Особенности фармакотерапии у лиц пожилого возраста и «неподходящие лекарства»

Общественное обсуждение проблемы безопасности лекарств для лиц пожилого возраста состоялось в рамках одноименного межпрофессионального симпозиума Федеральной палаты фармацевтов (Bundesapothekerkammer), который проходил в Берлине 12 марта. Актуальность этой темы обусловлена тем, что на лиц в возрасте 65 лет и старше в 2016 г. приходилось свыше 55% лекарственных средств, в то время как доля их в популяции составила только 22%.

В Германии живут 3,4 млн человек в возрасте старше 70 лет, что составляет около 15% от общей численности населения. Каждый второй из них регулярно принимает 3 или более лекарств. Распространенность полифармации еще выше среди 818 000 (24% от общего количества) пожилых людей – обитателей 14,5 тыс. домов престарелых. Из проживающих дома 2,59 млн людей в возрасте старше 70 лет 830 000 пользуются услугами 14,1 тыс. амбулаторных служб по уходу. При этом 92% стариков, участвовавших в одном из опросов, подтвердили, что преимущественно пользуются услугами одной и той же аптеки.

Таким образом, ложащаяся на плечи врачей, фармацевтов и других лиц, осуществляющих уход, совместная ответственность имеет важное значение для повышения безопасности лекарств (Arzneimitteltherapiesicherheit – AMTS).

Какие лекарства чаще всего назначают лицам пожилого возраста? Согласно опросу (tABI-Befragung) живущих дома пожилых людей, наиболее часто применяемыми были следующие лекарственные средства:

• для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II – сартаны);
• статины и ингибиторы свертывания крови, такие как ацетилсалициловая кислота;
• сахароснижающие средства;
• обезболивающие и противовоспалительные (ибупрофен, диклофенак, опиоиды в форме таблеток, пластырей, капель);
• средства, влияющие на нервную систему (парацетамол, антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики и др.).

Причины изменения реакций на лекарственные средства

85-летняя женщина и 40-летний мужчина; даже если оба весят по 70 кг, это не означает, что назначение обоим лекарства в одной и той же дозе является хорошей идеей, отмечено в брошюре «Medikamente im Alter» Федерального министерства образования и научных исследований (Bundesministerium für Bildung und Forschung – BMBF). При старении меняется не только внешний вид: появление морщин, к примеру, означает, что тело претерпевает изменения в отношении содержания воды и жира, а также метаболических процессов. Также с возрастом снижается функциональная активность печени и, в особенности, почек. Так, начиная с 40 лет, эффективность почечной фильтрации снижается на 1% в год, а при сахарном диабете – еще быстрее. Согласно данным, представленным в ходе симпозиума:

• у ¹/₃ пациентов, чей возраст превышает 75 лет, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ)* <50 мл/мин (Lim W.H. et al., 2007, Long C.L., 2004);
• у ¹/₃ пациентов >85 лет рСКФ <30 мл/мин (Lim W.H. et al., 2007, Long C.L., 2004);
• у ¹/₃ пациентов со сниженной функцией почек этот факт не принимается медиками во внимание (Harder Y. et al., 2009);
• ¹/₃ рецептов на выводящиеся почками препараты не предусматривают коррекцию дозировки (Falconnier C. et al. 2001, Harder Y. et al., 2010).

Многие часто назначаемые препараты несут серьезный риск, если их применять у пациентов с нарушением функции почек. К примеру:

• прямые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран, апиксабан) и низкомолекулярные гепарины могут накапливаться, повышая риск кровотечения;
• морфин способен кумулировать с повышением токсичности;
• тиазидные диуретики могут вызывать гипокалиемию и обезвоживание;
• некоторые пероральные сахароснижающие средства, особенно метформин, способны накапливаться, повышая риск лактоацидоза;
• нестероидные противовоспалительные препараты несут повышенный риск повреждения почек;
• противомикробные средства нитрофуранового ряда противопоказаны, многие другие требуют снижения дозы.

Кроме того, повышается чувствительность к лекарствам, в частности, по причине ослабления компенсаторных механизмов. Среди связанных с почками особенностей реакций организма на лекарственные средства названы:

• повышение чувствительности к бензодиазепинам (транквилизаторам), опиоидам, антихолинергическим средствам, а также повышенная частота побочных эффектов нейролептиков (возбуждение, бред) и трициклических антидепрессантов;
• парадоксальные реакции на снотворные и седативные средства (бессонница, возбуждение);
• искаженная контррегуляция, в частности, быстрое снижение артериального давления на фоне антигипертензивных средств, обезвоживание при приеме мочегонных и слабительных, повреждение почек.

В помощь врачам и фармацевтам в США, Канаде и Франции разрабатывают перечни так называемых «потенциально неподходящих лекарств» (Potenziell Inadäquate Medikation – PIM). BMBF финансирует совместный проект PRISCUS (www.priscus.net), в рамках которого эксперты работают над оптимизацией терапии для пожилых (priscus (лат.) – старинный, добротный, патриархальный). Немецкий вариант перечня включает 83 действующих вещества из 18 классов лекарственных средств, которые могут не подходить для лиц  пожилого возраста.

«Без фармацевта нет и не может быть безопасной фармакотерапии!», – подчеркнул профессор Ульрих Яэйд (Ulrich Jaehde) из Рейнского Боннского университета Фридриха Вильгельма (Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn). Необходимо укреплять межпрофессиональное сотрудничество и разработать критерии качества фармацевтических услуг, так как в ближайшие годы ожидается увеличение количества лиц пожилого возраста и долгожителей. Так, в 2016 г. к возрастной категории 80+ относились 6% популяции, а к 2060 г. таких людей будет уже 12%.

По материалам www.abda.de; www.bundesregierung.de; www.priscus.net

*рСКФ согласно исследованию MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) или по формуле Кокрофта – Голта.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!