Лабиринты и ходы медицинского страхования. Заключительная часть

Продолжая тему медицинского страхования в Украине (№ 1 (422) от 12 января 2004 года), хотим еще раз напомнить, что страховые компании предоставляют медицинскую помощь посредством ассистанского центра — круглосуточной врачебной диспетчерской службы.

Звонок в ассистанский центр — первый шаг в оказании медицинских услуг застрахованному. Врач-координатор решает, какая медицинская помощь необходима на данный момент — неотложная скорая или плановая консультативная, согласованная по времени с клиентом. В каждом случае застрахованный будет передан в профессиональные руки врача скорой помощи или поликлиники. После осмотра и проведения необходимых обследований врач ставит диагноз и назначает дальнейшее лечение.

Следующий шаг — согласование необходимого лечения с программой страхования. Если поставленный диагноз не «вписывается» в рамки страхового случая или является оговоренным ранее исключением, дальнейшее лечение клиент оплачивает самостоятельно. Этот момент медицинского страхования иногда вызывает недоумение и непонимание со стороны застрахованного. Еще раз хочется подчеркнуть, что страхование — не медицинское обслуживание. В Договоре страхования четко определены условия оказания медицинской помощи. И если лечение дерматологического заболевания является исключением, то никакие призывы к милосердию не изменят позиции страховой компании. В оплате лечения данного заболевания будет отказано. Как говорится, «Платон мне друг, но истина дороже». Медикаментозная терапия также имеет свои ограничения. Врач назначает медикаменты, но страховая компания оплатит только те лекарства, которые необходимы в острый период болезни. Таким образом, последующий шаг работы ассистанского центра — определение характера заболевания и лечения с целью предоставления или отказа в покрытии затрат в соответствии с заключенным Договором.

Cтраховой случай — понятие глобальное и распространяется чуть ли не на все существующие заболевания, но с пометкой «острый период». Например, такое заболевание, как артериальная гипертензия, требует постоянной поддерживающей терапии гипотензивными препаратами. Данное лечение клиент оплачивает самостоятельно. Но в случае внезапного повышения артериального давления, требующего ургентной медикаментозной коррекции, страховая компания оплатит лечение до стабильного докризового состояния. Ассистанский центр организует консультацию кардиолога или вызов кареты скорой помощи, а также госпитализацию, если ситуация того требует.

Постоянно поддерживается связь ассистанский центр — врач лечебного учреждения. Если необходимы дополнительные обследования, лечащий врач связывается с ассистанским центром, и тот подтверждает оплату. Клиенту назначается обследование, а больница, где он находится, не располагает данным видом диагностики. Ассистанский центр обязан организовать обследование в другой клинике.

Медицинское страхование — это не столичный эксклюзивный продукт. Помощь застрахованному будет предоставлена в любом населенном пункте Украины. Цель поездки также не влияет на оплату медицинского сервиса. Бизнес-поездка или отдых с семьей на живописном берегу Черного моря не омрачатся из-за нерешенных проблем со здоровьем.

Добровольное медицинское страхование в последнее время крепнет и набирает силу. Со времени принятия Закона Украины «О страховании» прошло семь лет. Динамика медицинского страхования за эти годы явно положительная. Изначально все принялись страховать автомобили и квартиры. Агент, предлагающий медицинское страхование, выглядел этакой «белой вороной». Штамп бесплатной медицины был впечатан в сознание каждого на протяжении долгих лет. Зачем платить деньги, если можно получить даром? Все течет, все меняется. Застраховав все свое движимое и недвижимое имущество, обыватели вспомнили о здоровье. Оно, оказывается, также может давать сбои, а бесплатная медицина не всегда гарант успеха. Добровольное медицинское страхование стало актуальным, насущным. Застраховав себя и свои семьи, директора компаний «понесли добро в массы». Служащие и работники компаний ощутили непосредственно на себе, как работает медицинское страхование. Дальше — больше. На сегодняшний день добровольное медицинское страхование знакомо многим не понаслышке. Динамика от накопления материальных благ к сохранению своего здоровья — очень значимая тенденция. Следующим шагом, вероятно, станет духовное исцеление нации. Ведь недаром медицину сравнивают с философией, называя всех врачей философами, мыслителями.

Чем же привлекает добровольное медицинское страхование и стар и млад? Положительных моментов много. Начнем по порядку.

Первый момент можно назвать «правом выбора». Никто не навязывает ту или иную программу страхования. У клиента всегда есть шанс «бросить жребий» и остановиться на той программе, которая для него наиболее приемлема. Базовые программы во многих страховых компаниях включают поликлинические услуги, стационарное лечение, скорую неотложную помощь и услуги стоматолога. Если клиент успел полечить зубы и более не намерен в этом году посещать дантиста, то данная помощь может быть исключена из общей программы, что снижает ее стоимость.

Второй момент назовем «договор сильнее денег». Важно учесть, что страховая компания оплатит все то, что оговорено программой страхования. И если клиента интересует определенный вид услуг, все нужно оговорить заранее и «занести в протокол», то есть в Договор. Конечно, дополнительный сервис будет стоить дополнительных денег. Тем не менее, лучше предвидеть все загодя. И если застрахованный заключил Договор, в котором не предусмотрено лечение в стационаре, то в случае осложнений гриппа и необходимости стационарного лечения все расходы по пребыванию в больнице клиент оплатит самостоятельно. Страховая компания ответит отказом на просьбы застрахованного взять на себя расходы, не учтенные в Договоре.

Третий момент — «момент истины» для страховой компании. В страховых компаниях существует отдел медицинского страхования, в котором профессиональные и опытные врачи проверяют правильность лечения. Контроль качества — существенная черта добровольного медицинского страхования. Медицинская услуга может быть не оплачена страховой компанией, если, по мнению врачей-экспертов, она не соответствует стандартам качества или не предусмотрена программой медицинского страхования. «Раздутые» схемы обследования и лечения также будут пересмотрены экспертами страховой компании и возможно «урезаны» до того количества, которое предполагает «острый период» заболевания.

Четвертый момент — «момент истины» для лечебного учреждения. Добровольное медицинское страхование — дополнительный источник финансирования для медицинского персонала больницы или поликлиники. Что является самым важным стимулом в работе врача с клиентами страховой компании? Материальная заинтересованность улучшает качество медицинского обслуживания, предполагает более высокий уровень медицинских услуг. Во всем мире профессия врача — одна из высокооплачиваемых. К сожалению, в нашей стране все с точностью до наоборот. Максимальная отдача в любой профессии возможна только при хорошей материальной стабильности. Особенно положительный результат ожидаем в медицине. Профессионалы, своим мастерством спасающие жизни других, должны жить достойно.

Медицинское страхование изначально правильно расставило все акценты в своей деятельности. Вначале — внимание клиенту, затем — врачу. Труд врача должен быть оплачен в каждом случае обращения застрахованного. Эта дилемма беспрепятственно решается в частных клиниках, частично — в хозрасчетных и совсем плохо — в государственных медицинских учреждениях. Но медицинское страхование в первую очередь ориентировано на квалифицированного врача, а не на красивые стены. Страховые компании заключают договора с врачами, поощряя их труд и заинтересованность в дальнейшем сотрудничестве. Страховая компания предлагает «теневой» гривне альтернативу, которая немного загладит материальную брешь в системе медицинского обслуживания и оплаты труда медицинских работников. Заинтересованность врача — прямая дорога к повышению качества медицинского сервиса.

Пятый момент — «момент права». Страховая компания играет роль защитника интересов своих клиентов. Эксперты, юристы страховой компании в системе отношений врач — пациент стоят на страже прав застрахованных, особенно в спорных случаях. Медицинское страхование коренным образом изменило ситуацию в довольно закрытом мире медицины. Раньше все неудачи, связанные с лечением пациентов, не выносились за пределы больницы. Сегодня истории болезни застрахованных ведутся не только лечащим врачом, но и врачами-экспертами страховой компании. Согласуются схемы лечения застрахованных, обсуждается необходимость тех или иных методов диагностики. Основной акцент — на достижении положительного результата лечения во всех случаях обращения застрахованного.

Клиенты могут обращаться в страховую компанию с просьбой наблюдаться у другого врача или пройти обследование в другой клинике. Не всегда причиной таких изменений является недостаточная квалификация медицинского персонала. Врач в первую очередь лечит словом. И если пациент покидает медицинский кабинет без веры в свое выздоровление, визит прошел зря. Страховые компании отсекают все дальнейшие контакты с врачами, не постигшими основ деонтологии.

Медицинское страхование предоставляет возможность каждому застрахованному почувствовать себя спокойно и стабильно. Раньше проблемы некачественного лечения из-за нерадивости медицинского персонала «зависали», образовывая глухую стену непонимания и недоброжелательности. Страховые компании изменили ситуацию. Пациенту не нужно искать виновных. Эту роль выполняют эксперты и юристы страховой компании. Все жалобы клиентов рассматриваются на профессиональном уровне страховая компания — лечебное учреждение. Клиенту сообщается о результате в самое ближайшее время. В данном случае не пациент машет руками перед непроницаемым лицом доктора, который одной фразой из медицинской терминологии осаждает весь пыл и стремление добиться истины. Диалог происходит между профессионалами для достижения максимально положительного результата.

К сожалению, еще актуален вопрос об отсутствии медицинских стандартов лечения и диагностики. При обострении хронического бронхита можно составить схему лечения из шести-семи препаратов, а можно — из двух и достичь желаемого эффекта. Не разработаны четкие и «не раздутые» протоколы лечения и стандарты качества, разве что только на уровне страховой компании.

Добровольное медицинское страхование выполняет много функций — является дополнительным источником финансирования для медицинских учреждений, повышает заинтересованность медицинского персонала, способствует улучшению медицинского обслуживания. Медицинское страхование гарантирует доступность медицинского сервиса для каждого застрахованного. Существенно влияет на стоимость медицинских услуг. Уже сейчас в клиниках снижены цены на лечение для застрахованных лиц, предоставляются скидки на различные услуги, осуществляются различные программы медицинского страхования. Аптеки изначально предлагают свои услуги со скидками, вводят новый сервис, такой, как бесплатная доставка лекарств на дом или в офис, информационные услуги.

Добровольное медицинское страхование повысило авторитет врача и укрепило позиции пациента, активно участвующего в процессе своего лечения. Созданы исключительно деловые отношения врач — пациент, результат работы которых оценивается страховой компанией. Выигрывают все — пациент, врач, страховая компания.

Добровольное медицинское страхование — хорошее подспорье в системе оказания медицинской помощи, но, к сожалению, доступно не всем. Что делать тем, кто не может приобрести медицинскую страховку? Настоящее положение системы здравоохранения складывается не совсем благоприятно для оказания полноценной доступной и качественной медицинской помощи. Медицинская общественность ищет выходы из лабиринта недопонимания и недофинансирования.

Сегодня вопрос о предоставлении качественных медицинских услуг стоит очень остро на повестке дня. Поиск новых источников финансирования послужил толчком к инициации создания проекта Закона «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании». Цель, преследуемая данным Законом, — доступность бесплатных медицинских услуг для всего населения Украины. С принятием Закона создаются новые дополнительные финансовые ресурсы для дальнейшего улучшения качества здравоохранения в стране.

Тем не менее, этот Закон — дополнительный груз, возлагаемый на плечи налогоплательщиков. Что предполагает создание еще одного фонда, помимо уже существующих — пенсионного, социального страхования и фонда содействия занятости населения? Новая структура — дополнительные затраты из кармана украинского гражданина. Термин «обязательность» почти всегда синоним принудительности с дальнейшим уравнением и снижением качества медицинских услуг. Данная динамика развития не соответствует цели, поставленной Законом.

Такие явные противоречия не позволили принять Закон «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании». На сегодняшний день Закон потерпел фиаско и на неопределенный период времени теряет свою актуальность. Медицинское страхование осталось в своей нынешней (добровольной) форме с ее неизменными атрибутами — конкуренцией на рынке страховых услуг, использованием частных и государственных медицинских баз и их дополнительным финансированием страховыми компаниями. Качество медицинского сервиса поддерживается двумя основными финансовыми источниками — выплаты из государственного бюджета и отчисления страховых компаний за предоставленные услуги. n

Оксана Терсина

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи