for Economic Co-operation and Development — OECD).
ВОЗ на рубеже столетий представила глобальный проект «Отчет о состоянии здравоохранения в мире–2000» (The World Health Report 2000), и с тех пор работает на уровне отдельных стран в рамках концепции «Оценка эффективности системы здравоохранения (Health System Performance Assessment — HSPA) («Еженедельник АПТЕКА», № 47 (1118) 4 декабря 2017 г.). OECD раз в 2 года выступает с обзором «Панорама здравоохранения» («Health at a Glance»), расширяя географию своего внимания.
Согласно данным ВОЗ эффективность здравоохранения имеет три основных измерения:
- улучшение здоровья популяции;
- адекватность (responsiveness) системы как соответствие законным ожиданиям населения;
- справедливость финансирования и защита от финансовых рисков.
Основной показатель, которым оперируют при оценке улучшения здоровья популяции, — это смертность — либо непосредственно, либо представленная как ожидаемая продолжительность жизни при достижении определенного возраста, либо в связи с данными о распространенности ограничений повседневной активности как продолжительность здоровой жизни (Healthy Life Years — HLY) или ожидаемая продолжительность жизни, скорректированная на инвалидность (Healthy life expectancy — HALE или DALE). Однако каков вклад непосредственно здравоохранения в снижение смертности и увеличение продолжительности жизни? Ведь четко прослеживается связь этого показателя с отказом от вредных привычек, увеличением доли овощей и фруктов в рационе, повышением образовательного уровня и т.д. (http://www.oecd-ilibrary.org).
«Спасает ли здравоохранение жизни?» (Does health care save lives?) — еще каких-то четыре десятка лет тому назад такая постановка вопроса была вполне правомочной. В одноименной публикации Эллен Нолт (Ellen Nolte) и Мартин МакКи (McKee) отмечают, что в конце 1970-х годов многие авторы убедительно доказали, что вклад здравоохранения в увеличение продолжительности жизни в развитых странах с середины ХІХ до середины ХХ в. был весьма невелик (McKee М., Nolte Е., 2004). По их мнению, здесь играли роль преимущественно другие факторы — такие как улучшение питания, условий жизни, работы и т.д.
Наиболее полно аргументировал это утверждение британец Томас МакКаун (Thomas McKeown). В частности, наиболее значительное снижение смертности от туберкулеза произошло до внедрения иммунизации и химиотерапии (McKeown Т., 1979) (рис. 1).
Хотя вышеизложенные наблюдения вполне справедливы, отмечают Э. Нолт и М. МакКи, верно и то, что применение химиотерапии в несколько раз снизило смертность среди молодого населения. Уровень смертности снижался и до внедрения противотуберкулезных средств, но с 1921 по 1939 г., когда применяли только сульфониламиды, темпы снижения составляли около 4% в год, а с появлением антибиотиков — 10% в год. К такому выводу пришел другой исследователь — Джон Макенбах на примере Нидерландов (). Проанализировав различные данные относительно антибиотикотерапии, улучшения хирургической тактики и анестезии, перинатальной медицинской помощи, он установил, что вклад здравоохранения в снижение смертности в период 1875/79—1970 гг. составил 5—18,5%. Впоследствии были выполнены и другие исследования, подтвердившие правоту Д. Макенбаха в том отношении, что «Медицинские лечебные меры играли малую роль в уменьшении смертности до середины ХХ столетия» (Colgrove J., 2002).
Во второй половине ХХ в. ситуация существенно изменилась. Дело тут не только в новых лекарственных средствах и технологиях, отмечают Э. Нолт и М. МакКи, но и в новых более эффективных способах организации оказания медицинской помощи, таких как мультидисциплинарные команды медиков для борьбы с последствиями инфаркта миокарда и инсульта, интегрированные скрининговые программы, внедрение доказательной медицины.
Для оценки вклада здравоохранения в увеличение продолжительности и повышение качества жизни разработаны разные подходы, в том числе концепция предотвратимой смертности (amenable death), о которой будет рассказано в следующей публикации. А сейчас обратимся к вопросам, ответы на которые даны OECD в обзоре «Панорама здравоохранения–2017» (Health at a Glance–2017), пытаясь спроецировать их на нашу страну.
Итак, примерно к 2011 г. Украина, Российская Федерация и Беларусь достигли своих позднесоветских показателей. Затем, с 2012 по 2015 г., ожидаемая продолжительность жизни в Украине возросла только на 0,4, а Беларуси — на 2 года При этом у мужчин нашей страны в 2015 г. она достигла уровня 1989 г. — 66 лет, а у женщин — превысила показатель 16-летней давности на 1 год. (, 2016; Всемирный банк) (рис. 2). Разница между лицами обоего пола в 2015 г. составила 10 лет. Вероятность дожить до 65-летнего возраста для мужчины в 2015 г. составляла 59%, женщины — 83%. Различие с Западной Европой особенно драматично для мужчин: там этот показатель приближается к 90%, тогда как у женщин — даже к 95%.
И все-таки не только с гибелью СССР связано отставание в увеличении продолжительности жизни наших граждан по сравнению с развитыми странами. Начало 1970-х годов — это тот Рубикон, перейдя который мы совершенно очевидно потеряли динамику прироста данного показателя, тогда как в других развитых странах он неуклонно повышался. В чем же причина? Одна из них — исчерпание резерва системы здравоохранения, недостаточное выделение средств на ее нужды.
Действительно, система Семашко преодолела угрозы развития всевозможных эпидемий, будучи способна быстро госпитализировать большие контингенты населения. Но когда на повестке дня встало преодоление бремени неинфекционных заболеваний, поддержание жизни пациентов с хроническими заболеваниями, внедрение новых медицинских технологий, лекарственных средств, — ее возможностей не хватило. Достаточно высокий уровень медицинского обслуживания предоставляли только партийным и советским руководителям, членам их семей и приближенным.
Отсутствие прироста продолжительности жизни в нашей стране с начала 1970-х годов западные аналитики используют для ответа на вопрос: «Что бывает при несостоявшейся модернизации системы здравоохранения?» (McKee М., 2007).
Там, где общество жило по другим принципам, показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении повысился в среднем на 10 лет с 1970 г. и в 2015 г. составлял 80,7 года (OECD-35*) (см. рис. 2) В странах OECD в среднем ожидаемая продолжительность жизни женщин при рождении в 2015 г. составила 83,1 года, мужчин — 77,9 года, разница — 5,2 года. Ее величина уменьшается с 1980-х годов, что обусловлено преимущественным увеличением продолжительности жизни мужчин. Причины этого усматривают в отказе мужчин от вредных привычек, таких как курение, и уменьшении распространенности сердечно-сосудистых заболеваний..
Интересный показатель — HALE (см. выше) (рис. 3). В странах OECD у женщин она примерно на 10 лет меньше ожидаемой продолжительности жизни, то есть последнее десятилетие своей жизни человек проводит, будучи серьезно ограниченным в повседневной жизнедеятельности. У мужчин этот зазор меньше 10 лет, обычно 7–8, в Беларуси — 8, России — 7, Украине — всего 6 лет (Всемирный банк). Кстати, Евростат пользуется показателем HLY. Из-за отличий в методологии его значения ниже — для женщин в Эстонии, например, на 8 лет, Франции — на все 10.
Больший национальный доход (выраженный в ВВП на душу населения) обычно соответствует большей ожидаемой продолжительности жизни при рождении, хотя эта зависимость менее выражена при высоких уровнях национального дохода (рис. 4). Например, для Японии, Испании, Беларуси и Украины характерна большая, а Люксембурга, США и России — меньшая продолжительность жизни, чем можно было бы ожидать, исходя из их дохода. На рис. 5 представлено, что безусловный рекордсмен по расходам на здравоохранение — США — имеет весьма скромный показатель, а Япония остается лидером по продолжительности жизни, тратя на охрану здоровья весьма умеренно, по меркам богатых стран.
Согласно результату анализа вклада различных факторов, повышение расходов на душу населения на нужды здравоохранения на 10% обусловливает увеличение продолжительности жизни на 3,5 мес. Такой же прирост распространенности здорового образа жизни (10%) связан с повышением интересующего показателя на 2,6 мес.
Важны также более широкие социальные детерминанты: 10% прирост доходов на душу населения дает дополнительные 2,2 мес продолжительности жизни, а 10% увеличение распространенности среднего образования — 3,2 мес. Такое же уменьшение распространенности курения и злоупотребления алкоголем повышает интересующий нас показатель на 1,6 и 1%. Однако показатели, касающиеся загрязненности воздуха и распространенности здорового питания, не приводят к приросту продолжительности жизни.
Таким образом, здоровье и продолжительность жизни тесто связаны с уровнем инвестиций в благосостояние населения, в том числе здравоохранение, социальную защиту, образование. Отдельные исключения только подтверждают это правило.
Так, у OECD есть любопытный индикатор — ожидаемая продолжительность жизни в зависимости от уровня образования. В отдельных странах разница между группами с наибольшим и наименьшим уровнями достигает 15 лет. Повсеместно она выше среди мужчин, но особенно выражена в странах бывшего соцлагеря (рис. 6).Что это, как не косвенное свидетельство неравенства и отсутствия равного доступа граждан к социальным благам?
То есть отдельные слои населения могут пользоваться медицинской помощью высокого уровня и достигать высоких показателей здоровья и продолжительности жизни, но это слабо сказывается на положении страны в целом. Это касается, вероятно, многих стран Восточной Европы, а также Российской Федерации, где расходы на здравоохранение выросли непропорционально продолжительности жизни (см. рис. 4). Наиболее яркий пример — США, где более высокий, по сравнению с Западной Европой, уровень смертности, отчасти объясняется значительной социальной неоднородностью. Так, смертность американских мужчин и женщин с наиболее низким уровнем образования сравнима с таковой в странах Восточной Европы. Среди мужчин с высоким уровнем образования имеются отличия между лицами европеоидной и негроидной расы: у первых смертность аналогична таковой в Норвегии или Швейцарии, у вторых — в Эстонии. Группа женщин европеоидной расы с высоким уровнем образования характеризуется уровнем смертности, сравнимым с таковым у женщин в Восточной Европе, тогда как негроидной — превышает его (Avendano M. et al., 2010).
Известны также другие примеры связи продолжительности жизни с этнической и расовой принадлежностью (аборигены в Австралии, маори в Новой Зеландии и т.д.) (Feldman J., 2014; Krieger N. et al., 2014). Поэтому отставание Германии и Великобритании в увеличении продолжительности жизни, вероятно, отчасти объясняется значительным количеством мигрантов и их вкладом в общую картину. Так, в Германии и Великобритании доля выходцев из других стран в общей популяции довольно большая (на уровне 11–12%), что выше средней по ЕС — 9% (http://ec.europa.eu).
В нашей стране обе причины неэффективности здравоохранения — низкое финансирование и значительное неравенство в распределении социальных благ достигают максимальной выраженности. К тому же страну покидает много молодых и социально адаптированных людей. Вероятно, когда показатели смертности соотнесут с реальной численностью населения, нам придется сравнивать себя уже не с Восточной Европой, а с Африкой.
Продолжение следует…
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим