Прогресивні світові підходи як путівник на шляху створення гідної та передової системи охорони здоров’я в Україні

Вкрай актуальна тема інформатизації охорони здоров’я, піднята у попередній публікації нашого циклу, знайшла продовження та розвиток у доповіді щодо створення єдиного інформаційного простору в цій сфері, з якою в рамках конференції виступив Сергій Куцевляк, кандидат медичних наук, директор ТОВ «Медстар Солюшенс». Серед основ­них завдань у сфері інформатизації в охороні здоров’я він відніс управління:

• інформацією про пацієнтів: єдина для усіх закладів електронна медична карта, реєстри пацієнтів;
• інформацією про персонал: реєстри лікувальних закладів і медичних працівників, облік кваліфікації, робочого часу і результативності;
• лікувальним процесом: призначення досліджень і процедур, контроль відповідно­сті лікарської тактики клінічним рекомендаціям і протоколам, контроль результатів та звітність;
• ресурсами: ефективність персоналу й обладнання, персоніфікований облік списання ліків і матеріалів по пацієнтах і підрозділах, контроль ціноутворення, доходів і витрат.

Скелет єдиної інформаційної платформи становлять 6 основних складових:

• електронний реєстр пацієнтів;
• електронний медичний запис;
• управління обігом медикаментів;
• система захищеного доступу;
• персональний кабінет пацієнта;
• телемедицина.

Електронний реєстр пацієнтів забезпечує си­стематизацію медичних даних в одному електрон­ному архіві, впровадження електронного документообігу між всіма лікувально-профілактичними закладами. Електронний медичний запис слугує для накопичення та зберігання інформації про пацієнта з онлайн-доступом, моніторингу та управління станом здоров’я пацієнтів. Управління обігом лікарських засобів та медичних виробів, серед іншого, створює можливість персоніфікованого обліку ліків. Система захищеного доступу забезпечує захищену ідентифікацію користувача, шифрування даних при їх передачі і зберіганні, персоніфікований облік дій усіх користувачів. Персональний кабінет пацієнта надає пацієнтові доступ до усієї його особистої медичної інформації, а також дозволяє вести особистий календар проходження обстежень, вакцинацій тощо. Нарешті, телемедицина уможливлює організацію дистанційного опису та експертизи досліджень, консультацію фахівців у реальному часі для отримання екстреної та амбулаторної допомоги.

Зокрема, було деталізовано, що електрон­ний реєстр пацієнтів — це єдина інформаційна си­стема збору, накопичення, зберігання, поновлення, використання та передачі відомостей про пацієнта й отриману їм медичну допомогу. Реєстр є інформаційним ресурсом, який ведеться з використанням сучасних технологій захисту інформації, електронного документообігу та електронного цифрового підпису. Основою реєстру є база даних електронних медичних записів пацієнтів, яка містить медичну інформацію про пацієнта, історію його захворювань, звернень до лікувальних закладів тощо. Створення реєстру пацієнтів забезпечує:

• реєстрацію пацієнтів з присвоєнням єдиного порядкового номера з онлайн-доступом;
• доступ до запису пацієнта зареєстрованим користувачам системи;
• імпорт даних у картку пацієнта з існуючих інформаційних систем;
• фільтр для відбору пацієнтів за певними ознаками, наприклад за нозологічними одиницями;
• хмарне сховище медичної інформації (аналізи, дані про проведене лікування);
• авторизований доступ з потрійною ідентифікацією та зашифроване зберігання даних — комплексний захист персональних даних.

Головним призначенням персонального кабінету пацієнта є дистанційний доступ пацієнта до своїх медичних даних, а основними особливостями — синхронізація з базою медичних даних (вся особиста медична інформація доступна пацієнтові в його персональному кабінеті; зберігання всієї медичної історії пацієнта (історія всіх захворювань, результати лабораторних обстежень, вакцинацій тощо); можливість користування особистим календарем проходження обстежень, вакцинацій з повідомленням про дату наступного візиту; можливість перегляду своєї інформації і прикріп­лення файлів з обстеженнями; надання доступу до персонального кабінету пацієнта іншим лікарям для додаткових консультацій тощо.

Щодо обігу лікарських засобів доповідач зосередив увагу на адресному призначенні і застосуванні ліків, формуванні заявки для закупівлі. Так, управління закупівлею лікарських засобів передбачає:

• облік закупівель у розрізі постачальників і договорів за контрагентами;
• реєстрація та контроль фактичних відпуск­них цін виробника,

— управління запасами в аптеці:

• облік руху номенклатури аптечних товарів за серіями, термінами придатності, документами партії для кожної номенклатурної позиції;
• аналітичний облік лікарських препаратів за формальними ознаками (діюча речовина, торгове найменування тощо) та за приналежністю до списків (наркотичні, психотропні тощо);
• облік руху лікарських засобів по складах і за місцями зберігання всередині складу (кількісний),

— управління запасами лікарських засобів у медичних закладах:

• автоматизований облік та різні варіанти реєстрації вибуття аптечних товарів у медичних закладах;
• реєстрація вимог медичних закладів за формальними ознаками лікарського препарату (за діючою речовиною, торговою наз­вою тощо);
• персоніфіковане списання лікарських засобів на медичну картку пацієнта відповідно до призначень лікарів.

Серед переваг медичної інформаційної си­стеми С. Куцевляк виокремив наступні.

1. Контроль лікувального процесу в реальному часі:

• онлайн-контроль призначення послуг, їх оплати та виконання;
• контроль доручених і виконаних послуг будь-якого співробітника за будь-який період;
• забезпечення відповідності лікарської тактики медичним рекомендаціям і протоколам лікування;
• впровадження диференційного підходу до оплати праці.

2. Механізм постійного підвищення кваліфікації:

• використання бази знань, яка постійно оновлюється (протоколи, рекомендації, довідники);
• організація дистанційних консультацій, консиліумів, експертиз;
• організація онлайн-семінарів, лекцій, курсів удосконалення;
• контроль наявності у співробітників сертифікатів, допусків до роботи, кваліфікаційних категорій; своєчасне відстеження необхідності продовження сертифікатів.

3. Ефективне управління ресурсами:

• автоматизація використання медичних ресурсів (персонал, обладнання) підвищує результативність та якість;
• повна сумісність з програмами бухгалтерського обліку полегшує планування і управління за результатами;
• персоніфікований облік використання медикаментів і матеріалів, готовий до впровадження механізму реімбурсації.

4. Аналітика та звітність у реальному часі:

• переведення документообігу медичних закладів в електронний з онлайн-доступом користувачів до баз даних;
• оперативне формування фінансових та управлінських звітів;
• централізоване безпечне зберігання документів;
• оперативний доступ до документів з урахуванням прав користувачів;
• облік і контроль робочого часу співробітників.

5. Телемедицина:

• швидкість надання висококваліфікованої допомоги в автомобілі швидкої медичної допомоги та амбулаторії;
• простота отримання консультації, економічність надання послуг подібного роду для бюд­жету та пацієнтів.

6. Захист даних і контроль доступу:

• захищений доступ з потрійною ідентифікацією користувача та пристрою (використання індивідуальних ключів; для кожної транзакції — окремий ключ; особиста ідентифікація на своєму пристрої зареєстрованих користувачів);
• шифрування даних при передачі та зберіганні (захист даних від зміни під час обміну; надійний захист бази даних і доступ до неї);
• персоніфікований облік усіх дій користувачів.

Дотичну тематику економіко-математичного моделювання в системі охорони здоров’я Украї­ни висвітлив у своєму виступі Петро Клименко, магістр державного управління, кандидат медичних наук. Обґрунтовуючи необхідність глибокого і різнобічного аналізу інформації, він нагадав, що кожна країна має інструменти для аналізу демографічної ситуації, захворюваності, поширеності хвороб, причин смертності тощо. У нашій країні існуюча система охорони здоровʼя не дуже опікувалася економічними складовими системи і її впливом на економічну ситуацію в країні в цілому. У той же час політики і керівники провідних економік світу добре розуміють важливість проведення аналізу в цій галузі як складової загального аналізу країни. Особливо яскраво це демонструють приклади США та ЄС, де в цьому напрямку працюють потужні аналітичні центри: Інститут медико-санітарних вимірів і їх оцінки, що знаходиться у штаті Вашингтон та підтримується особисто Біллом Гейтсом, приватний «Фонд Співдружності», інші урядові установи та неурядові організації. Оратор окремо розглянув деякі результати аналітичної оцінки, яку дав стану охорони здоров’я України Інститут медико-санітарних вимірів і їх оцінки (США). Так, у 2013 р. очікувана тривалість життя при народженні в Україні становила 66,5 року для чоловіків і 76,5 року для жінок. Серед основних причин інвалідності, скоригованих на роки життя (Disability-adjusted life year — DALY), неонатальна енцефалопатія показала найбільший ступінь зниження (62,2% порівняно з 1990 р.). З точки зору кількості років життя, втрачених через передчасну смерть (Years of Life Lost — YLLs) в Україні, ішемічна хвороба серця, захворювання судин головного мозку і самоушкодження були найвищими причинами ранжування у 2013 р. А з точки зору DALYs провідними факторами ризику в 2013 р. в Україні були артеріальна гіпертензія, розлади харчового походження, вживання алкоголю і наркотиків.

Для оцінки дієздатності та ефективності стану захисту здоров’я населення важливо отримати відповіді на низку запитань, а саме:

• скільки живуть люди;
• якими є показники дитячої смертності у віці до 5 років;
• що спричиняє більшість випадків смерті;
• що спричиняє більшість передчасних випадків смерті;
• які розлади спричиняють більшість випадків інвалідності;
• які захворювання спричиняють найвищу смертність;
• які найбільш вагомі фактори ризику смерті та інвалідизації;
• які захворювання демонструють тенденцію до збільшення поширеності?

У 2015 р. ВООЗ були вибрані 100 основних показників (індикаторів) здоров’я на основі вимог глобального моніторингу, пов’язаних з Цілями розвитку тисячоліття, а також вимогами вимірювання загального охоплення медичною допомогою, контролю над неінфекційними захворюваннями, іншими глобальними проблемами здоров’я та розвитку після 2015 р. Ці показники базуються на Цілях розвитку тисячоліття ООН; резолюціях Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я, пов’язаних із моніторингом міжнародних зобов’язань; Декларації про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІДом; програмі дій Міжнародної конференції з народонаселення і розвитку після 2014 р. та низці інших міжнародних документів. ВООЗ наполегливо рекомендує країнам встановлювати ланцюг взаємозв’язку між 100 основними показниками (індикаторами) здоров’я, для чого необхідно застосовувати сучасні аналітичні методики та підходи, технології розрахунків (йшлося, зокрема, про збір даних, оцінку якості даних, аналіз даних, оцінку та статистичне моделювання, економетричне моделювання).

Поняття одночасних економетричних рівнянь і методи їх вирішення були вперше запропоновані норвезьким економістом Трюгве Магнусом Хаавельмо, лауреатом Нобелівської премії з економіки 1989 р. Математичну модель, що описує механізм функціонування економічної або соціально-економічної системи, прийнято називати економіко-математичною. При побудові та експериментальній перевірці ймовірносно-статистичної моделі використовують два види інформації: 1) апріорну інформацію про природу й змістовну сутність аналізованого явища, представлену у вигляді теоретичних закономірностей, обмежень, гіпотез; 2) вихідні статистичні дані, що характеризують процес і результати функціонування аналізованого явища або системи.

При моделюванні на рівні системи охорони здоров’я з метою регулювання параметрів функціонування системи охорони здоров’я, яку планується проаналізувати, на особливу увагу заслуговує макрорівень. У цьому разі йдеться про оптимальне регулювання тих макропарамет­рів національної економіки і системи охорони здоров’я, які піддаються регулюванню та плануванню (інституційні та структурні перетворення, податкова і соціальна політика, інвестиційна активність держави тощо). Побудувавши й оцінивши статистичні зв’язки, що існують між цими параметрами (екзогенними економіки), — надаючи різні значення керованим параметрам з одного боку і результуючим (ендогенним, що формуються всередині і в ході функціонування системи) — з іншого, можливо відстежувати відповідні реакції на це ендогенних змінних. Тобто відбувається багаторазовий модельний прогін різних сценаріїв соціально-економічного розвитку (такий спосіб дослідження називають також ситуаційним аналізом). Реалізується цей підхід, як правило, за допомогою систем регресійних рівнянь, які в економетриці прийнято називати системами одночасних рівнянь.

Науковець підсумував свою доповідь наступними висновками:

• для вивчення впливу стану здоров’я на су­спільний добробут нації найбільш продуктивним і найменш затратним (в сенсі як економічних витрат, так і втрати політичного рейтингу при спробах змінити наявну систему охорони здоров’я) є метод математичного прогнозування, в основі якого лежить побудова математичних моделей;
• у галузі охорони здоров’я математичне моделювання можливо використовувати на різних рівнях системи охорони здоров’я;
• математичне моделювання можливо використовувати для побудови моделей системи охорони здоров’я певної адміністративної одиниці та країни в цілому;
• результати проведених досліджень дозволять державі формувати політику, а керівникам і політикам — приймати виважені політичні й економічні рішення;
• для вирішення проблеми впливу системи охорони здоров’я на економіку необхідне створення незалежного державного агентства, яке буде займатися моніторингом діяльності системи охорони здоровʼя та її впливу на рівень добробуту в країні.

Роль комплексної первинної медико-санітарної допомоги у провідних міжнародних системах охорони здоров’я окреслила в своїй доповіді Вікторія Ткаченко, кандидат медичних наук, доцент кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Історія розвитку сімейної медицини сягає корінням у 1970 р., коли 23-тя Всесвітня асамблея охорони здоров’я прийняла резолюцію щодо основ­них принципів розвитку системи національної охорони здоров’я на засадах концепції первинної медико-санітарної допомоги загальної служби системи охорони здоров’я, з якою населення стикається при першому зверненні за медичною допомогою. Згодом, у 1978 р., в Алма-Аті було проведено Міжнародну спільну конференцію ВООЗ та Дитячого фонду організації об’єднаних націй (ЮНІСЕФ) з питань первинної медико-санітарної допомоги, де було визначено 7 основних функцій останньої:

• сприяння раціональному харчуванню і достатньому забезпеченню доброякісною водою;
• проведення основних санітарно-гігієнічних заходів;
• охорона здоров’я матері і дитини, планування сім’ї;
• вакцинація проти основних інфекційних захворювань;
• профілактика місцевих ендемічних захворювань і боротьба з ними;
• санітарна освіта з актуальних проблем охорони здоров’я і способу їх вирішення, профілактика захворювань;
• лікування найбільш розповсюджених захворювань і травм.

Цей перелік переконливо свідчить, що абсолютна більшість функцій первинної медико-санітарної допомоги має профілактичний зміст.

Важливим етапом становлення сімейної медицини у світі стало заснування у 1972 р. Все­світньої організації сімейних лікарів (World Organization of National Colleges, Academies — WONCA), до складу якої входять національні коледжі, академії та організації лікарів загальної практики/сімейних лікарів. Своєю метою WONCA проголосила поліпшення рівня життя людей за рахунок підвищення стандартів обслуговування в сімейній медицині, сприяння інтенсивному інформаційному обміну, підтримку наукових і клінічних досліджень, а також розробку освітніх стандартів. Нині в лавах організації налічується близько 300 тис. членів, що представляють 126 організацій із 102 країн.

Відповідно до дефініцій WONCA (2002, 2005):

• загальна практика/сімейна медицина — це академічна і наукова дисципліна з власними метою, задачами, методами дослідження, доказовою базою і клінічною діяльністю;
• сімейна медицина — це окрема дисципліна, а не сукупність частин інших дисциплін, тому їй необхідна власна наукова база;
• наукові дослідження — це невід’ємна складова будь-якої наукової дисципліни, і саме тому вони також є і частиною сімейної медицини.

Згідно з положеннями WONCA (2011) до кола компетенцій лікаря загальної практики — сімейної медицини належать насамперед:

• управління первинною допомогою (перший контакт, відкритий та необмежений доступ, допомога з усіх проблем здоров’я; ефективне використання ресурсів через координування допомоги; співпраця з іншими професіоналами первинної допомоги; управління інтерфейсом між загальною та спеціальною допомогою; виконання ролі захисника пацієнта — тобто у разі потреби захищати пацієнтів від шкоди, яка може бути нанесена в результаті непотрібного обстеження та/або лікування);
• пацієнтоцентрована допомога (орієнтована на індивідуума, його/її сім’ю; встановлення тривалих взаємин; ефективна комунікація; тривала безперервна допомога);
• вирішення специфічних проблем (ухвалення специфічного рішення, визначеного випадковістю та поширеністю; необхідність одночасного врахування індивідуального підходу до пацієнтів як із гострими, так і з хронічними захворюваннями на всіх стадіях, широкого спектру скарг, супутніх захворювань тощо);
• всебічний підхід (управління хворобою на стадії диференціації діагнозу; управління ризиком і ймовірностями; пропаганда здорового способу життя і профілактика так само важливі, як і лікування, догляд та паліативна допомога);
• орієнтація на суспільство (відповідальність за здоров’я суспільства);
• цілісний підхід (проблеми здоров’я в їх біомедичних, психологічних, соціальних, культуральних та екзистенціальних вимірах).

Європейське визначення сімейної медицини, її ключові компоненти і характеристики відображено на рисунку.

Рисунок

Європейське визначення сімейної медицини; ключові компоненти і характеристики (WONCA, 2002-2011)

Численні дослідження ефективності запровадження сімейної медицини в країнах Європи та Північної Америки, а також Російській Федерації продемонстрували медико-соціальну ефективність діяльності первинної ланки (за найбільш поширеними 14 індикаторами якості медичної допомоги, серед яких зниження смертності немовлят, збільшення тривалості життя тощо), зменшення витрат системи охорони здоров’я та зростання економічної ефективності. За рахунок значного покращання психологічного контакту між пацієнтом та сімейним лікарем зменшується кількість необґрунтованих викликів лікаря — на 30–40%; екстрених викликів та звернень за невідкладною допомогою — на 50%; відвідувань лікарів-спеціалістів — на 30%.

Оприлюднюючи дані щодо забезпеченості сімейними лікарями у різних країнах Європи (таб­лиця), науковець із сумом констатувала вкрай незадовільне значення цього показника для нашої країни.

У висновках доповідач відзначила наступні позиції:

• ВООЗ доведено медико-соціальну ефективність первинної медичної допомоги та сімейної медицини;
• ефективність системи охорони здоров’я залежить від багатьох чинників, і не лише фінансових;
• при обранні подальшого шляху реформування системи охорони здоров’я Україні необхідно підходити диференційовано, спираючись не лише на фінансову складову і форму організації медичної допомоги, але й враховувати найкращий досвід кожної з провідних країн.

Україна має обрати свій власний шлях, враховуючи національні особливості, реалії економічного розвитку і наявні ресурси для збереження здоров’я населення.

На підтвердження аргументації доцент В. Ткаченко послалася на низку авторитетних джерел. Першим з них став Аведіс Донабедіан (Avedis Donabedian), фундатор науки про якість в охороні здоров’я, який ще у 1980 р. сформулював, що якість медичної допомоги оцінюється з позиції оцінки трьох її компонентів — структури, процесу і результату:

• структура — це організація допомоги, людські та матеріально-технічні ресурси, що використовуються для надання медичної послуги;
• процес — це фактично медична допомога, виконання лікувально-діагностичних процедур відповідно до протоколів і стандартів;
• результат — це те, чого досягає процес надання допомоги у хворого, наприклад, розвиток ускладнень, інвалідизація, летальність, тривалість перебування у стаціонарі, задоволеність лікуванням, якість життя.

А на закінчення оратор процитувала вислови генерального директора ВООЗ д-ра Маргарет Чен (Dr. Margaret Chan) з її промови «Зростання вагомості сімейної медицини» на Все­світній конференції сімейної медицини WONCA (Прага, 2013): «95% звернень пацієнтів забезпечує сімейний лікар, який здійснює профілактичні заходи, вирішує проблеми здоров’я пацієнтів всебічно і комплексно, добре знаючи пацієнта з народження», «…як було зазначено ВООЗ Алма-Атинською декларацією ще в 1978 р., розвиток потужної якісної системи первинної допомоги є пріоритетним у світі: первинна медична допомога — це наша надія на майбутнє, а сімейні лікарі — наші майбутні зірки».

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!