«Гедеон Рихтер» объединяет кардиологов Украины

В Украине сердечно-сосудистая патология занимает первое место в структуре смертности и является одной из важнейших причин депопуляции страны. В столичном Доме офицеров собрались, чтобы поделиться опытом относительно решения данной проблемы, кардиологи и врачи общей практики во всех регионов нашей страны, а также ведущие специалисты в этой сфере из России и Венгрии.

Владимир Коваленко, доктор медицинских наук, профессор, академик НАМН Украины, директор Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины (далее — Институт кардиологии), руководитель Украинского ревматологического центра МЗ Украины, был председателем конференции и ее модератором. Во вступительном слове он отметил, что сегодня в нашей стране, по данным Института кардиологии, зарегистрировано около 25 млн человек с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В структуре этой патологии у более 12 млн человек отмечена артериальная гипертензия (АГ), что составляет более 30% популяции взрослого населения Украины, и у более 8 млн — ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом ежегодно в нашей стране диагностируют около 50 тыс. новых случаев острого инфаркта миокарда (ИМ), а также примерно 100 тыс. новых случаев инсульта. При этом, как отметил В. Коваленко, эта цифра в несколько раз меньше по сравнению с подобными показателями в развитых странах, что может быть связано с недостаточной диагностикой сердечно-сосудистых событий.

В структуре общей смертности доля кардио­васкулярных заболеваний занимает большую часть (60%); для сравнения — доля онкологической патологии составляет около 13%; заболеваний органов дыхания — 3%. Это приводит к тому, что ежегодно вследствие сердечно-сосудистой патологии умирают около 500 тыс. украинцев. Потому первичная и вторичная профилактика таких заболеваний, а также совершенствование специализированной и высокоспециа­лизированной терапии больных кардиологического профиля являются в нашей стране первоочередной задачей. И именно поэтому большое значение имеет внимание государства к проблеме кардиоваскулярных заболеваний.

Так, в 2010 г. была завершена реализация 2 государственных программ по предупреждению сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, а также программа профилактики и лечения АГ. Сейчас Ассоциацией кардиологов Украины осуществляется программа по профилактике и лечению дислипидемии. Подобные популяционные стратегии борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывают в перспективе большое позитивное влияние на здоровье украинцев, поскольку позволяют охватить большие массивы популяции. Эффективность таких профилактических программ доказана международным опытом, в частности результатами реализации международной программы CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention). Согласно данным, полученным в ходе ее проведения, уменьшение факторов риска позволяет значительно снизить уровень сердечно-сосудистых заболеваний и смертности вследствие таковых. Так, в США за счет снижения уровня артериального давления (АД), уровня холестерина в крови и отказа от курения в течение 10 лет смертность от ИБС удалось снизить на 40% (Goldman L., 1984), а проект «Северная Карелия» (The North Karelia Project; Финляндия) продемонстрировал, что влияние на АД, дислипидемию и курение в течение 30 лет способствовало снижению смертности от ИБС на 82% (Puska P., 2004).

В. Коваленко ознакомил присутствующих с результатами реализации похожих программ в Украине, рассказав об их способности повлиять на распространенность кардиоваскулярной патологии и ее последствий. Например, в ходе реализации таких программ удалось: снизить распространенность цереброваскулярных заболеваний в сочетании с АГ на 35%, уменьшить количество инсультов у людей трудоспособного возраста примерно на 14%; увеличить продолжительность жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями примерно на 1,2 года, а также среднюю продолжительность жизни больных с цереброваскулярной патологией в среднем на 1,3 года. В ходе внедрения упомянутых государственных программ было увеличено диагностирование АГ у жителей Украины, расширен охват­ пациентов медикаментозной терапией, существенно изменена структура антигипертензивной терапии. Последняя в Украине во многом соответствует европейским стандартам и предполагает применение нескольких групп препаратов для лечения АГ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы, диуретики.

Помимо монотерапии, эти лекарственные средства продемонстрировали еще большую эффективность при их сочетанном применении, предполагающем комбинацию двух и более активных веществ с антигипертензивным свойством. О преимуществах таких фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ рассказал Чаба Фаршанг (Csaba Farsang), профессор, сотрудник университетского госпиталя Св. Эмерика (St. Imre Teaching Hospital; Будапешт, Венгрия). Он отметил, что выгоды комбинационного терапевтического подхода заключаются в повышении эффективности лечения за счет разнонаправленного действия активных веществ на патогенетические механизмы повышения АД; уменьшении частоты возникновения побочных действий как за счет снижения доз комбинируемых препаратов, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечении защиты органов-мишеней; снижении риска развития осложнений.

Подобные преимущества продемонстрированы в разных исследованиях. Так, в ходе испытания ASCOT было доказано, что при терапии АК и иАПФ по сравнению с комбинацией блокаторов β-адренорецепторов и диуретиков достоверно снижался уровень развития сердечно-сосудистых осложнений и возникновения новых случаев сахарного диабета (СД) II типа. Эти позитивные результаты исследований позволили внести подобные схемы лечения в ряд основных руководств (JNC VI, 1997; WHO/ISH, 1999; ESH/ESC, 2003 и т.д.) и рекомендаций. Например, в рекомендациях Европейского общества гипертензии (European Society of Hypertension) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) 2007 г. комбинации двух антигипертензивных препаратов считаются одним из основных направлений в лечении АГ.

В связи с этим широкое распространение получили фиксированные комбинации антигипертензивных лекарственных средств, содержащих в 1 таблетке 2 действующих вещества. Таковым, например, является хорошо известный врачам и фармацевтам препарат ЭКВАТОР — это комплекс с фиксированными дозировками амлодипина (5 мг) и лизиноприла (10 мг). Первый эффективно снижает АД на период около 24 ч за счет блокады медленных кальциевых каналов мембраны клетки, препятствуя трансмембранному поступлению ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудов. Упомянутое активное вещество, а также некоторые другие представители группы АК (лацидипин и лерканидипин) имеют наибольшую продолжительность действия среди лекарственных средств своего класса. Кроме того, из группы препаратов АК только амлодипин и фелодипин можно назначать при сердечной недостаточности с систолической дисфункцией. Комбинация амлодипина с таким представителем класса иАПФ, как лизиноприл позволяет оказывать выраженное гипотензивное действие. Антигипертензивный эффект лизиноприла развивается через 1 ч после приема и достигает максимума через 6 ч, продолжительность его действия составляет около 24 ч, а отмена этого средства не влечет резкого и интенсивного повышения АД.

Таким образом, терапия препаратом ЭКВАТОР позволяет эффективно снизить АД, а, следовательно, и риск развития сердечно-сосудистых осложнений, повысить приверженность пациентов лечению, поскольку он применяется 1 раз в сутки, а его гипотензивный эффект сохраняется в течение 24 ч.

Доклад Анатолия Мартынова, доктора медицинских наук, профессора, академика РАМН, был посвящен резистентной и злокачественной формам АГ, которая в России вышла на 1-е место (35,5%) среди факторов риска преждевременной смерти даже по сравнению с такими, как атерогенная дислипидемия (23%), курение (17,1%) и избыточная масса тела (12,5%) (Чазов Е.И., 2006). Одним из пусковых механизмов развития АГ является дисфункция эндотелия сосудов, ведущая к таким последствиям, как прогрессирование АГ, ускорение развития поражения органов-мишеней, ускорение развития атеросклероза и склонности к тромбообразованию.

По мнению А. Мартынова, не только помочь снизить АД, но и положительно повлиять на эндотелий сосудов позволяет фармакотерапия АГ с помощью препаратов класса иАПФ. Именно поэтому они должны быть основой лечения различных кардиоваскулярных патологий, в первую очередь — АГ. Особое внимание из этой группы привлекает лизиноприл, выпускаемый компанией «Гедеон Рихтер» под торговым названием ДИРОТОН. Это единственный иАПФ продолжительного действия, который не метаболизируется в печени, благодаря чему является средством первой линии в лечении АГ у пациентов с заболеваниями печени, в том числе алкогольного генеза. Не менее важно и то, что кратность приема препарата — всего 1 раз в сутки, при этом в дозировке 10–20 мг/сутки он позволяет достичь значений офисного АД менее 140/90 мм рт. ст. у 54,8% мужчин и 50,5% женщин (JNC VI, 1997; Глейзер М.Г., 2007). Кроме того, лизиноприл не взаимодействует с другими активными веществами и не изменяет их фармакокинетики. Более того, с точки зрения хронотерапии АГ, наилучший эффект препарата отмечается при его применении в вечерние часы (Macchiarulo C., Pieri R., Mitolo D.C., Pirelli A., 1999), что позволяет нивелировать выраженные утренние подъе­мы АД и создать благоприятную архитектонику его суточных колебаний. Можно заключить, что ДИРОТОН наиболее предпочтителен будет для пациентов:

• с нарушенной функцией печени (Leonetti G., Cuspidi C., 1995),
• требующих комбинированной терапии, в том числе нестероидными противовоспалительными препаратами (Leonetti G., Cuspidi C., 1995; Савенков М.П. и соавт., 2001; Latini R. et al., 2000),
• с ожирением (TROPHY study, 1997),
• с СД (The EUCLID study group, 1997),
• с ранним периодом ИМ (GISSI-3, 1994),
• с недостаточным эффектом от терапии другими иАПФ (Masden J.S. et al., 1998).

В свете уже упомянутой тактики комбинированного лечения АГ, предложенной Европейским обществом гипертензии (2007 г.), в медицине нашло широкое распространение сочетанное применение иАПФ с тиазидным диуретиком. Одним из препаратов, представляющих такую комбинацию, является КО-ДИРОТОН^® от компании «Гедеон Рихтер», в состав которого входит лизиноприл (10 или 20 мг) и гидрохлоротиазид (12,5 мг).

Еще одной группой лекарственных средств, нашедших широкое применение при резистентной АГ, являются АК. О ней участникам конференции рассказала Ольга Барна, доктор медицинских наук, профессор кафед­ры диабетологии Национальной академии последипломного образования имени П.Л. Шупика. Она отметила, что данный класс лекарственных средств показан пациентам пожилого и старческого возраста с выраженной цереброваскулярной патологией, поскольку такие препараты, кроме антигипертензивного и умеренного атеросклеротического эффектов, способствуют также улучшению мозгового кровообращения. Одним из представителей группы АК является амлодипин. По сравнению с более ранними поколениями препаратов этого класса фармакокинетика амлодипина позволяет не только поддерживать его стабильную концентрацию в плазме крови, но и достоверно эффективнее снижает величину утреннего подъема АД по сравнению с нефидипином (Ferrucci A. et al., 1997). Поэтому интересным сочетанием в рамках комбинированной терапии АГ является сочетание АК и иАПФ, в частности амлодипина и лизиноприла, что нашло отражение в создании такого препарата, как ЭКВАТОР. В исследовании HAMLET (Hungarian multicenter study) была продемонстрирована эффективность такой комбинации при 10-недельной терапии пациентов с нелеченой или плохо контролируемой АГ. В период максимального действия препарата отмечено снижение систолического АД в 90,1% случаев. Для сравнения: в группе амлодипина этот показатель находился на уровне 79,3%, в группе лизиноприла — 73,8% (Farsang C., Аbraham G., Kovacs P. et al., 2009).

Татьяна Колесник, доцент кафедры госпитальной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии, говоря о современных подходах к комбинированной терапии АГ, более подробно остановилась на особенностях лечения этого заболевания с учетом хронобиологических особенностей пациентов. Она отметила, что сочетание в препарате ЭКВАТОР лизиноприла и амлодипина позволяет применять его у больных с разными вариантами циркадного ритма. Так, в исследовании ALFESS показано достоверное снижение не только офисного, но и вечернего АД при применении лекарственного средства ЭКВАТОР. В ходе другого клинического испытания этого препарата отмечено увеличение благоприятного варианта циркадного ритма систолического и диастолического АД (Нечесова Т.А. и соавт., 2008).

Елена Митченко, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом дислипидемий Института кардиологии, посвятила доклад профилактике высокого кардиоваскулярного риска у пациентов с метаболическим синдромом (МС) и СД.Она отметила, что малоподвижный образ жизни и употребление высококалорийной пищи неизбежно ведут к распространению эпидемии ожирения, а с нею — и кардиоваскулярных рисков. Рассматривая влияние МС и СД на течение сердечно-сосудистых заболеваний, докладчик подчеркнула, что для большинства пациентов с СД и ИБС не характерны типичные приступы стенокардии. На протяжении многих лет заболевание протекае­т бессимптомно из-за диабетической полинейропатии с повышением порога болевой чувствительности, и такие больные впервые встречаются с кардиологом зачастую уже в реанимационной палате.

С учетом основных причин МС, первостепенной задачей врача является своевременное начало лечения, включающее медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции метаболических нарушений и ожирения, причем влияние уменьшения массы тела на уровень АД продемонстрировано в ряде крупных многоцентровых исследований: TOHP-1, TAIM, TOMHS и XENDOS. Препаратами выбора у таких больных являются иАПФ (в частности лизиноприл), метаболически нейтральное и органопротекторное действие которого доказано. Результаты исследований UKPDS, ABCD, CAPPP, FACET продемонстрировали нейтральное действие данного класса препаратов, а в исследованиях HOPE, CAPPP, LIFE показан положительный эффект приема иАПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II при длительном применении, который выражается в снижении риска развития СД II типа.

Именно поэтому для лечения АГ у пациентов с МС и СД лучше применять комбинированные антигипертензивные средства. Показанием к их назнанению является уровень АД 160/100 мм рт. ст. и выше, наличие высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, а также протеинурия, СД и почечная недостаточность. При этом врачу нет необходимости самостоятельно подбирать комбинации таких антигипертензивных средств — достаточно порекомендовать один из препаратов, которые их содержат, например ЭКВАТОР, о котором подробно рассказывалось выше.

Не существует лекарственных средств, которые не проявляют побочных эффектов. И антигипертензивные препараты — не исключение из этого правила. Об их профиле безопасности рассказал Игорь Березняков­, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования.

Безусловно, проблема побочных эффектов у больных АГ актуальна. Прежде всего, вследствие гемодинамических нарушений изменяется кровоток в почках и печени, что влияет на метаболизм многих препаратов. Нередко пациенты с АГ имеют возрастные изменения внутренних органов, а также сопутствующие заболевания, что также влияет на проведение фармакотерапии и ее переносимость. Наконец, больные старческого возраста получают в течение суток 2 и более препаратов, что приводит к лекарственным взаимодействиям. Однако при грамотном назначении антигипертензивной терапии некоторые из таких взаимодействий можно применить с пользой для пациента. Так, препараты группы дигидроперидина (например амлодипин) в качестве монотерапии способны вызывать отеки нижних конечностей. Однако при сочетанном применении с лекарственным средством из класса иАПФ (например лизиноприл) можно достичь расширения не только артериол, но и венул, благодаря чему снижается внутрикапиллярное давление, что позволяет избавиться от отеков. Именно поэтому появление такого препарата, как ЭКВАТОР, объединившего амлодипин и лизиноприл, оправдано не только с точки зрения эффективности, но и переносимости терапии. В качестве еще одного примера был приведен такой класс препаратов, как тиазидные диуретики (в том числе гидрохлоротиазид), которые вызывают гипокалиемию; в то же время она устраняется добавлением в схему лечения иАПФ (лизиноприла). Она очень удачно реализована в препарате КО-ДИРОТОН^®.

Множество положительных эмоций, несмотря на серьезность темы, вызвало яркое выступление Олега Чабана­, доктора медицинских наук, профессора, заведующего отделом пограничных состояний и соматоформных расстройств Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, профессора кафедры психологии и педагогики медико-психологического факультета Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца. К проблеме середчно-сосудистой патологии он подошел с точки зрения психосоматики.

Докладчик отметил, что приблизительно у 65% пациентов с острым ИМ отмечают симп­томы депрессии, в 15–22% случаев этот диагноз подтверждается (Guck T.P. et al., 2001). Более того, результатами многих исследований подтверждена непосредственная связь депрессии с коронарной патологией и смертностью. Существует мнение, что депрессия повышает риск развития осложнений со стороны сердца как минимум в 2 раза в течение года после перенесенного ИМ. Оба механизма — биологический и поведенческий — были предложены для объяснения связи между депрессией и ИБС. На развитие кардиоваскулярной патологии влияют также неотреагированные эмоции — страх, гнев, бессилие, растерянность и чувство вины (Beaulieu M.-D., 2009). Алекситимия (затруднение в определении и описании собственных эмоций, сложности в различении эмоций и телесных ощущений, фокусирование преимущественно на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям и т.п.) также является фактором высокого риска возникновения гиперхолестеринемии, избыточной массы тела, СД, АГ, курения, злоупотребления алкоголем (Провоторов В.М. и соавт., 1997); при этом алекситимию отмечают у 31–49% пациентов с ИБС (Грекова Т.И., Провоторов В.М., Кравченко А.Я. и соавт., 1997).

О. Чабан подчеркнул, что упоминавшиеся выше атеросклеротическое поражение сосудов, заболевания сердца, сопровождающиеся хронической сердечной недостаточностью, гемостатические нарушения, СД, курение, злоупотребление алкоголем и АГ являются наиболее частым многофакторным механизмом развития сосудистой мозговой недостаточности. Эффективным средством лечения пациентов с острой и хронической дисфункцией мозга сосудистого генеза является препарат КАВИНТОН (винпоцетин), выпускаемый компанией «Гедеон Рихтер». В ходе плацебо-контролируемых исследований терапии этим препаратом показано достоверное улучшение когнитивных функций, речи и поведения, уменьшение выраженности апатии и двигательных расстройств. Курсовая терапия лекарственным средством КАВИНТОН­ улучшала общее клиническое состояние больных, их умственную и физическую работоспособность, а также положительно сказывалась на динамике чувства удовлетворенности жизнью по сравнению с плацебо (Erzigkeit H., 1978).

Последнее выступление, заслушанное во время конференции, было посвящено профилю безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применяемых у больных кардиологического профиля. С докладом на эту тему выступил Олег Борткевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и ревматологии Национальной академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, ведущий научный сотрудник отдела некоронарогеных заболеваний сердца и клинической ревматологии Института кардиологии. Он отметил, что НПВП являются одними из наиболее востребованных как терапевтами, неврологами, так и при самолечении. Однако способность НПВП вызывать повышение АД, прогрессирование сердечно-сосудистой патологии заставляет врачей с осторожностью относиться к их применению у больных кардиологического профиля. Так, в некоторых рекомендациях по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности подчеркивается необходимость минимизации применения НПВП, особенно у пациентов с декомпенсацией, принимающих иАПФ и диуретики. Американская ассоциация сердца (American Heart Association — AHA) для купирования хронического болевого синдрома у таких больных рекомендует начинать лечение с немедикаментозных вмешательств (физиотерапия, физические упражнения, уменьшение массы тела для снижения нагрузки на суставы и т.д.) и лишь при неэффективности этих мер допускает осторожное назначение НПВП с постепенным повышением дозы.

Именно поэтому у пациентов с сердечно-сосудистой патологией терапия болевого синдрома и воспаления требует особого подхода, где на первый план выходит не только эффективность препарата, но и его переносимость и безопасность. Потому, по мнению О. Борткевича, представляется целесообразным применение у таких больных препарата АЭРТАЛ (ацеклофенак). Его фармакокинетика не изменяется с возрастом, что очень важно при назначении больным пожилого возраста, а биодоступность не снижается при приеме с пищей (Ward D.E., Veys E.M., Bowdker J.M., Roma J., 1995). Кроме того, не выявлено взаимодействий этого препарата с другими лекарственными средствами, в частности диуретиками, иАПФ, антикоагулянтами и т.д. При сочетанном применении ацеклофенака и диуретиков не отмечено изменений АД и осмолярности мочи, а также отрицательных клинических эффектов при одновременном применении ацеклофенака с противодиабетическими препаратами. Вместе с тем, при длительном приеме НПВП все же иногда необходима коррекция дозы сахароснижающих препаратов. В ряде сравнительных исследований (например, Safety Assessment of Marketed Medicines), в которых изучалась безопасность и переносимость ацеклофенака, продемонстрировано, что его применение сопровождается меньшим количеством побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта и лучшей переносимостью (Ward D.E., Veys E.M. et al., 1995; Kornasoff D., Frerick H. Et al., 1997; Huskinsson E.C., Irani M., Murray F., 2000).

Подводя итоги конференции, можно отметить, что она помогла украинским врачам найти ответы на многие вопросы, с которыми они сталкиваются во время практической деятельности. Верим, что информация, представленная в этой публикации, поможет и нашим коллегам-фармацевтам.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!