Безопасность лекарств: мнения производителей и врачей

Организация фармаконадзора на предприятиях, безопасность лекарственных средств (ЛС) в связи с нерациональным их применением и использованием у разных категорий пациентов  — такие проблемы обсуждали на состоявшейся 3–4 декабря 2009 г. в Киеве Второй научно-практической конференции с международным участием «Безопасность лекарств: от разработки до медицинского применения» (см. «Еженедельник АПТЕКА» № 50 (721) от 21.12.2009 г. и 3 (724) от 25.01.2010 г.).

Безопасность лекарствНеоправданное прекращение обращения серии/промышленной партии ЛС после того как врач решил, что побочная реакция (ПР) связана с ненадлежащим качеством препарата и сообщил об этом в Государственную инспекцию по контролю качества лекарственных средств (далее — Гослекинспекция), ? актуальная для нашей страны проблема. Об этом говорили многие докладчики, а в резолюцию конференции был включен пункт о необходимости оптимизации взаимодействия служб контроля качества ЛС и фармаконадзора.

Две разные «точки входа» ? для сообщений о ПР и о ненадлежащем качестве ПР — обычная ситуация для многих стран. Украина в этом отношении не является исключением: сообщения о ПР/недостаточной эффективности ЛС врачи адресуют службе фармаконадзора, а о подозрениях относительно ненадлежащего качества ЛС сообщают Гослекинспекции. К сожалению, специалисты здравоохранения не всегда так поступают. Экспертам в области фармаконадзора, которые по получении сообщения о ПР изучают случай, собирают недостающие данные, анализируют карты сообщений, устанавливают наличие причинно-следственной связи между приемом препарата и ПР, представляется нелепым, что в нашей стране возможно прекращение обращения целой серии или промышленной партии ЛС только потому, что врач, из боязн­и ответственности или по недоразумению, без всяких оснований сообщил в Гослекинспекцию о предвиденной ПР. С большим сожалением Елена Матвеева, начальник Управления пострегистрационного надзора Государственного фармакологического центра МЗ Украины, говорила о случаях, когда, например, приостанавливали обращение противокашлевого препарата (врач не указал даже номер серии) после появления у пациента ожидаемой ПР в виде сыпи. Следствием неоправданных опасений, ошибочных суждений врача и предоставления информации о ПР ЛС не в службу фармаконадзора может быть неоправданное прекращение обращения серии/промышленной партии ЛС на период от 14 до 45 дней. Врачи должны знать, а производители напоминать им, что в Гослекинспекцию или ее территориальные подразделения следует обращаться при наличии признаков, позволяющих подозревать ненадлежащее качество ЛС, — например изменение его цвета, мутность, неприятный запах, вкус, примеси, плохая растворимость. Во всех остальных случаях о возникновении ПР врачи сообщают в службу фармаконадзора. «Если врач наблюдает ПР, он всегда может обратиться за советом, разъяснением относительно дальнейших действий или по поводу сомнений в оценке сложившейся ситуации либо в Управление пострегистрационного надзора, либо в его региональные отделения», ? подчеркнула Е. Матвеева.

О последствиях необоснованного прекращения обращения ЛС для производителя рассказал Сергей Сур, директор по исследованиям и разработкам корпорации «Артериум». По его подсчетам, соответствующее предписание Гослекинспекции обходится предприятию в 50–150 тыс. грн. (и это без учета морального ущерба!), которые складываю­тся из:

  • приостановки обращения серии на 2–5 мес (хотя, как отметил сам докладчик, этот срок не должен превышать 45 дней согласно приказу МЗ Украины от 12.12.2001 г. № 497);
  • повторного контроля производителем архивных образцов серии ЛС по всем показателям в течение 1–2 нед;
  • контроля архивных образцов серии ЛС по всем показателям в официальных лабораториях, занимающее около 1 мес и требующее расходов примерно в 12–13 тыс. грн.

Вообще, отметил докладчик, острота пробле­м качества ЛС на украинском рынке с начала текущего десятилетия существенно уменьшилась, благодаря, в частности, таким изменениям:

  • создана система нормативных документов в соответствии с общими принципами директив ЕС;
  • система регистрации стала действенным фильтром для некачественных ЛС;
  • создана система быстрого изъятия субстандартных и фальсифицированных ЛС;
  • повысилось качество препаратов, как отечествен­ного, так и зарубежного производства;
  • стало меньше фальсифицированных ЛС (как отметил докладчик, их доля меньше 0,1% объема продаж в натуральном выражении).

В подтверждение своих слов С. Сур привел 2 группы данных, относящихся к проверкам, производимым Гослекинспекцией: по стране в целом и отдельно по корпорации «Артериум». Так, из серий ЛС, проверенных на соответствие требованиям качества, в I полугодии 2009 г. признаны несоответствующими 0,3%, из них проблемы количественного и качественного содержания были выявлено только у 6%. Что касается корпорации «Артериум» (состоящей из ОАО «Киевмедпрепарат» и АО «Галичфарм»), то в период 2004–2009 гг. между препаратами, указанными в предписаниях о приостановлении обращения, и ПР при их применении наличие причинно-следственной связи, по оценкам компании, не было подтверждено ни разу.

В странах-членах ЕС ежегодно вследствие ПР ЛС умирает 197 тыс. человек. Финансовые последствия ПР ЛС оценивают в 79 млрд евро. (ec.europa.eu)

Для производителей генериков, задача которых — разработать и выпустить препарат, аналогичный оригинальному, очень важно выделить свою зону ответственности, в которую входят все количественные и качественные характеристики препарата — от активных и вспомогательных веществ до маркировки и упаковки.

Компания-оригинатор, создавшая и разработавшая препарат «от и до», должна ставить вопрос иначе, не «насколько безопасно данное ЛС », а «в безопасности ли пациент, принимаю­щий это ЛС » (см. предыдущую публикацию о конференции — «Еженедельник АПТЕКА» № 3 (724) от 25.01.2010 г.). В связи с этим и учитывая определение, согласно которому ПР ? это ответ на ЛС, то есть результат взаимодействия (Технический отчет ВОЗ (WHO Technical Report) № 498), надо рассматривать приведенную ниже классификацию этиологических факторов ПР (Стефанов О.В., Вікторов О.П. та співавт., 2002):

1) не связанные с действием ЛС:

  • особенности пациента (возраст, пол, генетические характеристики, склонность к аллергическим заболеваниям, особенности течения заболевания, вредные привычки);
  • внешние по отношению к пациенту факторы (врач, проводящий фармакотерапию (ятрогения), экологическая ситуация, условия труда и т.п.);
  • 2) связанные с действием ЛС:
  • клинико-фармакологическая характеристика ЛС;
  • адекватность выбора препарата;
  • метод применения препарата;
  • взаимодействие ЛС при полипрагмазии.

По ориентировочным оценкам, отметил С. Сур, только около 1% ПР связаны с ненадлежащим качеством продукта (субстандартные и фальсифицированные ЛС). С сожалением докладчик отметил также снижение уровня профессионализма отечественных врачей, что влияет на их возможность распознать и проанализировать причинно-следственные связи при возникновении ПР.

Комментируя это выступление, Е. Матвеева призвала производителей более взвешенно подходить к оценке причинно-следственной связи между ЛС и ПР, возникшими на фоне его приема. Специальные методики дают возможность оценить степень достоверности причинно-следственной связи, что в большинстве случаев позволяет оценить связь между ПР и ЛС, отметила начальник Управления пострегистрационного надзора.

О том, как лучше принимать инспекцию регуляторного органа по вопросам фармаконадзора, рассказал д-р Готтхард Медерт (Gotthard Medert), начальник департамента безопасности ЛС/фармаконадзора «Berlin-Chemie AG». Рассказывая о своих обязанностях, докладчик подчеркнул, что уполномоченное лицо по фармаконадзору компании (или заместитель на время его отсутствия) должны быть доступны (непосредственно или по телефону) для специалистов здравоохранения и потребителей постоянно и круглосуточно (24 ч в сутки и 7 дней в неделю).

О дате и плане проведения инспекции регуляторный орган оповещает компанию заранее, за 6–10 нед. В свою очередь компания не позднее чем за 14 дней отправляет инспекторам необходимые документы.

С того момента, как стало известно о предстоящей инспекции, подготовка к ней службы фармаконадзора компании, а также необходимое участие со стороны других подразделений должны получить высшую степень приоритетности, подчеркнул Г. Медерт.

Для инспекторов нужно выделить отдельную комнату со всем необходимым для их работы. Рядом должно быть еще одно помещение со всеми необходимыми документами и техникой (копировальной, факсом/телефоном, доступом в интернет). Не следует предоставлять инспекторам оригиналы документов, отметил докладчик. Это должны быть только копии, соответствующим образом промаркированные. Для ведения протокола инспекции потребуется подготовленный сотрудник. Весь прочий персонал также должен быть готов к тому, что у инспекторов могут возникнуть вопросы. Завершаю­щая встреча проводится по окончании инспекции, с обсуждением ее результатов.

Отчет об инспекции должен быть готов через 30–60 дней после ее окончания, с детальным описанием всех находок. Не позднее чем через 60 дней должен появиться план действий инспектируемой стороны по устранению недостатков. Выполнение последнего может проверяться регуляторным органом путем повторных инспекций или другим способом. Невыполнение плана относительно серьезных нарушений влечет значительные последствия для компании (штрафы, отказ от рассмотрения актуальных или будущих зая­вок на получение разрешения на маркетинг). Содержание отчета может доводиться до сведения регуляторных органов других стран, коммерческих партнеров и даже публиковаться, отметил Г. Медерт.

Открытость и достоверность данных, связанных с работой компании, — это залог объективного освещения ее деятельности в прессе, отметила Марина Бучма, менеджер по внешним связям компании «ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс Украи­на». У компании существует алгоритм действий в случае появления в прессе неподтвержденной информации о непредвиденных ПР. «Глаксо­СмитКляйн» реагирует реактивно и аргументированно, опираясь на прочную доказательную базу, опровергая необоснованные доводы. Кроме сотрудников, отвечающих за медицинскую и юридическую сторону такой информационной работы, могут привлекаться ключевые эксперты по данной проблеме из числа специалистов здравоохранения. В любом случае компания предоставляет только проверенные сведения — это важно для сохранения ее репутации как источника «качественных лекарств и достоверной информации о них», — подчеркнула М. Бучма.

И все-таки в странах постсоветского пространства в сфере обращения ЛС много своей специфики, вызванной отставанием от передовых в этом отношении государств. «В Российской Федерации система фармаконадзора направлена не столько на оценку профиля безопасности, сколько на сравнение препаратов с одним и тем же действующим веществом», ? отметила руководитель научно-аналитического отдела ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» (РФ), профессор Елена Ушкалова. Докладчик сообщила, что оценка накопленных службой фармаконадзора данных позволила сделать выводы, не очень благоприятные для российских производителей, однако публиковать эти результаты не представляется возможным из-за сомнений в их объективности. Последнее связано с необходимостью прежде соотнести данные анализа с объемами потребления ЛС, что предполагают сделать в будущем.

Не слишком драматизируя ситуацию, Е. Ушкалова рассказала и о вопиющем, в сущности, случае, когда в марте 2009 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в ходе контрольно-надзорных мероприятий установлен факт перепутывания (перемешивания) ЗАО «ФармФирма «Сотекс» в процессе производства ампул препарата Милдронат с ампулами препарата Листенон (информацион­ное письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения социального развития от 23.03.2009 г. № 01И-157/09). «Перепутывание» лекарств всегда опасно, но тут ? особый случай. Фармацевтам и медикам не нужно объяснять последствия введения мышечных релаксантов при отсутствии обеспечения внешнего дыхания: удушье на фоне ненарушенного сознания. Для 2 пациентов в этой жизни уже все закончилось, и результаты судебного разбирательства, первый этап которого компания выиграла, ничего не изменит. Еще 23 пациента, относительно которых сообщения о ПР на фоне применения препарата получила служба фармаконадзора, вправе требовать справедливости у следственного комитета при прокуратуре РФ, взявшего под особый контроль расследование этих случаев (www.ami-tass.ru).

Возвращаясь к наработкам и планам на будущее российской службы фармаконадзора, Е. Ушкалова снова отметила ее ахиллесову пяту — отсутствие достоверных данных о потреблении ЛС. Первый шаг к исправлению ситуа­ции — создание соответствующей базы данных, охватывающей аптеки и дистрибьюторов, по Московской области. Но пока база эта не работает как часть системы информации о ЛС. В отношении использования других источников данных есть серьезные подвижки, так, новая автоматизированная информационная система Росздравнадзора уже объединила ряд баз данных, а именно:

  • сообщений о ПР (спонтанных и о ПР при клинических испытаниях);
  • периодически обновляемых отчетов о безопасности (PSUR);
  • планы управления рисками;
  • реестр всех зарегистрированных ЛС;
  • другую информацию о ЛС, собираемую на протяжении его жизненного цикла.

Цель этой системы ? собрать и объединить максимальное количество информации о ЛС. Важно также, что Росздравнадзор стремится максимально использовать электронные средства в работе. Так, теперь любое учреждение здравоохранения, зарегистрировавшись на сайте, может он-лайн передавать сообщения о ПР, отсутствии терапевтического действия ЛС, злоупотреблениях ими и медицинских ошибках. Аналогичным образом пополняется база данных о ПР при проведении КИ. Специальная рабочая группа занимается сейчас разработкой рекомендаций по мониторингу применения ЛС у беременных. За основу взяты соответствующие документы западных стран, а уже в следующем году, отметила Е. Ушкалова, планируют приступить к сбору данных. Одной из приоритетных задач продолжает оставаться гармонизация с международным сообществом, но выполнение ее ныне тормозится, виной чему ? 2 причины: языковой фактор и общее отставание от развитых стран.

Внедрение принципов рациональной терапии на основе независимых источников доказательной информации ? одна из основных задач, которую ставят перед собой сотрудники кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии. Об этом рассказала ее заведующая, профессор Лилия Зиганшина. В своем докладе она обратила внимание, в частности, на негативные результаты влияния фармацевтического маркетинга на врачебную практику и назначение ЛС. Как подчеркнула докладчик, расходы на лекарственное обеспечение возрастают с каждым годом, при этом качество лекарственной помощи (заболеваемость и смертность) практически не изменяется. В качестве иллюстрации известной печальной демографической ситуации Л. Зиганшина привела выдержку из публикации Всемирного банка, где об уровне ожидаемой продолжительности жизни российских мужчин (59 лет) сообщается, что по сравнению с 1955 г. она снизилась на 4 года и сегодня находится на уровне таких стран, как Эритрея и Папуа Новая Гвинея (The World Bank, 2008). Между прочим, Украина имеет практически такие же показатели (www.who.int/countries/ukr/en). Даже после улучшения ситуации в 2006 г., отмечае­тся в этой публикации, частота смерти мужчин вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин превышает таковую в странах — членах ЕС в 4 и 7 раз соответственно. Аналогичные показатели женщин различаю­тся в 4 раза. При теперешнем уровне смертности (источник тот же) из каждых 10 сегодняшних 15 летних российских мальчиков до 60 лет доживут 5–6. Тогда как из 10 бразильских или турецких ? 8, а из 10 английских ? 9.

«Вопреки достигнутым показателям рождаемости и появлению первых положительных тенденций перехода от отрицательного естественного прироста к положительному, смертность населения не снижается, ? отметила Л. Зиганшина. — Это происходит, несмотря на катастрофически увеличившееся число лекарств на рынке страны с начала 90 х годов ХХ века и внимание правительства к проблемам лекарственного обеспечения». «Таким образом, с каждым годом повышается доля затрат на единицу эффективности», — резюмировала докладчик.

Фармотрасль ? один из самых сильных игроков на мировой экономической арене. Во многих странах, в том числе в Российской Федерации, все более агрессивная маркетинговая политика и отсутствие «иммунитета» к ней ведет к тому, что и в системе государственных закупок, и в индивидуальных «лекарственных корзинках» менее эффективные и более дорогие препараты вытесняют более эффективные и доступные.

Какие меры являются первоочередными для коррекции этой ситуации? Мнение Л. Зиганшиной:

  • мониторирование использования ЛС и их ПР на регулярной основе;
  • разработка клинических протоколов на базе формуляров;
  • правильное использование административного и управленческого ресурсов.

Во время конференции активно обсуждали также безопасность ЛС у отдельных групп пациен­тов. Так, Николай Хайтович, доцент кафедры педиатрии № 4 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца отметил, что в детском возрасте чаще, чем у взрослых, отмечают ПР аллергической природы и ПР, связанные с превышением дозировки. Неблагоприятное влияние ЛС в детском возрасте может быть связано с их биологическим действием на развитие органов и систем, например длительное применение кортикостероидов сопровождае­тся не только «кушингоидом», язвой желудка или гипокалиемией, но и остеопорозом, а также замедлением роста. Токсичность ЛС может быть вызвана передозировкой, быстрым интенсивным действием средних и даже минимальных доз вследствие недостаточности транспортной, выделительной и метаболических функций детского организма.

Особое внимание Н. Хайтович обратил на такое распространенное в педиатрической практике явление, как полипрагмазия. Во многих стационарах даже при тривиальной патологии одновременно применяют 5–8 ЛС, а в палатах интенсивной терапии — 15–25, отметил докладчик. Так, излишне используются симптоматические средства (сосудо­суживающие капли, отхаркивающие, муколитики, антипиретики), гепатопротекторы, ноотропы, витамины, не говоря уже об иммуномодуляторах, общеукрепляющих и стимулирующих средствах.

По прибыльности (возврату инвестиций) мировая фармацевтическая отрасль занимает 3 е место (после сетевого и другого коммуникационного оборудования и нефтедобычи) (Fortune 500 за 2007 г., см. money.cnn.com). Ее оборот в 2008 г. (773,1 млрд дол.) (www.imshealth.com) сопоставим с суммарным ВВП (730 млрд дол.) примерно половины стран мира (90 беднейших из 180) (imf.org), а объем продаж ведущего препарата Lipitor (12,4 млрд дол.) (www.pfizer.com) ? с ВВП 20 беднейших стран (12,7 млрд дол.) (imf.org)

При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) применяют избыточное количество как антибиотиков, так и других ЛС — об этом свидетельствуют данные табл. 1, в которой представлена частота лекарственных назначений в палатах, где практиковали щадящий режим назначений по сравнению с палатами, где использовали рутинные подходы; избыточность назначений в последних очевидна (Таточенко В.К., 2007).

Таблица 1

Частота назначений при неосложненной ОРВИ в стационаре (по Таточенко В.К., 2007)

Группа препаратов Обычая практика (%) Щадящий режим
Антибиотики в/м 92 0
Антибиотики внутрь 6 5
Антибиотики вторым курсом 27 0
Жаропонижающие 89 34
Жаропонижающие при температуре тела <38 °С 27 0
Антигистаминные 98 10
Иммуноглобулины 37 5
Стероиды 13 2
Витамины в/м 39 0
В/в инфузии 31 0

Не меньшее значение, считает Н. Хайтович, имеет и злоупотребление инъекциями. Особо он подчеркнул опасность чрезмерного увлечения внутривенным введением жидкостей детям, в первую очередь с бронхолегочной патологией, что нередко приводит к развитию шокового легкого и гибели больного. Докладчик выделил следующие основные направления повышения безопасности применения ЛС у детей, выделенные докладчиком:

  • использование трудно открываемых детьми контейнеров;
  • преодоление полипрагмазии;
  • наличие на рынке только качественных ЛС;
  • максимальное ограничение применения ЛС вне утвержденных для них показаний;
  • коренное улучшение преподавания студентам медицинских вузов и врачам основ рационального использования ЛС;
  • просветительская работа и предоставление объективной независимой информации о ЛС населению;
  • выявление, оценка и профилактика ПР;
  • развитие молекулярно-генетических исследований;
  • использование других профилактических стратегий.

Еще одна особая группа пациентов ? люди пожилого и старческого возраста. Как отметила профессор Лариса Ена, руководитель отдела эпидемиологических исследований Института геронтологии АМН Украины, высокая частота побочных реакций у этой категории больных определяется, в основном:

  • взаимодействием ЛС;
  • суммацией однотипных нежелательных явлений при приеме ЛС различных фармакологических групп;
  • изменением фармакодинамики и фармакокинетики ЛС при старении и при определенных видах патологии.

Основные пути рационализации терапии в гериатрии, по мнению докладчика, следующие:

1. Повышение качества диагностики;

2. Идентификация общего риска;

3. Определение приоритетов лечения;

4. Применение, где это возможно, нефармакологичеких методов лечения;

5. Минимизация количества ЛС и одновременное расширение терапевтического спектра за счет поливалентности действия;

6. Анализ и стратификация факторов риска развития ПР, исходя из

  • уровня коморбидности;
  • характера сопутствующей патологии;
  • состояния органов и систем, ответственных за фармакокинетику ЛС [печень, почки и др.];

7. Частичный или полный отказ от нежелательных в гериатрии ЛС;

8. Образовательные программы для медперсонала и родственников.

Л. Ена призвала шире использовать у пациентов пожилого возраста немедикаментозные методы лечения (диету, лечебную физкультуру, физиотерапевтические упражнения). К примеру, результаты рандомизированного контролируемого исследования (Trials of Nonpharmacologic Intervention in the Elderly) свидетельствуют, что у пациентов этой категории можно без повышения риска сердечно-сосудистых осложнений отказаться от антигипертензивных средств при условии отсутствия сердечно-сосудистых заболеваний и при уровне артериального давления после отказа от медикаментов  150/90 мм рт. ст. на фоне немедикаментозных методов лечения (Kostis J.B. et al., 1998).

ПР цитостатических средств, повреждающих не только раковые, но и нормальные клетки, имеют ряд общих особенностей, которые представил Андрей Гайсенко, заведующий отделом организации противораковой борьбы ГУ «Национальный институт рака»:

  • низкий терапевтический индекс химиотерапевтических агентов;
  • предсказуемость ПР;
  • ПР рассматриваются как неизбежный компонент лечения;
  • ПР часто используются в качестве конечных точек лечебных протоколов.

Несмотря на то что ПР при лечении цитостатическими средствами развиваются часто, в Управление пострегистрационного надзора сообщений о них поступает немного. Так в 2005–2009 гг. (по состоянию на 25.11.2009 г.) получены сообщения о 305 ПР, причем все они ? предвиденные и 54 ? серьезные. 299 случаев закончились выздоровлением без последствий и только 2 ? смертью. 91 случай ПР проявился нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, 67 ? аллергией, 37 ? изменениями кожи и ее производных. ЛС, при проведении которых ПР развивались чаще всего, приведены в табл. 2.

Таблица 2 Топ-5 цитостатических средств, относительно которых получены сообщения о ПР в 2005–2009 гг.
Препарат Количество сообщений
Цисплатин 37
Доксорубицин 35
Блеомицин 33
Этопозид 28
Аспарагиназа 22

Каким образом безопасность химиотерапии в Украине может быть повышена? А. Гайсенко предложил следующие направления работы:

  • разработка и внедрение унифицированных клинических протоколов ведения (профилактика, лечение) осложнений химиотерапии (фебрильная нейтропения, анемия и др.) и осложнений злокачественных новообразований (канцерзависимые инфекции);
  • разработка и внедрение локальных протоколов проведения химиотерапии и лечения ее осложнений;
  • разработка и внедрение стандартов безопасного проведения химиотерапии, подобных таковым Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology).

Инна Гогунская, руководитель Центра аллергических заболеваний верхних дыхательных путей ГУ «Институт отоларингологии им. А.И. Коломийченко» АМН Украины, отметила основные проблемы, связанные с аллергическими заболеваниями: высокая распространенность, опасность исходов, трудность диагностики, сложность лечения пациентов с этими заболеваниями, в том числе и по поводу другой патологии. Основная проблема диагностики аллергии связана с тем, что большинство ЛС являются неполноценными аллергенами ? гаптенами, вызывающими аллергическую реакцию, только связавшись с сывороточными белками. Первое, что мы должны сделать, отметила докладчик, ? изменить установку на то, что аллергию должны лечить аллергологи. Слишком мало в стране этих специалистов ? всего около 300, поэтому к ним должны попадать только те пациенты, ведение которых вызывает сложности у врачей широкого профиля. Почти 8 лет назад был выпущен приказ МЗ Украи­ны от 02.04.2002 г. № 127/18 о внедрении современных средств диагностики и лечения аллергических заболеваний, однако исполняют его единичные учреждения здравоохранения, рассказала И. Гогунская. Этот нормативный документ предписывал до конца 2002 г. при проведении кожной аллергологической диагностики перейти на прик-тест, а остальные методы применять только как вспомогательные. Тем не менее и по сей день используют в основном метод кожных проб с растворами ЛС, причины малоинформативности которого следующие:

  • растворение препаратов осуществляется нестандартизованными растворами, что может приводить к возникновению ложноположительных результатов;
  • скарификационный тест весьма субъективен, а внутрикожный часто дает ложно­положительные результаты и является опасным;
  • поскольку подавляющее большинство ЛС являются гаптенами, полноценную реакцию антиген + антитело на коже вызвать не удается;
  • значительная часть аллергических реакций вызывается метаболитами ЛС;
  • не проводится негативный и позитивный контроль, что делает недостоверными результаты кожного тестирования.

Сейчас в МЗ Украины активно обсуждают новый приказ, посвященный ранней диагностике лекарственной аллергии. Этот подход предусматривает определенную этапность (табл. 3).

Таблица 3

Этапы диагностики лекарственной аллергии в учреждениях здравоохранения

Этапы, содержание Место проведения
1. Клинико-анамнестическаядиагностика Везде, где проводится назначение ЛС (от фельдшерско-акушерского пункта до многопрофильной больницы)
2. Модифицированныекожные пробы с ЛС Начиная с уровня районной больницы
3. Лабораторные тесты В условиях лаборатории среднего уровня (центральная районная больница и выше)

Модифицированные кожные пробы с ЛС, отметила И. Гогунская, следует проводить следующим категориям пациентов:

  • с повышенной вероятностью возникновения аллергических реакций на ЛС (больные, в анамнезе которых — ПР в виде кожных высыпаний, зуда, отеков кожи или слизистых оболочек, эозинофилии, анемии, агранулоцитоза, беспричинного ринита, бронхоспазма, увеличения лимфоузлов, артралгии, гипертермии);
  • с аллергическими заболеваниями немедикаментозного генеза (бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница, дерматит, инсектная аллергия и пр.);
  • мед-, фармработники, сотрудники химпредприятий и прочие профессиональные группы, имеющие постоянный контакт с ЛС;
  • с аутоиммунными заболеваниями, а также те, кто часто и длительно принимает ЛС.

Институтом отоларингологии разработан набор для кожной диагностики лекарственной аллергии, состоящий из 140 наименований отечественных аллергенов, обеспечивающий следующие преимущества:

  • стабилизированный растворитель для ЛС, позволяющий образовать конъюгат препарата с белком, в некоторой степени сходный с тем, что образуется в организме при связывании ЛС с белками плазмы крови;
  • положительный (раствор гистамина) и отрицательный контроль;
  • набор ланцетов для прик-теста, обеспечивающий унифицированность и легкость выполнения тестирования.
Лицам с перенесенным анафилактическим шоком пробы не проводят!

Прик-тест проводят только для выявления аллергических реакций немедленного (I) типа у пациентов 5–55 лет, тогда как при ІІ–ІІІ типах для этиологической диагностики можно применять лишь лабораторные методы. Непросто, но совершенно необходимо, подчеркнула И. Гогунская, наладить диагностику лекарственной аллергии в каждой области Украины, обучив для этого соответствующий персонал.

Продолжение следует…

Дарья Полякова, фото Любови Столяр

SwissmedicНе только на фоне пост­советских стран, но и на обще­европейском фоне отечественный фармаконадзор выглядит достойно. На конференции не раз вспоминали «Swissmedic» — швейцарское регуляторное агентство, на опыте которого многие учатся. Так вот, в Швейцарии фармаконадзор тоже имеет сравнительно недавнюю историю: с 1981 г. берет свое начало специализированный центр, основанный фармотраслью совместно с врачебной ассоциацией, а с 1991 г. — тот же центр, но уже в составе «Swissmedic». Только 11 лет разделяют моменты приобретения полноправного членства в Уппсаловском мониторинговом центре (Uppsala Monitoring Centre) Швейцарии (1991 г.) и Украины (2002 г.). Количество ежегодно поступающих сообщений у нас сравнимо: 4833 — в Швейцарии (около 8 млн жителей) и 6949 — в Украине за 2008 г. (на душу населения у нас — примерно в 6 раз меньше). Производители в Швейцарии являются источником чуть более половины сообщений.

Сеть или единый центр? В Швейцарии постарались объединить положительные стороны обоих типов устройств системы фармаконадзора: специалисты здравоохранения работают преимущественно с региональными центрами, производители — с главным. В последнем всего 11 штатных сотрудников (6 врачей и 5 административных работников). Анализ отдельных случаев ПР выполняют в региональных центрах. Обработку производят при помощи VigiFlow, причем данные не приходится вводить вручную, так как сообщения поступают в электронном виде (правда, на одном из 4 официальных языков). Языковые особенности Швейцарии (из 6 региональных центров 1 — италоязычный, 2 — франкоязычные, 3 — немецкоязычные) являются источником некоторых затруднений и для производителей (владельцев разрешений на маркетинг), которым «Swissmedic» в обязательном порядке предоставляет информацию о каждом случае ПР их препаратов.

Помимо обязательной обратной связи с фармкомпаниями, есть еще одна интересная черта — уровень коммуникаций с сообщающими. Фармаконадзор во многом зиждется на личном сотрудничестве, считает Пиа Кадуфф-Яноза, руководитель отдела фармаконадзора «Swissmedic». Поэтому собирающие информацию о ПР должны знать сообщившего. Это можно реализовать только при наличии региональных центров (если специалист здравоохранения отправляет сообщение в головной центр фармаконадзора, анализируют его все равно в региональном). Это важно и для стимуляции рапортирования: психологически куда сложнее отправлять формальное сообщение в далекий и безличный регуляторный орган, чем обратиться со своей проблемой к коллегам, посоветоваться со специалистами по клинической фармакологии, если с больным что-то не так. В работе региональных центров обязательно задействованы научные работники, более того, в Женеве все сотрудники института фармакологии вовлечены в фармаконадзор. Важно, что в обязательном порядке в ответ на сообщение о ПР составляется ответное письмо (часть работы автоматизирована благодаря VigiFlow), в котором дается терапевтическая рекомендация, указываются соответствующие источники литературы, выражаю­тся благодарность и надежда на дальнейшее сотрудничество. Еще одна важная часть работы — участие в GMP/GCP-инспекциях, в том числе тех, которые проводят раз в 5 лет для перерегистрации. Работающая система фармаконадзора имеет приоритетное значение при принятии решения о выдаче разрешений на маркетинг — такова позиция «Swissmedic».

По материалам доклада «Как построить

эффективную систему фармаконадзора»

П. Кадуфф-Янозы

(http://media.medfarm.uu.se/flvplayer/umc09)

и www.swissmedic.ch

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті