Європейська настанова: реабілітація після інсульту — що нового?

Інсульт залишається однією з найважливіших причин смерті та втрати працездатності в усьому світі, що призводить до розвитку тяжкого неврологічного дефіциту, який виявляється у порушенні моторних функцій, таких як ходьба та точні рухи руками, спричиняє потребу в постійній сторонній допомозі (приблизно у 1/4 тих, хто вижив після інсульту) та інші функціональні та чутливі порушення, які заважають повсякденній діяльності. Незважаючи на значний прогрес у сфері ранньої нейрореабілітації пацієнтів, що перенесли інсульт, існує все ще дуже мало стратегій для поліпшення моторних порушень у підгострій фазі інсульту. Питання про те, наскільки медикаментозне лікування може сприяти нейровідновленню після інсульту, залишається відкритим. Недавні клінічні дослідження продемонстрували, що фармакологічне втручання здатне стимулювати ендогенну нейропластичність і в поєднанні з ранньою руховою реабілітацією може значно знизити інвалідність після інсульту. Отже, необхідні рекомендації для використання в медичній практиці, щоб забезпечити підтримку прийняття клінічних рішень лікарями, які беруть участь у заходах з відновлення пацієнтів після інсульту. Нещодавно Європейська академія неврології (European Academy of Neurology — EAN) та Європейська федерація нейрореабілітаційних товариств (European Federation of Neurorehabilitation Societies) опублікували Настанову з фармакологічної підтримки ранньої моторної реабілітації після гострого ішемічного інсульту (European Academy of Neurology and European Federation of Neurorehabilitation Societies guideline on pharmacological support in early motor rehabilitation after acute ischaemic stroke) (Beghi E. et al., 2021). EAN є одним з найбільших неврологічних товариств у всьому світі, яке представляє понад 45 тис. медичних експертів із 48 країн світу, які використали одні з найбільш суворих та неупереджених методик для розробки цієї нової настанови, зокрема, PRISMA, Кокрейнівський посібник для систематичних оглядів втручань, систему GRADE. Згідно з цією настановою лише два лікарських засоби — церебролізин і циталопрам — рекомендовані для ранньої моторної нейрореабілітації в перші 7 днів після інсульту.

У ході підготовки даної настанови проведено систематичний пошук, що дав 57 001 результат, з яких 17 969 унікальних записів перевірено щодо критеріїв включення. Були відібрані дослідження, де використовувалися амфетамін, церебролізин (30 мл/добу внутрішньовенно, мінімум 10 днів), циталопрам (10, 20 мг/добу перорально), декстроамфетамін, Di-Huang-Yi-Zhi, флуоксетин, літій, MLC601, інгібітор 5-фосфодіестерази PF-03049423, селегілін. У настанові представлено достатньо доказів, що рекомендують застосовувати церебролізин у випадках інсульту середньої тяжкості як допоміжну терапію до стандартної реабілітації в перші 7 днів після розвитку гострого ішемічного інсульту.

Церебролізин — це лікарський засіб, що містить активні фрагменти різних нейротрофічних факторів, отриманих із використанням стандартизованого біологічного методу контрольованого розщеплення високоочищених безліпідних фракцій білків головного мозку. Активні фрагменти нейро­трофічного фактора (пептиди) та амінокислоти швидко проникають крізь гематоенцефалічний бар’єр і зв’язуються зі специфічними рецепторами на різних мембранах нервової системи. Кожен фрагмент спеціально ініціює внутрішньоклітинний сигнальний шлях за допомогою фосфорилювання залучених протеїнкіназ, що в результаті призводить до активації факторів транскрипції та продукції білків, що беруть участь у процесах підтримки клітинної нейротрофічності, нейропротекції, нейропластичності та нейрогенезу. Церебролізин має фармакологічно мультимодальний механізм дії, впливаючи на ендогенну захисну активність головного мозку в пошкодженій ділянці за допомогою плейотропних терапевтичних ефектів, одночасно модулюючи кілька компонентів патологічного каскаду при інсульті, черепно-мозковій травмі та нейродегенеративних захворюваннях.

Клінічно доведена ефективність церебролізину

Церебролізин після численних клінічних досліджень включений до клінічних рекомендацій з реа­білітації після інсульту провідних західних країн як препарат, який може покращити відновлення функції верхніх кінцівок та знизити тяжкість інсульту. Зокрема, таких:

  • Австрія, 2018 р. Клінічні рекомендації щодо реабілітації після інсульту (Österreichische Schlaganfall-Gesellschaft Positionspapier — Update 2018), відповідно до яких церебролізин (30 мл протягом 3 тиж чи довше) покращує результати відновлення верхньої кінцівки після інсульту (рівень доказовості 2В);
  • Польща 2019 р. Клінічні рекомендації щодо інсульту (Wytyczne postępowania w udarze mózgu), відповідно до яких застосування церебролізину під час ранньої реабілітації після інсульту покращує неврологічний статус та рухові функції і може сприяти покращенню стану при парезі верхніх кінцівок;
  • Канада 2020 р. Науково обґрунтований огляд (Upper Extremity Interventions, режим доступу http://www.ebrsr.com) та клінічні рекомендації щодо реабілітації після інсульту (Stroke Rehabilitation Clinician Handbook), відповідно до яких церебролізин може покращити моторну функцію верхньої кінцівки (рівень доказовості 1А), активність у повсякденному житті та знизити тяжкість інсульту (рівень доказовості 1В);
  • Німеччина 2020 р. Рекомендації щодо нейрореа­білітації Німецького товариства нейрорадіології (Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie) «S3-Leitlinie «Rehabilitative Therapie bei Armparese nach Schlaganfall» der DGNR», в яких вказується, що застосування церебролізину слід починати якомога швидше (через 24–72 год після інсульту) та призначати протягом 21 доби 1 раз на добу внутрішньовенно на додаток до реабілітаційних заходів (рівень доказовості 1В).

Поряд із вищою ефективністю у пацієнтів після інсульту показано, що церебролізин має профіль безпеки, аналогічний такому при стандартному лікуванні. Так, у ході 4 рандомізованих клінічних досліджень не продемонстровано різниці між групами церебролізину та стандартного лікування щодо кількості пацієнтів із серйозними побічними ефектами (Beghi E. et al., 2021).

Таким чином, докази, наведені у настанові, вказують на відсутність проблем із безпекою використання препарату церебролізин. На основі цих даних в настанові рекомендується застосування церебролізину для ранньої моторної нейрореа­білітації після інсульту середнього та тяжкого ступеня (NIHSS >8). Важливо зазначити, що в рекомендованих схемах лікування (30 мл/добу внутрішньовенно мінімум 10 днів) також згадується початок терапії — протягом 7 днів після початку інсульту. Це чітко визначає церебролізин як терапію для ранньої реабілітації після гострого інсульту.

Пресслужба «Щотижневика АПТЕКА»

Інформація для професійної діяльності медичних та фармацевтичних працівників

ЦЕРЕБРОЛІЗИН®. Склад. Концентрат церебролізину; 1 мл розчину містить 215,2 мг концентрату церебролізину (пептидного препарату, що виробляється з головного мозку свиней). Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій. Фармакотерапевтична група. Психостимулятори та ноотропні засоби. Код АТХ N06B X. Показання. Органічні, метаболічні порушення та нейродегенеративні захворювання головного мозку, особливо сенильна деменція типу Альцгеймера. Ускладнення після інсульту. Травматичні пошкодження головного мозку (стани після оперативного втручання на головному мозку, закриті черепно-мозкові травми, струс мозку). Протипоказання. Підвищена чутливість до будь-якого з компонентів препарату. Епілепсія. Тяжкі порушення функції нирок. Препарат має побічні реакції при застосуванні. Категорія відпуску. За рецептом. Виробник/заявник. ЕВЕР Нейро Фарма ГмбХ, Австрія. З повною інформацією можна ознайомитися в інструкціях для медичного застосування препарату.

Останні новини та статті