Від основних проявів тонзиліту до рекомендованих терапевтичних рішень при гнійних ускладненнях

Тонзиліт, або, як його називали раніше, ангіна, — поширене запальне захворювання мигдаликів, яке в неускладнених випадках проявляється переважно болем у горлі, становлячи близько 1,3% амбулаторних звернень. Найчастіше розвиток цієї патології спричиняють віруси або бактерії. Однак диференціація між цими збудниками нерідко є складним завданням (Anderson J. et al., 2023), що має ключове значення, зокрема, для запобігання необґрунтованому призначенню антибіотиків. Особливу увагу привертає гнійний тонзиліт, варіант перебігу якого відрізняється від інших підтипів тонзиліту більш вираженою симптоматикою та підвищеним ризиком розвитку численних ускладнень, через що потребує своєчасної діагностики й лікування.

«Тонзилітна анатомія»

Піднебінні (лицьові) мигдалики розташовані в латеральній частині ротоглотки, між піднебінно-язиковою дугою спереду та піднебінно-глотковою дугою ззаду, називають піднебінними дугами або стовпами. Вони складаються з лімфоїдної тканини та є складовою кільця Вальдеєра, до якого також належать носоглоткові (аденоїди), трубні та язикові мигдалики. Оскільки вони розташовані на перехресті дихальної та шлунково-кишкової систем, ці виняткові структури виконують життєво важливу функцію. Вони функціонують як потужні «вартові», скринінгуючи мікроорганізми — як бактерії, так і віруси — з метою знищення місцевих патогенів шляхом вироблення антитіл, таким чином формуючи початковий імунологічний бар’єр проти інфекцій (Anderson J. et al., 2023).

Мікроанатомічно піднебінні мигдалики вкриті багатошаровим плоским незроговілим епітелієм, який у ділянках крипт проникає глибоко в лімфоїдну тканину, утворюючи численні крипти (до 10–20 у кожному мигдалику). Ці крипти збільшують площу контакту з антигенами, але водночас можуть слугувати резервуаром для мікроорганізмів. Лімфоїдна паренхіма мигдаликів складається з лімфатичних фолікулів із гермінативними центрами, насичених В-лімфоцитами, оточених зонами, багатими на Т-лімфоцити. Власна пластинка містить численні макрофаги, дендритні та плазматичні клітини, які забезпечують активацію імунної відповіді. Завдяки своїй анатомічній будові та розташуванню піднебінні мигдалики є першою лінією захисту від вдихуваних або проковтнутих патогенів, формуючи потужний локальний імунний бар’єр (Arambula A. et al., 2021; Meegalla N. et al., 2023).

За певних обставин функція піднебінних мигдаликів може тривожно змінитися, ненавмисно перетворюючи їх на резервуари для інкубації патогенів. Зокрема, та сама будова (глибокі крипти, велика площа епітелію), що сприяла формуванню захисту, викликає також затримку та персистенцію мікроорганізмів, що може призводити до розвитку гострого та хронічного тонзиліту, утворення гнійного нальоту, а у випадках рецидивуючих інфекцій призводити до фіброзних змін та рубцювання тканини (Samara P. et al., 2023).

Основні клінічні аспекти тонзиліту

Тонзиліт — запалення піднебінних мигдаликів, яке зазвичай виникає як результат інфекції — вірусної або рідше бактеріальної. Поширеність патології у світі становить 2–15% усього населення. Ця хвороба особливо поширена серед дітей: 50% пацієнтів — віком 5–15 років, найчастіше — у ранньому шкільному віці¹.

Найпоширенішими вірусними причинами зазвичай є ті, що викликають застуду, включаючи риновірус, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовірус та коронавірус. Вони зазвичай мають низьку вірулентність та рідко призводять до ускладнень. Однак до розвитку хвороби можуть призвести й більш серйозні представники родини вірусів, як от вірус Епштейна — Барр, цитомегаловірус, вірус гепатиту А, краснухи та навіть вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).
Провідною причиною бактеріального тонзиліту зазвичай є бета-гемолітичний стрепток групи А (близько 5–15% випадків у дорослих та 15–30% у дітей віком 5–15 років). Однак спричинити хворобу можуть й такі бактерії, як золотистий стафілокок, стрептокок пневмонії, гемофільна паличка (Haemophilus influenzae), або інші інфекційні агенти.

Інфікування збудниками тонзиліту зазвичай відбувається повітряно-крапельним шляхом від хворої людини. Також можливе самозараження (аутоінфекція) мікрофлорою, що вже є в ротоглотці¹. Найчастіше хвороба розвивається взимку та на початку весни, хоча може виникнути й в інші пори року (Anderson J. et al., 2023).

Симптоми гострого тонзиліту включають підвищення температури тіла, біль у горлі та болючу лімфаденопатію на передній частині шиї. Також може з’явитися набряк мигдалин, що призводить до болю при ковтанні (одинофагії) та утруднення ковтання (дисфагії) (Anderson J. et al., 2023). Іноді симптоми можуть бути більш серйозними та включати набряклі болючі лімфатичні вузли на шиї (відчувається як ущільнення збоку шиї), гнійні плями або білий наліт на мигдалинах, неприємний запах з рота. Прояви тонзиліту зазвичай минають за 3–4 дні, але можуть зберігатися довше. Важливо пам’ятати, що сам по собі тонзиліт не заразний. Однак інфекції, які його спричиняють (наприклад застуда чи грип), є заразними².

Ступінь тяжкості перебігу гострого тонзиліту оцінюється за вираженістю інтоксикаційного синдрому, що визначається за температурною реакцією¹.

Діагноз гострого тонзиліту лікар встановлює на основі клінічної картини, ґрунтуючись на підставі скарг пацієнта, анамнезі, проявах захворювання, результатах огляду, та враховуючи суб’єктивну оцінку стану тяжкості хвороби самим пацієнтом¹.

Під час огляду мигдаликів лікар має звернути увагу на такі важливі ознаки, як набряк, почервоніння (еритема) та наявність ексудату (нальоту). Якщо мигдалики значно збільшені, що ускладнює огляд задньої частини горла, порушує ковтання слини або дихання, лікар може призначити додаткове обстеження для оцінки прохідності дихальних шляхів. За відсутності видимого абсцесу зміщення язичка є тривожною ознакою, яка може вказувати на нього, і в такому випадку може бути призначена комп’ютерна томографія (КТ). Крім того, при всіх скаргах, пов’язаних з вухом, горлом чи носом, обов’язковим є повний огляд вух і носа (Anderson J. et al., 2023).

Як виглядає гнійний тонзиліт?

Тонзиліт проявляється у двох формах: гострий та гіпертрофічний тонзиліт³, у разі відсутності лікування яких можлива хронізація захворювання. Зокрема, якщо гостре запалення мигдаликів (гострий тонзиліт) часто повторюється (рецидивує) та погано піддається лікуванню (або взагалі не піддається), це може призвести до розвитку рецидивуючого (рекурентного) тонзиліту (зазвичай це 5 або більше епізодів тонзиліту протягом одного року (Anderson J. et al., 2023)). У такому випадку мигдалики втрачають свою захисну функцію, перестають самоочищатися і самі стають джерелом постійної інфекції¹.

Ускладнення тонзиліту відмічають рідко. Найпоширенішим з них є перитонзилярний абсцес (гнійний тонзиліт, або «гнійна ангіна») — скупчення гною навколо мигдаликів, яке може розвинутися у 1–10 з 1000 людей з болем у горлі. Він може розвинутися у випадку бактеріального лікування та проявлятися дуже сильним болем у горлі (зазвичай лише з одного боку), утрудненим ковтанням та болем у вусі (часто в одному), відчуттями, ніби в горлі є «грудка», проблемами з відкриванням рота, загальною слабкістю та підвищеною температурою тіла⁴.

Терапія тонзиліту

Для більшості пацієнтів тонзиліт є самообмежувальним захворюванням, головною метою лікування якого є підтримувальна знеболювальна терапія для полегшення симптомів (в нагоді можуть стати анальгетики-антипіретики та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (Anderson J. et al., 2023)) та запобігання ускладненням⁴. Допомогти полегшити стан хворого на тонзиліт можуть достатній відпочинок, рясне пиття (зокрема вживання прохолодних напоїв, щоб заспокоїти горло), полоскання горла теплою солоною водою, застосування місцевих анестетиків та антисептиків для горла^2,3. Важливо відзначити, що антибіотики призначаються при бактеріальному тонзиліті, а кортикостероїди можуть розглядатися лікарем в якості допоміжної терапії для зменшення вираженості больових відчуттів та скорочення часу до одужання (Anderson J. et al., 2023).

Хоча тонзиліт зазвичай лікується симптоматично з хорошими клінічними результатами, ускладнення — абсцеси, ревматична лихоманка, скарлатина та гострий гломерулонефрит — все ж виникають. Лікування клінічно складних випадків або ускладнень включає комплексний підхід з урахуванням тяжкості стану та супутньої патології¹.

Зокрема, що стосується гнійного тонзиліту, то попри те, що у поодиноких випадках він може зникнути без лікування, через ймовірність поширення інфекції на сусідні тканини та підвищений ризик розвитку сепсису (зараження крові) важливо негайно звернутися по медичну допомогу⁴. Більшість випадків інфікування добре реагують на комбінацію антибіотиків, стероїдів та дренажу. За потреби може бути проведено хірургічне втручання (Anderson J. et al., 2023).

Інна Грабова

¹Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Тонзиліт» (Наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 6.04.2021 р. № 639).
²За даними www.nhs.uk.
³За даними www.mayoclinic.org.
⁴За даними www.ncbi.nlm.nih.gov.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!