Нидерланды стремятся к стандартам ЕС

Нидерланды у украинцев в расхожем представлении ассоциируются с полями тюльпанов, свободной проституцией и марихуаной. Реалии отчасти не далеки от истины: одурманивающие вещества здесь можно купить на каждом углу, а распространенность венерических инфекций высокая, как и везде в Европе. Но мало кто знает, что Нидерланды сейчас находятся на  границе полного реформирования системы здравоохранения, начавшегося с принятия 1 января 2006 г. нового закона о медицинском страховании (Zorgverzekeringswet). Это огромный шаг для Нидерландов и только первая ступенька последующей цепочки запланированных перемен. Страна все дальше отходит от своей запутанной схемы медицинского регулирования и все больше близится к европейским стандартам. И автор этой статьи, которой представилась прекрасная возможность познакомиться с Нидерландами поближе, также не без удивления узнала о серьезных переменах в здравоохранении страны.

Мой первый день знакомства с медициной Нидерландов отмечен черным крестом в календаре. Было это так. Отчаявшись лечить горло самостоятельно и вспомнив о наличии страховки, решилась ознакомиться с «семейной медициной» поближе. Терапевт встретил радушной улыбкой: «А, вы из Украины !» Это стало роковой ошибкой. Следующие полчаса «консультации» прошли в рассказах о личной жизни, закончившись настойчивым советом продолжать пить чай с малиной и изыманием 50 евро за рекомендацию. Деньги эти страховая компания вернула только через несколько месяцев, а то, что приходить лучше не к первому попавшемуся семейному врачу, а только к подписавшему договор с вашим страховщиком, я запомнила надолго. Хотя проблемам страхования в Нидерландах может быть посвящена отдельная тема. Несмотря на то что немало отечественных компаний предлагают полисы практически в любой стране мира, заключать договор стоит только с местным страховиком, дабы избавить себя от лишних хлопот. Наверняка многие прочувствовали результаты такого сотрудничества, когда на протяжении года после обращения за медицинской помощью, отчаявшаяся выбить из страховой компании деньги больница засыпает бывшего больного письмами и звонками.

Структура медицинской помощи

Традиционно медицинское обслуживание делится на первичную и специализированную медицинскую помощь. При этом общественное здравоохранение развито в Нидерландах достаточно слабо.

Основная характеристика системы первичной медицинской помощи страны — развитый «диспетчерский принцип». Это означает, что пациент не может получить доступ к специализированной и стационарной помощи свободно, при этом семейный врач играет центральную роль. Эффективность такого подхода неоспорима и была подтверждена практикой — только 6% случаев обращения за первичной медицинской помощью оканчиваются выдачей направления к специалисту (den Exter А. et al., 2004), а в остальных случаях семейные врачи, главные действующие лица этого звена здравоохранения, справляются самостоятельно. Медицинские работники первичной помощи имеют значимый статус. Семейные врачи в большинстве случаев имеют индивидуальную практику, а медсестры достаточно независимы и могут принимать больных самостоятельно.

В холле клиники Маастро
В холле клиники Маастро

В фармацевтической политике министерства здравоохранения существуют три параллельных направления: обеспечение всех этапов обращения лекарственных средств; контроль цен на них; поощрение ответственного применения препаратов пациентами, стимулирование обоснованного подхода к их назначению и отпуску с учетом стоимости/эффективности (den Exter А. et al., 2004). Рецептурные препараты отпускает только фармацевт. Нужно сказать, что аптек в Нидерландах (в отличие от Украины, где они появляются как грибы после дождя) достаточно мало, поэтому в местах, где доступ медикаментов ограничен, право на их отпуск дается еще и врачу общей практики. В то же время безрецептурные средства (ацетилсалициловая кислота, парацетамол) можно купить не только в аптеке, но и в магазинах продажи лекарств (drogisterij) или в отделах супермаркетов.

Специализированное медицинское обслуживание в Нидерландах обеспечивают прежде всего больницы. В отличии от многих европейских соседей, клиники тут — неприбыльные организации, что влечет за собой снижение налогов и несколько иную систему управления. Другое отличие в менеджменте: врачи как амбулаторного, так и стационарного отделений сотрудничают на контрактной основе, а не входят в штат (den Exter А. et al., 2004). Тем не менее, аспекты административного управления не повлияли на обеспечение высокого качества предоставляемых услуг и здравоохранения в целом, хотя и проблем еще осталось немало.

Сокращение очереди на лечение — наиболее актуальная задача больниц Нидерландов. Еще в 1990 г. правительство признало, что в стране существует проблема логистики. И хотя с 1997 г. над ее решением непрерывно работают умы сектора здравоохранения страны и существенные сдвиги в решении отчасти произошли, злободневность все еще налицо. Очередь практически к любому специалисту приводит к месячному ожиданию, достигая максимальной продолжительности в таких специальностях, как ортопедия, общая хирургия, офтальмология и пластическая хирургия. Но, несмотря на то, что только 68% людей, ждущих места в стационаре, могут попасть туда в ближайшие четыре недели, и даже в острых случаях ожидание операции может длиться сутки, министерство полагает это разумным промежутком времени, позволяющим больницам сосредоточиться на людях, которым действительно нужно лечение и которые этого хотят (den Exter А. et al., 2004).

Вторая основная проблема здравоохранения Нидерландов — система возмещения затрат больниц на лечение и диагностику. В стране с этой целью используют диагностическо-лечебные группы (Diagnose Behandelings Combinaties — DBC), аналог европейских и американских групп распределения согласно диагнозу (Diagnosis Related Group — DRG). Каждый стационарный больной должен быть отнесен к одной из групп DBC, которых сегодня насчитывается более 30 тыс. (для сравнения: в США в системах Medicare и Medicade используют 490 DRG-категорий). После реформирования системы страхования и введения рыночных условий функционирования вопрос упрощения DBC-категорий стал с новой остротой (Health Policy Monitor, 2007).

Европейский стандарт системы страхования

Необходимость перемен назревала давно. Сложность системы страхования вызывала споры и разногласия, поэтому оптимизирование Коллегией по медицинскому страхованию (College voor zorgverzekeringen) устаревших страховых стандартов стало долгожданным шагом. До принятия нового закона в Нидерландах существовало одновременно три системы:

• страхование чрезвычайных медицинских расходов, охватывающее все население (такие расходы оплачиваются согласно закону о чрезвычайных медицинских расходах). За немногими исключениями, все жители Нидерландов независимо от национальности и все иностранцы, работающие в Нидерландах и платящие там подоходный налог, охвачены этим видом страхования;

• страхование обычной медицинской помощи. В данном случае расходы большей частью покрываются общегосударственным фондом медицинского страхования, частным медицинским страхованием (включая стандартный полис согласно закону о доступе к медицинскому страхованию) или страховой схемой для государственных служащих. В 2004 г. общегосударственным фондом медицинского страхования было охвачено порядка 63% голландцев; страховой полис частной компании, относящийся к этому виду расходов, был примерно у 30% жителей;

• страхование на случай расходов на  дополнительные виды медицинского обслуживания, которые считаются не столь необходимыми. Для покрытия затрат на те виды обслуживания, которые не входят ни в первую, ни во вторую систему, можно приобрести дополнительную страховку, преимущественно у частных фирм. В системе добровольного медицинского страхования объем и содержание набора услуг и условия приобретения полиса определяют сами страховщики — как общегосударственный фонд медицинского страхования, так и частные компании. Они устанавливают также размер страховых взносов. В качестве примера можно привести дополнительное стоматологическое страхование и включение дополнительных пунктов в набор услуг, таких как более удобное размещение в больнице, альтернативная медицина.

Отношения как с застрахованными, так и с поставщиками медицинских услуг в рамках этих систем сильно отличались (den Exter А. et al., 2004). Поэтому 1 января 2006 г. вступил в силу новый, усовершенствованный закон о медицинском страховании, который сблизил организацию системы здравоохранения Нидерландов с Европой. Основное нововведение реформы — четкий ориентир на рыночные отношения. Не зря министр здравоохранения Нидерландов Аб Клинк (Ab Klink) назвал себя крестным отцом маркетинговых реформ здравоохранения (Health Policy Monitor, 2007). Правительство теперь хоть и остается ответственным за доступность, эффективность и качество медицинской помощи, больше не служит единственным регулирующим рычагом рынка, а его участники обрели больше свободы и ответственности в страховом бизнесе.

Факультет здоровья, медицины               и биологических наук Маастрихтского               университета
Факультет здоровья, медицины и биологических наук Маастрихтского университета

Новая система страхования предусматривает социальные льготы: оплату государством страхового взноса за малоимущих и освобождение от уплат детей до 18 лет (Ministry of Health, Welfare and Sport, 2006). Селекция риска запрещена, и страховщик обязан не только предоставить базовый полис всем желающим без исключения, но и медицинскую помощь для данного полиса, равную по качеству и структуре. В рыночных условиях страховщик получил возможность сам выбирать как провайдеров, так и соотношение номинальной премии к качеству предоставляемых услуг, фокусируясь либо на  дешевых полисах с ограниченным выбором услуг для потребителя, либо на более дорогих с практически не лимитированным выбором поставщика медицинской помощи. Достаточно популярны также коллективные полисы (в основном ориентированные на семьи), позволяющие привлечь дополнительно людей из группы высокого риска: пенсионеров, хронически больных и т.д. Приведенные изменения усилили конкуренцию не только среди страховщиков, но и среди клиник, что стимулирует повышение качества предоставляемых медицинских услуг (Ministry of Health, Welfare and Sport, 2006, 2007; WHO, 2007).

Все жители Нидерландов под страхом штрафа обязаны быть застрахованными на базовый медицинский пакет; при этом с введением нового закона с одной стороны возросла финансовая ответственность граждан, а с другой — увеличилась свобода выбора. Примечательная деталь: так как все застрахованные теперь получили возможность менять страховую компанию, в первый же год введения реформы толпы людей мигрировали к другим страховщикам (18% в сравнении с 4,5% в следующем, 2007 г.).

Как уже упоминалось ранее, финансово население осталось не в выигрыше. Фиксированная сумма обязательного страхового полиса (в среднем 1050 евро в год) зависит от аппетитов страховой компании. Кроме этого, все граждане также обязаны платить взнос в 6,5% их дохода. Хотя в действительности среди трудоспособного населения этот груз лежит на  работодателях, а пенсионеры и частные предприниматели платят немного меньше — 4,4% (Ministry of Health, Welfare and Sport, 2006, 2007).

Несмотря на повышение финансовых затрат, национальная ассоциация пациентов объявила о своей поддержке реформы страхования, так как конкуренция позволила усилить позиции пациентов в секторе здравоохранения. Кроме страховщиков, реформу также поддержало и большинство медицинского персонала. Однако нужно отметить, что и в его среде нашлись оппоненты — преимущественно в лице руководителей учреждений здравоохранения, планировавших капиталовложения в ближайший период, а теперь вынужденных отказаться от этих планов (Health Policy Monitor, 2007).

Премия за отсутствие обращений или совместный платеж?

Начиная с 2006 г. и вплоть до 2008 г. в Нидерландах еще действует система премии (бонуса) за отсутствие обращений за медицинской помощью (no-claim scheme), оговоренной договором о страховании. Сейчас любой взрослый житель Нидерландов может получить назад так называемый залог в размере 255 евро или часть этой суммы, если в течение прошедшего года он мало или совсем не пользовался своей страховкой (не считая расходов на консультацию семейного врача). В 2005 г. 53% голландцев вернули их депозит частично, а 18% — полностью. Неудавшиеся попытки имплементации подобной схемы, направленной на  ограничение злоупотребления медицинской помощью, были предприняты еще ранее, в 1980 и 1990-х годах. Новый проект, инициированный в 2003 г., был изначально ориентирован на  введение принудительной франшизы, но политическая оппозиция и в этот раз не пропустила его в изначальной версии. Премия за отсутствие обращений была принята как компромиссный вариант, временно удовлетворивший обе стороны (Health Policy Monitor, 2007). Тем не менее, в массах нововведение было подвержено критике: врачи посчитали систему финансовым барьером к медицинским услугам населению; страховщики — малоэффективным и административно сложным механизмом; пациенты — несправедливым поощрением здоровых и наказанием больных.

В результате уже с 1 января вступит в силу новый проект, нацеленный на  дальнейшее снижение чрезмерного использования медицинских услуг: премию заменит совместный платеж. С нового года страховщик получает право единоразово изымать определенную сумму (150 евро) при первом обращении больного за специализированной медицинской помощью. Как и в ныне действующей системе премиальных выплат, взнос не относится к детям младше 18 лет. Лица с неизбежно большими расходами на медикаменты (в связи с хронической болезнью или инвалидностью) получают финансовую компенсацию от государства.

Причины столь короткого существования премии комплексны и достаточно туманны. Корреспондент «Еженедельника АПТЕКА» обратилась к специалисту по анализу политики в секторе здравоохранения, профессору Маастрихтского университета Гансу Маарсу (Hans Maarse) с просьбой прокомментировать причины изменений и оценки эффективности уже уходящей в историю премии за отсутствие рекламаций в Нидерландах.

— Есть несколько весомых оснований для модификации реформы страхования и замены премии за отсутствие обращений на совместный платеж. Во-первых, бόльшая справедливость и равенство возможностей. Раньше пациенты с риском высоких материальных расходов на  медикаменты были недовольны неравенством в возмещении затрат в сравнении с молодыми и здоровыми согражданами. Нововведенная система считается более справедливой, поскольку теперь хронические больные освобождены от уплаты франшизы при посещении врача. Вторая причина — административная запутанность. Проблематичность системы премий заключается в сложных бюрократических процедурах возврата денег. Ну и последнее, хотя, возможно, и главное, — эффективность. В Нидерландах, как и во многих странах Европы, население не любит возмещения расходов (на медицинскую помощь — прим. ред.). Как известно, ценность денег снижается пропорционально времени их получения. И возможность получить денежную компенсацию через год — не настолько мотивирующий фактор в снижении затрат на медицинскую помощь, как единовременный платеж в момент обращения за медицинской услугой.

Разумеется, еще слишком рано делать выводы об эффективности проведенных реформ. Единственное, что можно сказать наверняка — они не окончательны: последующие шаги уже запланированы, а финальный «продукт» ожидается получить не раньше 2012 г.

Нидерланды перемен не боятся. n

Елена Демиденок, фармацевт, магистрант Школы здравоохранения Национального университета «Киево-Могилянская академия», работает в сфере клинических исследований, с  августа 2007 г. проходит курс обучения в Маастрихтском университете;
фото предоставлены автором

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті