Следует ли назначать антикоагулянты амбулаторным пациентам с COVID-19?

13 Жовтня 2021 2:13 Поділитися

Опубликованное «JAMA» исследование профилактики тромбоза ACTIV-4B — первое, предоставившее достоверную информацию об эффектах антитромботической терапии у амбулаторных пациентов с COVID-19*. Гораздо больше данных накоплено о лицах с более тяжелым течением COVID-19, но трактовать их однозначно не представляется возможным. Так, предварительные результаты исследования RECOVERY показывают, что ацетилсалициловая кислота не улучшает выживаемость пациентов, госпитализированных с COVID-19. Роль других антиагрегантов у пациентов с COVID-19 неясна.

Как отметили авторы редакционной статьи, антикоагулянтная терапия гепарином в терапевтических дозах не улучшала клинические исходы у пациентов в критическом состоянии и была связана с повышенным риском серьезных кровотечений по сравнению с гепатином в профилактических дозах***. Исследования с участием пациентов с COVID-19 средней степени тяжести дали неоднозначные результаты. В международном адаптивном мультиплатформенном рандомизированном клиническом исследовании, объединившем данные исследований ACTIV-4a, REMAP-CAP и ATTACC, терапевтические дозы гепарина или низкомолекулярного гепарина повышали вероятность выживания до выписки из больницы с уменьшением потребности в поддержке органов по сравнению с обычной тромбопрофилактикой. Напротив, в исследованиях ACTION, INPIRATION и RAPID не было выявлено различий между группами терапевтической и профилактической доз по первичному результату.

Исследование ACTIV-4B, результаты которого опубликованы в свежем выпуске «JAMA», было сосредоточено на амбулаторной профилактике тромбоза. Это рандомизированное адаптивное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование проводилось в рамках платформы испытаний ACTIV Национального института сердца, легких и крови (National Heart, Lung, and Blood Institute — NHLBI) в 52 центрах США. Участники были рандомизированы в соотношении 1:1:1:1 для приема ацетилсалициловой кислоты (81 мг перорально один раз в сутки), профилактической дозы апиксабана (2,5 мг перорально два раза в сутки), терапевтической дозы апиксабана (5 мг перорально два раза в сутки) или плацебо в течение 45 дней. Первоначально в исследование планировалось включить в общей сложности 7000 клинически стабильных амбулаторных пациентов с симптомами COVID-19. Однако из-за более низкой, чем ожидалось, частоты первичных событий, Независимый комитет по мониторингу данных досрочно остановил исследование после того, как в него вошли 657 участников. Средний возраст включенных лиц составлял 54 года, 59,1% — женщины, 12,7% идентифицировали себя как представители негроидной расы и 28,1% — латиноамериканцы. Таким образом, в исследование было включено относительно молодых людей, большая часть из которых не имела факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (у 35,3% отмечали в анамнезе артериальную гипертензию и у 18,3% — сахарный диабет). Среднее время от установления диагноза до рандомизации составляло 7 дней, а среднее время от рандомизации до начала приема исследуемых препаратов — 3 дня.

Первичный анализ эффективности и безопасности был ограничен участниками, которые получили по крайней мере 1 дозу исследуемого лекарства (558 пациентов). Авторы установили, что абсолютное снижение риска симптоматической венозной или артериальной тромбоэмболии, инфаркта миокарда, инсульта или госпитализации по поводу сердечно-сосудистых или легочных заболеваний по сравнению с плацебо для первичного результата составило 0,0% в группе ацетилсалициловой кислоты, 0,7% — профилактической дозы апиксабана и 1,4% — терапевтической дозы апиксабана. Во время исследования не было зарегистрировано серьезных кровотечений. Разница в абсолютном риске по сравнению с плацебо для клинически значимых несущественных кровотечений составила 2,0% в группе ацетилсалициловой кислоты, 4,5% — апиксабана в профилактической дозе и 6,9% — апиксабана в терапевтических дозах.

Каковы основные выводы исследования ACTIV-4B по амбулаторной профилактике тромбоза? Во-первых, учитывая нулевые результаты для основных сердечно-сосудистых и легочных событий, в настоящее время использование ацетилсалициловой кислоты или апиксабана у симптоматических, но стабильных амбулаторных пациентов с COVID-19 не кажется оправданным, отметили авторы редакционной статьи**. Во-вторых, результаты исследования ACTIV-4B по амбулаторной профилактике тромбоза дают полезную информацию для проведения исследований антитромботической терапии у амбулаторных пациентов с COVID-19. Более низкая, чем ожидалось, частота событий, наблюдаемая в исследовании по амбулаторной профилактике тромбоза ACTIV-4B, должна побудить руководящие комитеты и независимые комитеты по мониторингу данных рассмотреть такие вопросы, как статистическая мощность, выбор результатов, осуществимость набора и даже бесполезность.

Ранние наблюдения из клинической практики и многообещающие результаты нерандомизированных исследований побудили многих врачей использовать антикоагулянты и антиагреганты в терапевтических дозах для различных пациентов с COVID-19, включая стабильных амбулаторных больных. Такие исследования, как ACTIV, способствуют информированному принятию решений во время пандемии COVID-19.

По материалам jamanetwork.com

*Connors  J.M., Brooks  M.M., Sciurba  F.C. et al. (2021) ACTIV-4B Investigators.  Effect of antithrombotic therapy on clinical outcomes in outpatients with clinically stable symptomatic COVID-19: the ACTIV-4B randomized clinical trial. JAMA. Published online October 11. doi:10.1001/jama.2021.17272.

**Berwanger O. (2021) Antithrombotic Therapy for Outpatients With COVID-19: Implications for Clinical Practice and Future Research. JAMA. Published online October 11, doi:10.1001/jama.2021.17460.

*** Goligher E.C., Bradbury C.A., McVerry B.J. et al. (2021) REMAP-CAP Investigators; ACTIV-4a Investigators; ATTACC Investigators.  Therapeutic anticoagulation with heparin in critically ill patients with Covid-19. N Engl J Med. 385(9): 777–789. doi: 10.1056/NEJMoa2103417.

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті