Содействие реформе вторичной медицинской помощи в Украине

Сегодня Украина проводит государственную политику адаптации своей экономической системы к таковой ЕС путем ее реструктуризации и модернизации. Однако сфера здравоохранения не была задействована в этом процессе: она в основном осталась такой, какой была 17 лет назад, и лишь появление частного сектора медицинских услуг привнесло новые элементы в существующую систему здравоохранения. Важным сегодня является вопрос о том, насколько возможно использование последних достижений развития сектора здравоохранения стран ЕС в реформировании отечественного. 28 октября 2008 г. в конференц-зале Министерства здравоохранения (МЗ) Украины состоялось заседание круглого стола на тему «Как можно улучшить организацию больничной помощи». В  его работе приняли участие директор департамента по организации медицинской помощи МЗ Украины Мирослава Жданова, директор проекта «Содействие реформе вторичной медицинской помощи в Украине» Оксана Абовская, руководитель проекта д-р Гретта Росс, представители управлений здравоохранения пилотных регионов проекта, международные эксперты проекта Ээро Линнако, Бела Каунцингер и Лука Брусати, украинские эксперты проекта Владимир Рудый и  Наталья Лучшева, представители СМИ.

М. ЖдановаОткрывая круглый стол, М. Жданова подчеркнула важность проведения подобных мероприятий с участием СМИ. Это позволяет более открыто информировать общественность о преимуществах и перспективах реформирования системы отечественного здравоохранения. С 2007 г. в  Украине реализуется проект содействия реформе вторичной медицинской помощи в Украине» (далее — проект), финансируемый ЕС. В последнее время сделано многое на пути реформирования первичной медико-санитарной помощи. Но отечественная сеть лечебных учреждений, где оказывается вторичная медицинская помощь, также нуждается в  реформировании. Украина заинтересована в этом проекте, и мы ожидаем от него результатов, которые подскажут, как правильно и эффективно использовать имеющуюся сеть лечебных учреждений, врачебный и средний медицинский персонал, организовать работу с  межведомственными медицинскими учреждениями, имеющимися на территории Украины.

Основные подходы, предлагаемые в проекте для достижения этой цели:

  • реорганизация коммунальных больниц на районном и городском уровнях в коммунальные некоммерческие предприятия;
  • внедрение закупок медицинских услуг для оказания населению бесплатной медицинской помощи на основе контрактов;
  • создание межтерриториальных коммунальных некоммерческих хозяйственных объединений больниц с привлечением к участию в них больниц, предварительно реорганизованных в коммунальные некоммерческие предприятия.

Использование этих управленческих стратегий позволит создать мотивацию, стимулирующую больницы к более качественной и эффективной (с экономической точки зрения) деятельности по предоставлению медицинских услуг, в том числе за счет более рационального использования имеющихся финансовых, кадровых и материально-технических ресурсов.

О. АбовскаяО. Абовская акцентировала внимание на необходимости системного подхода к реформе отечественного здравоохранения. Для апробирования европейской модели оказания вторичной медицинской помощи в  проект были включены три области: Житомирская, Полтавская и Харьковская. В этих пилотных регионах мы предлагаем модель, которая кардинально меняет организацию системы здравоохранения и повышает эффективность оказания вторичной медицинской помощи. Мы видим это, прежде всего, в расширении полномочий руководителей лечебных учреждений, что даст им возможность более гибко и оперативно принимать управленческие решения по улучшению качества и  экономической эффективности вторичной медицинской помощи населению.

В. РудыйВ. Рудый затронул проблемные вопросы системы оказания вторичной медицинской помощи. Так сложилось, что в законодательстве Украины четко не описано понятие «вторичная медицинская помощь». По  определению ВОЗ, вторичная медицинская помощь — это медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами в амбулаторных условиях и  в условиях стационара общего профиля. Это понятие не включает, с одной стороны, оказания первичной медицинской помощи (оказывается в  амбулаторных условиях врачами общей практики) и, с другой, — оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи на  уровне клиник общенационального или регионального уровня. Подводя итог, можно сказать, что в Украине вторичная медицинская помощь ассоциируется с больницами общего профиля, как правило, районного (ЦРБ) или городского уровня.

Реформа вторичной медицинской помощи не менее важна, чем реформа первичного звена, поскольку на больницу пациенты возлагают наибольшие ожидания, связанные с  предоставлением качественной медицинской помощи. Она, собственно, и является самым затратоемким сектором медицинского обслуживания, и здесь, прежде всего, необходимо думать о целенаправленности использования ресурсов (и финансовых, и кадровых, и  материально-технических). В Украине организация вторичной медицинской помощи имеет значительные отличия от таковой европейских стран. Эти отличия присутствуют как на микро- (управление отдельно взятым лечебным учреждением), так и на  макроуровне, отвечающем за планирование (формирование) сети больниц. В Европе все больницы имеют статус автономных организаций. То есть они имеют право самостоятельно и гибко принимать как финансовые, так и управленческие, а также хозяйственные решения.

В Украине все больницы имеют статус бюджетных учреждений. В соответствии с  этим они финансируются по принципу постатейных смет. Такой принцип не является гибким и не дает возможности принимать управленческие решения. Для малейшего изменения финансовых потоков в  соответствии с приоритетами больнице необходимо обращаться за соответствующим разрешением к  депутатам местного совета. И только после рассмотрения вопроса на сессии и вынесения положительного решения могут быть изменены направления расходов. В Украине, и это очень важно, отсутствует распространенный во всех странах Европы элемент — стратегические контрактные закупки медицинских услуг за счет бюджетных средств. В Европе при помощи вышеупомянутых контрактных закупок внедряются новые, ориентированные на результаты деятельности (оценку результатов деятельности) методы оплаты медицинских услуг. В нашей стране благодаря финансированию по принципу постатейных смет отсутствует мотивация как к  повышению качества оказываемых услуг, так и к  эффективному использованию ресурсов.

Главное отличие организации вторичной медицинской помощи на макроуровне заключается в том, что в европейских странах в  том или ином виде вот уже около 50 лет используется стратегия так называемых госпитальных округов. Ее суть в том, что на уровне как экспертных, так и научных исследований была доказана экономическая неэффективность создания и содержания многопрофильной больницы там, где количество населения составляет менее 100 тыс. человек. Также доказано, что маленькие больницы являются неудовлетворительными с точки зрения качества оказываемой медицинской помощи. Исходя из этого в европейских странах создается одна полноценная больница общего профиля из расчета обслуживания 100–200 тыс. человек. Больница расположена так, чтобы люди из таких слоев населения получали доступ к плановой медицинской помощи не более чем через 1 ч. Это вовсе не означает закрытие других больниц, находящихся на территории, объединяющей несколько административно-территориальных единиц. Другие лечебные учреждения перепрофилируются в хосписы, больницы долговременной помощи и сестринского ухода. Таким образом, создается интеграция медицинской и социальной помощи, что также позволяет объединить ресурсы.

В Украине же больничная сеть намертво привязана к  административно-территориальному делению государства. Сколько имеем районов, столько и  ЦРБ. Например, в Харьковской области есть два района, где в одном проживает 8 тыс. человек, а в  другом — 12 тыс. человек. В каждом из них есть ЦРБ, вместительность которых составляет 25 коек. О каком качестве медицинского обслуживания можно говорить, если врачи забыли, когда они принимали роды и проводили серьезные хирургические вмешательства? Сегодня идет содержание больниц как таковых, но полноценно они не функционируют. Вместо того чтобы являться больницами интенсивного лечения, они выполняют функцию учреждений медико-социального ухода, где содержатся определенные социальные группы: одинокие, люди преклонного возраста, которым необходимы, особенно в зимний период, крыша над  головой и питание. Сейчас в Украине нет классификации лечебных учреждений, отсутствует четкое разграничение между больницами интенсивного лечения и больницами по оказанию долговременной помощи. В приказе МЗ от 28.10.2002 г. №385, утвердившем перечень учреждений здравоохранения, отсутствуют целые классы больниц, которые распространены в европейских странах. Это лечебные учреждения долговременной помощи, больницы сестринского ухода, хосписы.

Для повышения уровня автономии больниц мы можем в соответствии с  законодательством Украины реорганизовать больницы из бюджетных учреждений в коммунальные некоммерческие предприятия, которые станут более самостоятельными, гибкими и будут пользоваться всеми преференциями и  возможностями, о которых говорится в  Хозяйственном кодексе Украины. В то же время, осуществляя некоммерческую хозяйственную деятельность, имея государственные гарантии и  поддержку, больницы прежде всего будут выполнять социальные функции. Даже без приватизации благодаря их большой гибкости и автономии появятся определенные рыночные стимулы для работы больниц как бизнес-структур. Это мировой опыт, который необходимо наследовать. Второй подход — создание на основе больниц объединенных межтерриториальных некоммерческих корпораций и формирование на их базе госпитальных округов европейского образца. Финансирование таких объединений станет более открытым и прозрачным.

Алла Бредихина, начальник финансового управления Полтавского областного управления здравоохранения Далее слово взяли представители пилотных регионов. Алла Бредихина, начальник финансового управления Полтавского областного управления здравоохранения, отметила, что на  Полтавщине достаточно активно приступили к  реализации проекта. Первоначально была проведена экспертная оценка работы лечебно-профилактических учреждений второго уровня всех 25 административных районов области за 3 последних года. Анализ полученных данных показал, что 17% коечного фонда области используется неэффективно, то есть 17 коп. из каждой вложенной гривны уходит просто в никуда. В  30% проверенных историй болезни поступающим на  лечение больным проведено неполное обследование, что влечет за собой дополнительные расходы по обследованию пациента в стационаре и, следовательно, увеличение количества дней, проведенных им на койке. Каждый такой день обходится Государственному бюджету в 70–100 грн. Выходом из сложившейся ситуации, по мнению А. Бредихиной, может стать создание коммунальных межрайонных больничных предприятий. На первом этапе, учитывая структуру населения и  заболеваемости в районах, следует провести передачу определенных функций от одной районной больницы другой. Например, планируется с января 2009 г. сосредоточить в Карловской ЦРБ оказание акушерской помощи жителям Карловского и  расположенного рядом малонаселенного Машевского районов.

Александр Торбас, заместитель начальника Житомирского областного управления здравоохраненияПо мнению Александра Торбаса, заместителя начальника Житомирского областного управления здравоохранения, проблема с  реформированием вторичной медицинской помощи в  регионах заключается в том, что не все руководители на местах понимают преимущество создания межрайонных медицинских объединений. Не каждый районный руководитель, будь то глава администрации или председатель районного совета, согласится на то, чтобы ЦРБ была реорганизована именно в его районе. Закон Украины «О местном самоуправлении» также не дает реформам интенсивно реализоваться на местах. В  качестве выхода из сложившейся ситуации предложено возродить вертикаль управления в  здравоохранении для повышения исполнительской дисциплины.

Лука Брусати, эксперт проектаЛука Брусати, эксперт проекта, отметил, что существующая система оказания медицинской помощи в Украине не отвечает современным экономическим и политическим требованиям. Она была оправдана и эффективна из-за существующего в прошлом института прописки. К сожалению, в  Украине больницы получают финансирование из расчета на количество человек, проживающих на  территории обслуживания. Оказание помощи иногородним не заложено в бюджет лечебных учреждений, и зачастую им предлагают платные медицинские услуги. По мнению эксперта, лечение иногородних пациентов должно осуществляться за счет других средств, то есть из бюджета того региона, в котором зарегистрирован пациент и  изначально запланирован ресурс на оказание ему медицинской помощи. Такой механизм должен быть заложен в государственный договор на закупку услуг. В адрес соответствующего бюджета выставляется счет, и средства переводятся в то лечебное учреждение, которое оказывало помощь. Это не должно быть проблемой пациента. Идеальный вариант — движение денег за пациентом, которое подразумевает система медицинского страхования.

Ээро Линнакко, эксперт по финансированию и планированию; Гретта Росс, руководитель проекта; Бела Каунцингер, эксперт по вопросам финансированияЭксперты проекта в своих докладах остановились на особенностях оказания вторичной медицинской помощи в странах ЕС. Гретта Росс, руководитель проекта, подчеркнула, что в  Великобритании в 90% всех случаев обращения пациентам оказывается первичная медицинская помощь. Ээро Линнакко, эксперт по  финансированию и планированию, рассказал об особенностях оказания вторичной медицинской помощи в Финляндии. При четком разделении первичного и вторичного сектора здравоохранения средняя продолжительность пребывания больного в  стационаре составляет 5 дней. Бела Каунцингер, эксперт по вопросам финансирования, остановился на особенностях оказания медицинской помощи в Германии. В стране существует четко отлаженная система государственного медицинского страхования. На  медицинское страхование 82-миллионного населения расходуется в год около 50 млрд евро. Среднее пребывание пациента в стационаре составляет 7,5 дней.

По мнению экспертов проекта, главной идеей дальнейшей стратегии планирования сети больниц в Украине, которая все еще продолжает удерживать и финансировать большое количество мелких неэффективных маломощных и  неспособных обеспечить качественную помощь больниц, должен стать отказ от жесткой привязки процесса планирования лечебных учреждений к  административно-территориальному делению. В  этом процессе Украина должна выходить из опыта абсолютного большинства европейских стран, где создается одна больница общего профиля (что отвечает уровню районной и городской больниц в  Украине) в расчете на 100–200 тыс. населения с  учетом необходимости обеспечения каждому проживающему в зоне ее обслуживания доступа к  медицинской помощи в течение не более 1 ч. При этом зона обслуживания такой больницы (в  некоторых странах она имеет название госпитального округа) может охватывать 3–4 (а иногда даже больше) административно-территориальные единицы, что является приблизительно соотносимым по  количеству населения со средним украинским селом или небольшим городом (около 30–40 тыс. населения).

О ходе реализации проекта в  Украине читайте в следующих номерах «Еженедельника АПТЕКА».

Андрей Вальков, фото Любови Столяр

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті