Новый отчет, после затянувшегося более чем на 10-летний период ожидания, подготовили в США. Посвящен он высокоактуальной теме — клинические исследования у беременных. Авторы статьи, опубликованной 4 апреля в «New England Journal of Medicine», обсуждают актуальные для этой категории испытуемых особенности дизайна исследований.
70–80% женщин в США принимают по меньшей мере одно рецептурное и около 90% — хотя бы один раз любое лекарственное средство в течение беременности (Mitchell A.A. et al., 2011). В то же время беременных и кормящих обычно не включают в клинические исследования, в силу чего фармакотерапию у этой категории пациентов проводят без адекватной информации о безопасности, эффективности и надлежащем дозировании.
Этот пробел в знаниях необходимо было заполнить, в связи с чем более 10 лет целый ряд профессиональных организаций призывали регуляторов и исследователей заняться этим вопросом. Наконец, в рамках государственной инициативы была создана рабочая группа, представившая в сентябре 2018 г. всеобъемлющий доклад* Конгрессу, а также министру здравоохранения и социальной политики.
В отчете изложены стратегии выявления и устранения пробелов в знаниях и исследованиях, касающихся использования лекарств во время беременности, и улучшения разработки безопасных и эффективных методов лечения для беременных и кормящих. Он также включает обсуждение практических и этических вопросов, связанных с включением беременных и кормящих в клинические исследования, и рекомендации для облегчения принятия информированных решений женщинами и врачами.
Намечая направления дальнейшей работы, авторы доклада выделили несколько приоритетных тем. Во-первых, отметили они, существует необходимость в разработке схем клинических исследований специально для беременных; и начинать нужно с разработки перечня лекарственных средств, которые используют у этой категории пациентов без достаточных на то оснований. Аналогичный подход, предусмотренный законом о лучших лекарственных средствах для детей (Best Pharmaceuticals for Children Act, 2002), привел к проведению клинических исследований с последующим регуляторным одобрением лекарств для педиатрического применения (Mazer-Amirshahi M., van den Anker J., 2014).
Особо важной областью является включение беременных в клинические исследования 1-й и 2-й фаз. Франсуаза Бэйлис (Françoise Baylis) и Скотт Гальперин (Scott Halperin) предложили два подхода к включению беременных женщин (Baylis F., Halperin S.A., 2012). Согласно первому исследованию 1-й фазы с участием беременных начинают одновременно с предрегистрационными (3-й фазы) у представителей общей популяции. Второй предусматривает усиленный мониторинг (оценку фармакокинетики и безопасности, как в 1-й фазе) в рамках исследований поздней 2-й или 3-й фаз.
В качестве еще одного подхода, считают авторы доклада, можно предложить привлечение женщин, которые забеременели во время обычного применения препарата или в ходе клинических исследований, к участию в клинических исследованиях 2-й и 3-й фаз, изначально спроектированных для небеременных. В качестве примера приводят исследование фармакокинетики каботегравира в форме продленного действия для внутримышечного введения, в качестве доконтактной профилактики ВИЧ-инфицирования trial (ClinicalTrials.gov number, NCT03164564). Преимущества и недостатки подобных подходов описаны в таблице.
| Дизайн | Преимущества | Недостатки |
| Зигзагообразный (staggered) — автономная 1-я фаза у беременных одновременно с 3-й в общей популяции | Получение результатов, соответствующих задачам 1-й фазы; набор женщин в последнем триместре может предшествовать привлечению женщин на первых месяцах беременности | Исследование не может начаться прежде, чем будут завершены исследования 2-й фазы в общей популяции |
| Встроенный дизайн — встраивание испытаний 1-й фазы у беременных в исследования поздней 2-й или 3-й фаз в общей популяции | Специфические для беременных данные могут быть получены быстрее, чем при предыдущем дизайне, тем более что результаты беременных можно анализировать в первую очередь | Логистически затруднены; доступность данных по общей популяции может быть отсрочена, если беременных включают медленнее, чем всех остальных |
| Оппортунистический — включение женщин, которые забеременели во время клинического или экспериментального применения препарата | Экономические затраты и требования к мониторингу могут быть ниже, чем при других типах испытаний у беременных | Набор, вероятно, будет медленнее, чем в других типах исследований у беременных |
Особое значение у беременных могут иметь прагматичные клинические исследования, отмечают авторы доклада. В отличие от обычных клинических исследований прагматичные могут включать женщин с различными общемедицинскими и акушерскими состояниями (например многоплодная беременность) на разных сроках беременности, что позволит приблизиться к реальным клиническим ситуациям. Эти исследования могут быть использованы для оценки вариабельности в фармакокинетике, эффективности во время беременности, а также сравнить исследуемое лекарственное средство с реальными альтернативами, а не только плацебо или отсутствием лечения.
По материалам www.nejm.org
*Task Force on Research Specific to Pregnant Women and Lactating Women. Report to Secretary, Health and Human Services, Congress. Washington, DC: National Institute of Child Health and Human Development, September 2018 (www.nichd.nih.gov/sites/default/files/2018-09/PRGLAC_Report.pdf).
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим