ГЕЛОФУЗИН: досвід застосування у пацієнтів з політравмою

<div id=positionBody

У сучасній медицині невідкладних станів прогноз для пацієнта дуже часто визначається саме якістю надання допомоги в перші хвилини, тобто на догоспітальному етапі. Політравма є однією з найдраматичніших причин виклику швидкої медичної допомоги, а масивна кровотеча, що її супроводжує — однією з провідних складових танатогенезу. Обговорюючи вплив кровотечі на танатогенез, не можна не згадати справедливого зауваження академіка А.І. Воробйова про те, що в сучасній трансфузіології її значення не ототожнюється виключно з порушенням кисневої ємності крові, а є набагато складнішим. При масивній кровотечі значна кількість рідини мобілізується з депо для підтримання об’єму циркулюючої крові, до того ж кровоносне русло саме здатне змінювати свою ємність. Внаслідок цього відбувається природна гемодилюція і збільшується плинність крові. Необхідність інфузійної корекції виникає тоді, коли навіть після мобілізації внутрішніх запасів рідини у організмі об’єм циркулюючої крові є недостатнім для підтримання адекватної перфузії головного мозку, нирок, легень та ін. Отже, головним чинником, який робить кровотечу фатальною, можна вважати фактор «порожнього судинного русла». Тому інфузійна терапія і є однією з найважливіших складових лікування пацієнтів з політравмою.

Які ж завдання має вирішити інфузійна терапія на доклінічному етапі? По-перше — це підтримання достатнього об’єму циркулюючої крові для забезпечення серцевого викиду, по-друге — збереження мікроциркуляції і, таким чином, уникнення або зменшення в подальшому проявів поліорганної недостатності. Однак при цьому виникають деякі проблеми. Так, у пацієнтів з політравмою, на жаль, дуже часто виявляють черепно-мозкову травму. Важливим фактором танатогенезу у таких хворих є набряк головного мозку. Тому під час проведення інфузійної терапії слід вводити препарати, які не викличуть ані істотного збільшення набряку, ані зневоднення клітин мозку. Крім того, ці препарати мають якомога менше впливати на процеси згортання крові, адже політравма дуже часто супроводжується розвитком синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.

На жаль, кристалоїдні розчини, які широко застосовують для проведення інфузійної терапії, досить швидко виводяться з судинного русла і їх гемодинамічний ефект може зникати вже через 15 хв після введення, тому для підтримання стабільної гемодинаміки ці препарати слід вводити у значному об’ємі. Отже, їх доцільно комбінувати з препаратами, що здатні затримуватись в судинному руслі більш тривалий час, а саме — з колоїдними розчинами, котрі меншою мірою проникають в інтерстиціальну рідину і при поєднанні з кристалоїдами ліквідують набряк тканин, сприяють переміщенню позасудинної рідини у судинне русло під дією градієнта колоїдно-осмотичного тиску (Бондар М.В., Вьюницкий В.П., 2000). Колоїдні розчини також покращують реологічні властивості крові та мікроциркуляцію (Брискин Б.С., Вовк Е.И., 2001). Серед цієї групи лікарських засобів особливу увагу привертає препарат ГЕЛОФУЗИН виробництва компанії B. Braun Medical S.A. (Швейцарія) — 4% розчин модифікованого (сукцинільованого) желатину. Слід зазначити, що сьогодні на українському фармацевтичному ринку він — єдиний плазмозамінник на основі желатину. Внаслідок сукциніляції змінюється конфігурація молекул желатину, збільшується його молекулярна маса і він проявляє більший об’ємний ефект, ніж несукцинільовані білкові ланцюжки. Важливою перевагою цього препарату є й те, що його об’ємозамісний ефект зберігається протягом не менше 3–4 год, після чого він швидко і повністю виводиться з організму (переважно з сечею).

Протягом останнього року на основі практики бригад швидкої медичної допомоги ми накопичили досвід застосування препарату ГЕЛОФУЗИН у комплексній терапії 20 пацієнтів з політравмою (16 чоловіків та 4 жінки). ГЕЛОФУЗИН використовувався для корекції гіповолемії разом з ізотонічним розчином натрію хлориду. Ці інфузійні розчини у 16 випадках (80%) вводили через периферійні венозні катетери, а в 4 (20%) — довелося встановлювати катетер в магістральну судину (підключичну вену) через розщеплювану канюлю. Додатково всім пацієнтам вводили дексаметазон у стандартній дозі 40 мг. Всім хворим також зупиняли зовнішню кровотечу, причому у 3 випадках (15%) накладали артеріальні джгути. Знеболення забезпечували комбінацією атаралгезії (з використанням фентанілу і діазепаму) та кетаміну, а в окремих випадках використовували закис азоту. Після цього всім пацієнтам проводили транспортну іммобілізацію пошкоджених сегментів тіла і призначали оксигенотерапію через назальні канюлі на час транспортування. Стан пацієнтів контролювали за допомогою монітору «Passport 5L» виробництва Datascope corp.: вимірювали частоту серцевих скорочень (за даними ЕКГ), сатурацію кисню (фотометрично), артеріальний тиск (АТ) неінвазивним способом (осцилометрична методика). У всіх пацієнтів на час прибуття бригади швидкої медичної допомоги фіксували прояви шоку (збудження або дезорієнтованість, зниження АТ, тахікардію, тахіпное). Середній показник систолічного АТ на час прибуття бригади становив 82,5±1,3 мм рт. ст., діастолічного — 69,1±1,2 мм рт. ст. Частота серцевих скорочень (ЧСС) становила в середньому 112± 2,3 уд./хв. Сатурація кисню (фотометрично з нігтьового ложа) у 12 пацієнтів становила в середньому 56,5±3,1%, а у 8 пацієнтів зареєструвати сигнал не вдалося внаслідок низької перфузії. Після початку оксигенотерапії у 13 пацієнтів (65%) сатурація почала підвищуватись і через 5 хв уже становила 72,2±2,4%. У 7 пацієнтів зміни цього показника були недостовірними, причому у 2 з них порушився ритм дихання, тому виникла необхідність застосування штучної вентиляції легень (ШВЛ).

Після налагодження венозного доступу всім пацієнтам розпочали інфузійну терапію ГЕЛОФУЗИНОМ та ізотонічним розчином натрію хлориду. Протягом догоспітального етапу лікування пацієнтам вводили по 500 мл ГЕЛОФУЗИНУ та по 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Через 10 хв спостереження у 4 пацієнтів, у яких не визначався фотометричний сигнал з нігтьового ложа, вдалося виміряти сатурацію кисню.

На час госпіталізації (в середньому 37,6± 1,2 хв після прибуття на місце події) у 15 (75%) пацієнтів (у тому числі у 1 пацієнта, якому проводили ШВЛ) стабілізувалися показники гемодинаміки, у 4 — зберігались прояви шоку (середній показник систолічного АТ 92,2± 0,9 мм рт. ст., діастолічного — 80,1±1,3 мм. рт. ст., ЧСС 105±5 уд/хв, сатурація кисню — 77±6%). Один постраждалий з ножовим пораненням черевної порожнини, масивною внутрішньою кровотечею та черепно-мозковою травмою перебував в агональному стані. Отже, серед 20 пацієнтів з травмами різного ступеню тяжкості та проявами шоку, проведена терапія виявилася неефективною лише у 1 пацієнта, який помер під час оперативного втручання. Об’єм інфузії цьому пацієнту на доклінічному етапі становив 1000 мл ГЕЛОФУЗИНУ та 1000 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 20 хв. Незважаючи на темпи інфузії, АТ у нього не визначали, а сатурацію кисню виміряти не вдалось.

Те, що після введення ГЕЛОФУЗИНУ у переважної більшості пацієнтів починали підвищуватися не лише артеріальний тиск, але й сатурація кисню, свідчить, що киснева ємність еритроцитів, котрі залишились у кровоносному руслі, була достатньою для підтримання адекватного газообміну. Важливо, що ГЕЛОФУЗИН добре переносився пацієнтами і при його застосуванні не було зареєстровано побічних реакцій, у тому числі алергійних.

Таким чином, адекватна інфузійна терапія є важливою складовою комплексного лікування пацієнтів з політравмою, а препарат ГЕЛОФУЗИН — ефективним, зручним та безпечним плазмозамінником для використання на етапі надання швидкої медичної допомоги.  o

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!