Критерії START для виявлення «потенційно пропущених призначень»

Невідповідне призначення значно поширене серед осіб віком 65 років і старше з мультиморбідними станами та неминучою в даному випадку поліпрагмазією. При цьому розрізняють «потенційно невідповідні призначення» (potentially inappropriate medications — PIMs) та «потенційно пропущені призначення» (potential prescribing omissions — PPOs). Останні визначають як незастосування ліків, показаних для лікування певних станів, без будь-якого обґрунтування. За даними різних авторів, поширеність PPOs серед осіб похилого віку становить 22–77% (Cherubini A. et al., 2012; Gorup E.C. et al., 2017; Awad A. et al., 2022; Hanna V. et al., 2022). При цьому у кожного такого пацієнта часто не вистачає більш ніж 1 потенційно корисного призначення (Hanna V. et al., 2022).

Критерії для виявлення PIMs та PPOs знайшли широке застосування у складі інструментів для оцінки призначень, спрямованих на покращання фармакотерапії. Прикладами є критерії STOPP (Screening Tool of Older People’s Prescriptions) та START (Screening Tool to Alert to Right Treatment). Ці інструменти спочатку були розроблені в Ірландії та вперше опубліковані в 2008 р., а згодом переглянуті 19 експертами із 13 європейських країн. STOPP/START складаються зі 114 критеріїв, 80 STOPP і 34 START; ці 114 критеріїв включають втручання з модифікації фармакотерапії для пацієнтів літнього віку з метою поліпшення результатів і запобігання побічним ефектам. START допомагає визначити ліки, призначення яких слід розглянути для оптимізації лікування пацієнтів літнього віку (Abukhalil A.D. et al., 2022; Wallerstedt S.M. et al., 2022).

Критерії STOPP/START наразі широко використовуються в кількох європейських країнах для планової перевірки призначень та проспективного аудиту використання лікарських засобів (O’Mahony D., 2020).

На практиці при застосуванні START найчастіше повідомляють про відсутність призначень вітаміну D, засобів для лікування закрепів при прийомі опіоїдів та тих, що впливають на серцево-судинну систему (Baré M. et al., 2022; Krustev T. et al., 2022; Stojanovic G. et al., 2022).

При дослідженні згідно з критеріями START призначень у 280 пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (46,3%; 95% довірчий інтервал (ДІ) 42,3–50,4) виявлено принаймні 1 PPO; з них у 73,9% воно було єдиним, у 17,9%— 2, у 6,4% — 3 та у 1,4% — 4 (Awad A. et al., 2022). За даними цього та ще одного дослідження пропуски найчастіше стосувалися антигіпертензивної терапії та інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) при систолічній серцевій недостатності (Abegaz T.M., 2018). З Китаю повідомляють про PPOs стосовно інгібіторів АПФ/блокаторів ангіотензину, блокаторів β-адренорецепторів та статинів, а також антикоагулянтів. Останнє пов’язане з протипоказаннями через ризик кровотечі та більшою мірою — неадекватний моніторинг, що заважає клініцистам призначати антикоагулянти, а пацієнтам — дотримуватися терапії (Guo X. et al., 2022).

Однією з можливих причин PPOs є те, що деякі лікарі не дотримуються настанов і протоколів та надають перевагу лікуванню пацієнтів на основі клінічного досвіду. Інші можливі пояснення включають бажання клініцистів уникнути поліпрагмазії через побоювання щодо побічних ефектів і недотримання режиму при призначенні пацієнту більшої кількості ліків. До того ж критерії START не є універсальними та потребують оновлення. Зокрема, змінюється клінічне ставлення до профілактичного призначення ацетилсаліцилової кислоти, рива­стигміну. Тож поліпрагмазія значною мірою пов’язана з PPOs, про це свідчать результати досліджень (Awad A. et al., 2022). За даними тих самих авторів, наявність 3 або більше хронічних захворювань є предиктором PPOs.

При цьому критерії START, призначені для виявлення PPOs, виділяються на фоні багатьох інструментів, спрямованих на подолання PIMs. Одна із причин — призначення ліків неналежним чином піддає пацієнтів більш безпосередньому ризику побічних реакцій, отже, може сприйматися як більш небезпечне (O’Connor J. et al., 2019). До того ж розпізнавання помилок — більш формальний та алгоритмізований процес, ніж пошук пропущених призначень. Останній повинен бути вписаний в ієрархізовану систему прийняття рішень від першочергових (невідкладна терапія) до друго­рядних (профілактика, а також терапія супутніх захворювань). Іншими словами, стандарт для визначення якості фармакотерапії має залучити систему пріоритетів з урахуванням мультиморбідності. Тоді валідація інструментів, таких як STOPP/START, викликатиме менше проблем (Wallerstedt S.M. et al., 2022).

Тож на чолі ієрархізованої системи підтримки клінічних рішень (clinical decision support systems — CDSS) має бути досвідчений лікар, здатний проаналізувати увесь клінічний контекст. Таку задачу поки що неможливо вирішувати програмними засобами, які «часто пропонують рекомендації низької клінічної значущості», — зазначено у висновках з дослідження SENATOR (Dalton K. et al., 2020). У зв’язку з цим дотримання формальних критеріїв якості призначень, згідно з результатами вказаних багатоцентрових випробувань, поки що не вдається трансформувати у покращання результатів для пацієнтів (зниження частоти госпіталізації внаслідок проблем з ліками). Оптимізувати використання даних інструментів можна шляхом їх ретельного вписування у контекст надання медичної допомоги. Цьому сприятиме доступність електронних форм (synapse-medicine.com/fr/criteres- stopp-synapse-plateforme).

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!