Антибіотики та алкоголь: від міфу до правди

Серед рецептурних фармакологічних груп, які можуть взаємодіяти з алкоголем, — антибіотики, антидепресанти, антигістамінні препарати, барбітурати, бензодіазепіни, антагоністи H₂-гістамінових рецепторів, міорелаксанти, ненаркотичні знеболювальні та протизапальні засоби, опіоїди й варфарин. Негативні наслідки можливі також при поєднанні алкоголю з деякими безрецептурними препаратами та фітопрепаратами (Weathermon R. et al., 1999).

Важливо й те, що ризик не обмежується лише ситуаціями зловживання алкоголем. Потенційно несприятливі наслідки описані як при значному, так і при легкому чи помірному його споживанні залежно від конкретного препарату та стану людини (Moore A.A. et al., 2007).

Тому в розмові з пацієнтом краще відмовитися від простого правила «алкоголь несумісний з антибіотиками». Натомість варто з’ясувати, який саме препарат приймає людина і що саме вона має на увазі під «випити алкоголь».

Проблематика поєднання антибіотиків з алкоголем

В інструкціях до багатьох лікарських засобів містяться застереження щодо вживання алкоголю. Водночас одне з найчастіших запитань пацієнтів звучить просто: «Чи можна пити алкоголь, якщо я приймаю антибіотик?».

Запитання закономірне: антибіотики належать до одних із найчастіше призначуваних лікарських засобів в амбулаторній практиці (Мergenhagen K.A. et al., 2020). А навколо їх поєднання з алкоголем роками накопичувалося чимало категоричних рекомендацій і міфів.

Поширена думка полягає в тому, що алкоголь під час антибактеріальної терапії неодмінно або спричинить токсичність і побічні реакції, або знизить ефективність лікування. Однак наукові докази щодо таких тверджень не є універсальними та для багатьох антибіотиків залишаються недостатніми або суперечливими (Мergenhagen K.A. et al., 2020).

Щоб розібратися в цьому питанні, взаємодію антибактеріальних препаратів з алкоголем доцільно розглядати щонайменше у трьох площинах: вплив на фармакокінетику та фармакодинаміку, можливі зміни антибактеріальної ефективності та ризик токсичних або небажаних реакцій (Мergenhagen K.A. et al., 2020).

Алкоголь може збільшувати вираженість небажаних симптомів

По-перше, алкоголь сам собою може спричиняти нудоту, запаморочення, сонливість, головний біль і подразнення шлунково-кишкового тракту (Bode C. et al., 1997).

Деякі антибіотики можуть мати подібні побічні реакції. Тому навіть за відсутності специфічної фармакологічної взаємодії їх одночасне застосування з алкоголем здатне зробити самопочуття пацієнта гіршим.

Саме тому Національна служба здоров’я (National Health Service – NHS) Великої Британії радить уникати алкоголю, якщо людина приймає ліки або почувається хворою, хоча для більшості поширених антибіотиків помірне споживання алкоголю навряд чи спричинить проблему.

Для фармацевта це важливий практичний нюанс. Навіть якщо конкретний антибіотик не має відомої клінічно значущої взаємодії з етанолом, пацієнт із підвищеною температурою тіла, блюванням, діареєю, слабкістю або ознаками зневоднення малоймовірно, що отримає користь від алкоголю.

Коли виникає специфічна взаємодія?

По-друге, для окремих препаратів можливі специфічні фармакологічні взаємодії.

Класичний приклад — дисульфірамоподібна реакція. Після вживання алкоголю можуть виникати припливи крові до обличчя, нудота, блювання, біль у животі, головний біль, прискорене серцебиття та запаморочення (Ren S. et al., 2014).

Саме цей механізм значною мірою сформував уявлення, що алкоголь «несумісний з усіма антибіотиками». Проте насправді перелік препаратів, для яких існують специфічні застереження, значно вужчий.

І тут є важлива деталь: наявність застереження в інструкції та сила доказів конкретної взаємодії — не завжди те саме. Для деяких комбінацій рекомендації залишаються суворими з міркувань безпеки, хоча сучасні дослідження ставлять під сумнів окремі традиційні пояснення механізму.

Алкоголь може бути небажаним через саму інфекцію

По-третє, проблема може бути взагалі не у прямій взаємодії алкоголю з антибіотиком.

Під час гострої інфекції організму потрібні достатнє надходження рідини, сон і відновлення. Алкоголь може цьому заважати та збільшувати вираженість деяких проявів нездужання (Jung M.K. et al., 2010).

Крім того, алкоголь сам собою може створювати додаткове навантаження на печінку або зумовлювати її пошкодження незалежно від застосування потенційно гепатотоксичних препаратів (Мergenhagen K.A. et al., 2020).

Отже, питання для фармацевта не зводиться лише до запитання «чи взаємодіє цей антибіотик з алкоголем?». Не менш важливо оцінити стан людини та контекст лікування.

Короткий огляд взаємодії різних груп антибіотиків та протимікробних препаратів з алкоголем

Коли йдеться про взаємодію алкоголю з антибіотиками та протимікробними препаратами, то виникає багато суперечливих тверджень. Одна з причин плутанини полягає в тому, що антибактеріальні та протимікробні лікарські засоби мають різні механізми дії, метаболізм і профілі безпеки. Тому переносити застереження від одного препарату на всю групу некоректно.

Бета-лактами:

• пеніциліни: алкоголь може сповільнювати швидкість їх всмоктування, але загальна кількість в організмі не змінюється. Крім того, застосування амоксициліну та клавуланової кислоти можуть навіть знижувати потяг до алкоголю;
• цефалоспорини — препарати з певними бічними ланцюгами можуть викликати небезпечні дисульфірамоподібні реакції (різке погіршення самопочуття, тахікардію тощо). Проте цефалоспорини без таких ланцюгів (цефдинір, цефподоксим) вважаються потенційно безпечними для поєднання з алкоголем.

Фторхінолони. У дослідженнях на тваринах виявлено вищу концентрацію та ефективність деяких препаратів цього класу на тлі вживання алкоголю, а дані про побічні ефекти у людей обмежені поодинокими випадками.

Макроліди. Еритроміцин може гірше всмоктуватися та водночас підвищувати концентрацію алкоголю в плазмі крові. Водночас для азитроміцину негативного впливу алкоголю не виявлено (хоча він і фігурує в деяких загальних списках застережень).

Похідні тетрацикліну. Тетрациклін краще всмоктується за наявності алкоголю. У доксицикліну у людей із хронічним алкоголізмом може прискорюватися його виведення, що потребує уваги до дозування, проте гостре вживання алкоголю суттєво не впливає на його рівень.

Нітрофурантоїн. Сучасні дані не підтверджують поширену думку про те, що він викликає дисульфірамоподібні реакції в комбінації з алкоголем (Мergenhagen K.A. et al., 2020).

Нітроімідазоли (метронідазол та ін.). Примітно, що найчіткіші застереження стосуються метронідазолу та тинідазолу. NHS рекомендує повністю уникати алкоголю під час лікування цими препаратами. Для метронідазолу також рекомендується утримуватися від алкоголю протягом 48 год після завершення лікування, а для тинідазолу — 72 год. Хоча в інструкціях традиційно рекомендують уникати алкоголю через ризик дисульфірамоподібної реакції, результати наукових досліджень щодо цієї взаємодії є суперечливими. Один з оглядів свідчить, що частота та тяжкість такої реакції залишаються невизначеними, а контрольовані дослідження не підтвердили переконливого підвищення рівня ацетальдегіду після одночасного застосування метронідазолу та етанолу (Feldman R. et al., 2023).

Сульфаніламіди (триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМХ)). Існують поодинокі описи можливих дисульфірамоподібних реакцій, проте чітких доказів прямого зв’язку немає.

Оксазолідинони (лінезолід, тедізолід) — це слабкі інгібітори моноаміноксидази (МАО). Алкоголь у помірних кількостях можна вживати, оскільки вміст тираміну в звичних порціях напоїв переважно значно нижчий за небезпечні для цих препаратів дози.

Азоли (протигрибкові засоби). Кетаконазол може викликати дисульфірамоподібні реакції та висип поєднано з алкоголем, тоді як з флуконазолом вживання алкоголю дозволено.

Гризеофульвін. Категорично не рекомендується поєднувати з алкоголем через високий ризик тяжких дисульфірамоподібних реакцій (тахікардії, припливів аж до госпіталізації).

Антимікобактеріальні засоби (препарати від туберкульозу):

• рифаміцини та піразинамід — їхній зв’язок із підвищенням гепатотоксичності на тлі вживання алкоголю дискусійний, проте пацієнтам зазвичай радять дотримуватися обережності;
• ізоніазид — вживання алкоголю суттєво підвищує ризик ураження печінки (гепатиту), тому його слід уникати;
• циклосерин — згідно з інструкцією алкоголь протипоказаний через побоювання щодо ризику судом, хоча прямих доказів у науковій літературі не знайдено (при цьому у дослідженнях зафіксовано, що він може навіть знижувати потяг до алкоголю) (Мergenhagen K.A. et al., 2020).

Етанол проти тираміну

Тирамін — це природний моноамін, який утворюється в продуктах харчування, особливо під час їх дозрівання, ферментації або псування. Його багато у витриманих сирах, ферментованих овочах, деяких м’ясних і рибних продуктах, соєвому соусі, а також у деяких алкогольних напоях, зокрема вині та пиві.

Тирамін стимулює вивільнення норадреналіну в крові, що призводить до звуження судин, підвищення артеріального тиску та прискорення серцебиття. Окрім того, він вважається одним із можливих харчових тригерів мігрені.

Організм зазвичай розщеплює тирамін за допомогою ферменту МАО. Водночас, якщо людина приймає препарати, що блокують фермент МАО (інгібітори МАО або слабкі інгібітори на кшталт антибіотика лінезоліду), тирамін не розщеплюється. Його надмірна кількість може спричинити різкий і небезпечний скачок артеріального тиску — гіпертонічний криз («сирний ефект»).

Тому пацієнтам, які приймають відповідні препарати (наприклад певні антибіотики), радять повністю уникати продуктів і напоїв з високим вмістом тираміну та контролювати артеріальний тиск.

Важливо не плутати дві різні взаємодії: дисульфірамоподібну реакцію на алкоголь і реакцію, пов’язану з тираміном та інгібуванням МАО. Вони мають різні механізми й потребують різних рекомендацій.

Як має консультувати фармацевт?

У ситуації, коли пацієнт запитує про алкоголь під час антибактеріальної терапії, найефективнішою є не категорична заборона, а короткий алгоритм.

Спочатку потрібно з’ясувати:

• назву діючої речовини або препарату;
• дозу та схему прийому;
• коли була прийнята остання доза;
• коли та скільки алкоголю було або планується вжити;
• чи є інші лікарські засоби;
• чи виникли будь-які симптоми після поєднання.

Якщо препарат уже був прийнятий разом з алкоголем, фармацевт не повинен рекомендувати самостійно припиняти антибіотик або пропускати наступну дозу лише через сам факт вживання алкоголю. Потрібно спочатку оцінити конкретну діючу речовину та інструкцію для медичного застосування лікарського засобу.

Якщо ж виникли виражені симптоми, необхідно рекомендувати звернення по медичну допомогу.

Лікарська консультація має бути обов’язковою, якщо:

• вираженість симптомів інфекції не зменшується або збільшується;
• виникла висока чи тривала температура тіла;
• розвинулися утруднене дихання, набряк обличчя або горла, генералізований висип — це можуть бути ознаки тяжкої алергічної реакції;
• виникла тяжка або тривала діарея, особливо з кров’ю;
• після вживання алкоголю на тлі застосування препарату розвинулися виражене серцебиття, непритомність, багаторазове блювання або значне погіршення самопочуття;
• людина випадково поєднала алкоголь із лікарським засобом, для якого така взаємодія потенційно небезпечна, і має симптоми.

Поширені запитання

Чи можна випити 1 келих вина під час курсу антибіотиків? — Для багатьох антибіотиків переконливих доказів небезпечної взаємодії з помірною кількістю алкоголю немає. Однак для деяких препаратів алкоголь рекомендують виключити, тому спочатку потрібно знати конкретну діючу речовину.

Чи можна пити безалкогольне пиво? — Деякі напої, що позиціонуються як безалкогольні, можуть містити невелику кількість етанолу, а для деяких додаткове значення має вміст тираміну. Тому варто перевірити склад конкретного продукту та врахувати інструкцію до антибіотика.

Що робити, якщо випадково випив алкоголь під час прийому антибіотика? — Необхідно перевірити діючу речовину та інструкцію для медичного застосування препарату; при виникненні вираженого блювання, вираженого серцебиття, запаморочення, непритомності або інших тяжких симптомів потрібна медична допомога.

Чи можна пити алкоголь після останньої таблетки антибіотика? — У багатьох випадках спеціального періоду очікування немає, але для окремих ліків він передбачений.

Чи можна приймати антибіотик після алкоголю? — Сам факт того, що людина вживала алкоголь, не є універсальною підставою пропускати призначену дозу антибіотика. Але для окремих препаратів взаємодія може бути проблемною, тому в такій ситуації потрібно перевірити конкретну діючу речовину та інструкцію, а при значному вживанні алкоголю або розвитку симптомів — звернутися по медичну допомогу.

Коротко: головне

• Антибіотики й алкоголь — не універсально несумісне поєднання: для багатьох поширених антибіотиків клінічно значущої взаємодії не доведено.
• При застосуванні деяких антибіотиків потрібно враховувати вміст тираміну у ферментованих продуктах і напоях, зокрема деяких сортах пива та вина.
• Сучасні дослідження ставлять під сумнів поширене твердження про обов’язкову тяжку дисульфірамоподібну реакцію при поєднанні деяких антибіотиків з алкоголем, але офіційні інструкції все ще містять відповідні застереження.
• Для фармацевта ключове правило — перевіряти конкретну діючу речовину та інструкцію, а не використовувати заборону на алкоголь до всіх антибіотиків без винятку.

Інна Грабова,
за даними www.nhs.uk, www.ncbi.nlm.nih.gov

Список використаної літератури

1. Weathermon R., Crabb D.W. (1999) Alcohol and medication interactions. Alcohol. Res. Health., 23(1): 40–54. PMID: 10890797; PMCID: PMC6761694.
2. Ren S., Cao Y., Zhang X. et al. (2014) Cephalosporin induced disulfiram-like reaction: a retrospective review of 78 cases. Int. Surg., 99(2): 142–6. doi: 10.9738/INTSURG-D-13-00086.1. PMID: 24670024; PMCID: PMC3968840
3. Mergenhagen K.A., Wattengel B.A., Skelly M.K. et al. (2020) Fact versus Fiction: a Review of the Evidence behind Alcohol and Antibiotic Interactions. Antimicrob Agents Chemother., 64(3): e02167–19. doi: 10.1128/AAC.02167-19. PMID: 31871085; PMCID: PMC7038249.
4. Moore A.A., Whiteman E.J., Ward K.T. (2007) Risks of combined alcohol/medication use in older adults. Am. J. Geriatr. Pharmacother., 5(1): 64–74. doi: 10.1016/j.amjopharm.2007.03.006. PMID: 17608249; PMCID: PMC4063202.
5. Bode C., Bode J.C. (1997) Alcohol’s role in gastrointestinal tract disorders. Alcohol Health Res. World., 21(1): 76-83. PMID: 15706765; PMCID: PMC6826790.
6. Jung M.K., Callaci J.J., Lauing K.L. et al. (2011) Alcohol exposure and mechanisms of tissue injury and repair. Alcohol. Clin. Exp. Res., 35(3): 392–9. doi: 10.1111/j.1530-0277.2010.01356.x. Epub 2010 Nov 30. PMID: 21118273; PMCID: PMC3117956.
7. Feldman R., Jaszczenski R. (2023) Can Metronidazole Cause a Disulfiram-Like Reaction? A Case-Control Study Propensity Matched by Age, Sex, and Ethanol Concentration. WMJ., 122(3): 171–177. PMID: 37494646.

Редакторська група

Інна Грабова

Автор

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!