Законопроект «Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування в Україні»

ВЕРХОВНА РАДА УКРАЇНИ
ПОДАННЯ

Відповідно до статті 93 Конституції України, статті 12 Закону України «Про статус народного депутата України» вносимо на розгляд Верховної Ради України проект Закону України «Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування в Україні».

Доповідати проект Закону у Верховній Раді України під час пленарного засідання буде народний депутат України Шипко Андрій Федорович.

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
до проекту Закону України «Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування в Україні»

1. Обґрунтування необхідності прийняття законопроекту

Охорона здоров’я є одним з найголовніших чинників забезпечення добробуту населення. Існуюча державна система охорони здоров’я побудована на основі командно-адміністративної моделі управління, є застарілою, не передбачає механізмів об’єктивної оцінки реального обсягу наданих медичних послуг та не здатна задовольнити потреби галузі. Як наслідок, більша частина медичної інфраструктури є застарілою, а медичні працівники, за офіційними даними, є однією з найменш оплачуваних професій. Вказане, в свою чергу, призвело до того, що держава, задекларувавши у статті 49 Конституції України безоплатність медичної допомоги у необмеженому обсязі та неможливість скорочення медичної інфраструктури для надання цієї допомоги, на практиці не може забезпечити навіть мінімальний гарантований обсяг безоплатної медичної допомоги, через що громадяни змушені зазнавати значних витрат на оплату медичних послуг та ліків безпосередньо за рахунок власних коштів.

Охорона здоров’я України залишається найменш реформованою галуззю народно-господарчого комплексу України. Економічний і правовий статус закладів охорони здоров’я, їх система фінансування, організаційна структура управління та порядок надання медичної допомоги лишилися на рівні радянських часів.

В Україні на сьогодні існує система медичного забезпечення, заснованого на перерозподілі органами державної влади та місцевого самоврядування податкових надходжень на користь медичного забезпечення. Однак, така система фінансування не в змозі, не тільки виділити достатньо фінансів для забезпечення якісного лікування, але й ефективно використати ці кошти.

Неефективна система фінансового забезпечення охорони здоров’я не дає змоги проводити зміни системи надання медичної допомоги відповідно до потреб населення і забезпечує стійкість неефективної системи охорони здоров’я в цілому за рахунок використання бюджетних коштів (при неможливості оцінки ефективності їх використання) та відвертого антиконституційного залучення коштів самих пацієнтів за різними напрямками, що за різними даними перевищують бюджетні асигнування. Разом з тим, наша країна витрачає на охорону здоров’я не малу частку ВВП (близько 5% у 2015 р.).

Бюджетним фінансуванням покриваються менше половини (49,01% — 2016 р.) від потреби закладів охорони здоров’я що фінансуються з місцевих бюджетів, і в переважній більшості ці кошти спрямовуються на заробітну плату з нарахуваннями та утримання інфраструктури. Все інше необхідне докуповується (дооплачується) за рахунок коштів населення у вигляді тіньових «співоплат». Така ситуація створює значну нерівність в доступі до медичної допомоги громадян протязі вже протягом десятиліть.

В Україні кошти на фінансування охорони здоров’я збираються за рахунок загальних податків, акумулюються у державному бюджеті та розділяються на дві частини. Одна з них (менша) спрямовується на фінансування загальнодержавних програм та загальнонаціональних медичних закладів, що перебувають у центральному підпорядкуванні (включаючи заклади МОЗ, НАМНУ, МО, МВС, СБУ та деяких інших відомств). Друга (більша) у вигляді медичної субвенції розподіляється за встановленими Кабінетом Міністрів формулою між обласними бюджетами, районними бюджетами, бюджетами міст обласного значення, а починаючи з 2016 року – і між бюджетами об’єднаних територіальних громад (у 2016 р. їх 793 — обласні, міські, районні та бюджети об’єднаних територіальних громад), що призводить до розпорошення ресурсів та недосконалості подальшого розподілу коштів між медичними закладами, не враховує попит на медичну допомогу (медичні послуги) та пропозицію медичних послуг.

Місцеві бюджети витрачають гроші на утримання інфраструктури, а не на фактично надану медичну допомогу (медичні послуги) населенню. За таких умов система охорони здоров’я (заклади охорони здоров’я), не залежно від її якості, консервується в своїй неефективності, перетворюється на монополію, у якої відсутності стимули скороченню непотрібних потужностей, підвищенню ефективності та якості. Така система просто не бажає змінюватись та чинить опір усім змінам.

Проектом закону пропонується вирішити проблему неефективного використання наявних існуючих фінансових ресурсів, забезпечити залучення додаткових коштів у систему (довести до потреби в фінансових ресурсах), детінізувати нелегальний оборот «доплат» населення. В поєднанні з ефективним багаторівневим механізмом контролю за їх цільовим використанням, запровадження в системі охорони здоров’я механізму відносин «замовник медичної послуги – пацієнт – надавач медичної послуги» ( «гроші йдуть за пацієнтом») призведе до еволюційної оптимізації інфраструктури системи охорони здоров’я, підвищення оплати ефективно працюючих медичних працівників, забезпечення конституційних прав громадян на безоплатне отримання медичної допомоги (медичних послуг) та встановлення на них державних гарантій, забезпечення необхідної якості, достатності обсягів медичної допомоги та юридичної захищеності громадян при отриманні медичних послуг.

Запровадження загальнообов’язкового соціального медичного страхування дозволить акумулювати грошові кошти зібраних страхових платежів на спеціальних рахунках у банках, визначених уповноваженим органом. Ці кошти будуть спрямовуватися виключно на оплату медичних послуг, наданих конкретним застрахованим особам. Запропонована система забезпечить ведення об’єктивної статистики в галузі охорони здоров’я та дозволить визначити реальні потреби галузі у фінансуванні та задовольнити ці потреби.

Держава в особі Кабінету Міністрів та Уповноваженого органу, здійснюватиме повний контроль за системою загальнообов’язкового соціального медичного страхування, за роботою її суб’єктів, за цільовим використання коштів.

Контроль Уповноваженого органу та страхових компаній за якістю та обсягами наданих медичних послуг, передбачений законопроектом, сприятиме забезпеченню прав громадян України на якісну охорону здоров’я.

2. Мета та завдання законопроекту

Метою законопроекту є покращення системи охорони здоров’я шляхом збільшення обсягу фінансових ресурсів, що спрямовуються на фінансування системи, за рахунок страхових платежів, а також підвищення ефективності використання існуючих ресурсів за рахунок забезпечення об’єктивного обліку наданої в державних та комунальних закладах охорони здоров’я медичної допомоги та медичних послуг.

Завданнями законопроекту є:

1) запровадження загальнообов’язкового соціального медичного страхування як гарантії конституційних прав громадян України на медичну допомогу і медичне страхування;

2) забезпечення фінансування гарантованого рівня надання безоплатної медичної допомоги (медичних послуг) у визначеному законодавством обсязі;

3) встановлення ефективної системи контролю за накопиченням та цільовим використанням коштів системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

4) створення механізму контролю за якістю медичних послуг та їх відповідністю потребам пацієнтів.

3. Загальна характеристика та основні положення законопроекту

Законопроект визначає правові, економічні й організаційні засади та порядок здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

Зокрема, передбачено запровадження загальнообов’язкового соціального медичного страхування — виду обов’язкового страхування, спрямованого на забезпечення конституційних прав громадян на охорону здоров’я та реалізацію державних гарантій на одержання безоплатної медичної допомоги та медичне страхування, яке є формою фінансового забезпечення витрат населення України, що можуть бути понесені на лікування, діагностику, профілактику, реабілітацію, забезпечення медичними препаратами тощо у разі хвороби, нещасного випадку, в межах, визначених договором та Програмою загальнообов’язкового соціального медичного страхування, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати страхувальниками страхових платежів (страхових внесків, страхових премій), отримання доходів від розміщення коштів цих фондів та з інших, передбачених цим законом джерел.

Застрахованими особами, відповідно до законопроекту, мають бути всі громадяни України, а також іноземні громадяни та особи без громадянства, які постійно проживають на території України. Страхові внески за працюючих осіб сплачують роботодавці та інші прирівняні до них особи , за непрацюючих – органи місцевого самоврядування.

Введення дефініції «здоров’язберігаючий рівень медичної допомоги» створюються законодавчі умови для:

А) розмежування фінансових потоків. Перший рівень відповідно «життєзберігаючий» — частина гарантій держави на безоплатну медичну допомогу за рахунок державного бюджету (зібраних податків), фінансується і забезпечується за нормативними розрахунками на кількість населення, а не за надані послуги. В свою чергу «здоров’язберігаючий» — за рахунок загальнообов’язкового соціального медичного страхування як друга частина гарантій держави на безоплатну медичну допомогу та медичне страхування («гроші йдуть за пацієнтом» в межах програми загальнообов’язкового медичного страхування). Всі інші послуги — добровільне медичне страхування, платні послуги, благодійність тощо.

Б) визначення та впровадження стандартів надання медичної допомоги (медичних послуг), фінансової стійкості системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування на основі еквівалентності забезпечення грошовим коштам системи.

В) формування економічних підходів оцінки надання медичної допомоги (медичних послуг), їх ефективності та доцільності.

Законопроектом передбачено вимоги до страховиків, що працюють в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування (надалі – ЗОСМС), в тому числі до їх фінансового стану, можливості забезпечити організацію та фінансування медичної допомоги (медичних послуг) на всій території України, акредитації їх в Уповноваженому органі та підключення до Єдиної інформаційної системи ЗОСМС.

Єдина інформаційна система ЗОСМС гарантує прозорість здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування, оскільки в електронній системі (до якої підключені страховики, заклади охорони здоров’я, Уповноважений орган та Фонд гарантування ЗОСМС) зберігається інформація про зібрані страхові платежі, надані медичні послуги та здійснені страхові виплати, використання коштів закладами охорони здоров’я, що є ефективним механізмом запобігання корупції, нецільовому використанню коштів та шахрайству.

Для забезпечення стійкості фінансової системи ЗОСМС та гарантованого виконання договорів страхування, законопроектом передбачено:

• створення фонду гарантування ЗОСМС за рахунок відрахувань із зібраних страхових платежів, з якого здійснюються виплати у випадку вичерпання коштів страхових резервів страховика;
• законодавче визначення розміру витрат на ведення справи за договорами ЗОСМС, тобто, коштів, які є доходом страховика, — 4% страхового платежу;
• накопичення коштів страхових платежів за договорами ЗОСМС виключно на спеціальних рахунках, що перебувають під контролем Уповноваженого органу;
• встановлення контролю Уповноваженого органу за цільовим використанням коштів страхових резервів страховиками та страхових виплат закладами охорони здоров’я.

Загальнообов’язкове соціальне медичне страхування буде здійснюватися відповідно до Програми загальнообов’язкового соціального медичного страхування, що розробляється щорічно Уповноваженим органом спільно з Міністерством охорони здоров’я та затверджується Кабінетом Міністрів України і визначає перелік страхових ризиків — груп захворювань, травм або їх наслідків, за якими медична допомога застрахованим особам надається за кошти страхових виплат за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування. Накопичення коштів у системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування та контроль за обсягами і якістю надання закладами охорони здоров’я медичної допомоги (медичних послуг) дозволить збільшувати обсяги послуг, що фінансуються за кошти системи та їх якість.

Законопроектом передбачено створення системи контролю за наданням медичних послуг закладами охорони здоров’я шляхом проведення медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги. Право на замовлення експертизи має як страховики та Уповноважений орган, так і заклад охорони здоров’я.

4. Стан нормативно-правової бази у цій сфері правового регулювання

Нормативно-правова база у цій сфері регулюється Конституцією України, Основами законодавства України про охорону здоров’я, законом України «Про страхування».

У разі прийняття зазначеного законопроекту виникає необхідність в розробці підзаконних актів з питань, передбачених законопроектом.

5. Фінансово-економічне обґрунтування.

Світові системи охорони здоров’я, які прагнуть забезпечення високого рівня гарантування медичної допомоги, побудовані на економічно виважених принципах багатоканальності фінансування (державне, медичне страхування, платні послуги та співоплати, благодійність та інше). Одним із основних додаткових цільових джерел фінансування є запровадження загальнообов’язкового соціального медичного страхування (використовується в Нідерландах, Німеччині, Франції, Ізраїлі, Росії, США у тому чи іншому ступеню). Такий тип фінансування забезпечує відхід від залишкового принципу фінансування надання медичної допомоги (медичних послуг) системою охорони здоров’я. Цільовий характер загальнообов’язкового соціального медичного страхування надає можливість планування та обґрунтування гарантованого обсягу медичної допомоги (медичних послуг). Цей законопроект враховуює світовий досвід та особливості України, можливостей її бюджету, стану системи охорони здоров’я, існуючі взаємовідносини між всіма сторонами. Розподіл джерел фінансування системи охорони здоров’я за переконанням авторів законопроекту має бути наступним: за рахунок державного бюджету (централізоване забезпечення «житєзберігаючого» рівня для всіх жителів, державні програми, медична наука та освіта, високоспеціалізована медична допомога) — 15% і вище, загальнообов’язкове соціальне медичне страхування (здоров’язберігаючий рівень надання медичної допомоги) — не менше 65%, добровільне медичне страхування та інші джерела фінансування — 20% і вище.

Законопроектом розмежовуються функції замовника (місцева влада, держава) і постачальника медичних послуг (заклади охорони здоров’я) шляхом введення в систему взаємовідносин незалежних інституцій (страховиків), які діють в інтересах застрахованих осіб (пацієнтів), закуповують (проводять страхові виплати) за рахунок сформованих страхових резервів (національний пул коштів системи загальнообов’язкового медичного страхування) на основі єдиних тарифів, стандартів, обсягів та якості медичних послуг. Всі суб’єкти системи (реєстри та бази), формування страхових резервів, рух коштів та цільове їх використання відбувається в єдиній автоматизованій інформаційній системі і контролюється Уповноваженим органом держави (Національна агенція).

Законопроектом встановлюється право та обов’язок Кабінету Міністрів (як виконавчого органу держави призначеного Верховною Радою України) за поданням уповноваженого органу затверджувати програму загальнообов’язкового соціального медичного страхування, страховий внесок, тарифи за медичні послуги, стандарти та обсяги медичної допомоги (медичних послуг).

Законом не встановлюються розміри страхових внесків, які мають затверджуватися щорічно Кабінетом Міністрів разом з Програмою загальнообов’язкового соціального медичного страхування. Тому остаточні розрахунки будуть проводитись за принципами зазначеними в законопроекті Уповноваженим органом і затверджуватись Кабінетом Міністрів.

Наведемо орієнтовні розрахунки, що спираються на даних Міністерства охорони здоров’я за 2016 р. по фінансуванню закладів охорони здоров’я з місцевих бюджетів – заклади охорони здоров’я що надають основну медичну допомогу населенню України на первинному, вторинному та третинному рівнях.

В 2016 р. фінансування охорони здоров’я через місцеві бюджети складе 44 316 586,2 тис. грн. Потреба системи охорони здоров’я на рівні місцевих бюджетів складає 90 420 595,0 тис. грн.

При введені загальнообов’язкового соціального медичного страхування загальний обсяг коштів які будуть спрямовані на оплату медичної допомоги (медичних послуг) за Програмою загальнообов’язкового соціального медичного страхування (гарантований обсяг безоплатної медичної допомоги) складе більше 100 млрд грн., що забезпечить потребу закладів охорони здоров’я підпорядкованих місцевим бюджетам в повному обсязі для надання безоплатної медичної допомоги громадянам. Кошти системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування сформуються за рахунок коштів місцевих бюджетів, як страхових внесків за непрацююче населення (за законопроектом складає половину від страхового внеску за працююче населення) і складає еквівалент сьогоднішнього бюджетного фінансування через місцеві бюджети та страхових внесків страхувальників роботодавців за працююче населення (16,516 млн чоловік) у розмірі, який на сьогодні складає 290–350 грн. в місяць.

Таким чином буде забезпечено гарантоване Конституцією надання безоплатної медичної допомоги населенню відповідно до програми загальнообов’язкового соціального медичного страхування належного обсягу та якості на здоров’язберігаючому рівні, збалансує пропозицію та попит на медичні послуги, запровадить здорову конкуренцію серед надавачів медичних послуг, забезпечить доступність медичної допомоги (медичних послуг) для людей, виведе з тіньового обороту еквівалентні кошти які пацієнти доплачують як «співоплати» за медичну допомогу.

Запроваджений механізм фінансування в системі охорони здоров’я, запропонований законопроектом, на протязі 3–5 років зможе забезпечити населення якісною, доступною, наданою за сучасними стандартами безоплатною медичною допомогою (медичними послугами), приведе до ефективної роботи закладів охорони здоров’я, доведе оплату праці медичних працівників до стандартів прийнятих у всьому цивілізованому світі.

Реалізація законопроекту, окрім формування Уповноваженого органу та реалізації єдиної інформаційної системи не потребуватиме додаткового фінансування з державного бюджету.

6. Обґрунтування очікуваних соціально-економічних, правових та інших наслідків застосування закону після його прийняття

Перерозподіл фінансування гарантій держави щодо надання безоплатної медичної допомоги між бюджетними фінансами і системою загальнообов’язкового соціального медичного страхування дозволить зосередити бюджетне фінансування на стратегічно важливих питаннях охорони здоров’я.

Економічна ефективність від збереження здоров’я та працездатності населення України перевищить 50 млрд грн. на рік, у тому числі більше 15 млрд додаткових надходжень до бюджету.

Підвищення здоров’я населення та зменшення інвалідизації працездатних, смертності, у свою чергу, знизить фінансове навантаження на фонди соціального страхування (5–10 млрд грн) .

Крім того детінізація доходів медичних працівників та перехід до легальних форм оплати за працю, також сприятиме збільшенню доходів до бюджету на рівні 12–30 млрд грн. на рік.

Соціально-економічний прогноз демонструє, що впровадження системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування:

• сприятиме доступності медичної допомоги та покращанню здоров’я населення через збільшення фінансування та раціонального використання коштів;
• започаткує і створить умови для розвитку ринкових відносин і конкуренції в системі охорони здоров’я;
• приведе до збільшення заробітних плат медичних працівників, збільшить престиж їх професії та соціальну захищеність;
• оптимізує процеси державного управління системою охорони здоров’я;
• мінімізує корупцію та нецільове використання коштів системи на всіх етапах їх проходження;
• наддасть інвестиційну привабливість вітчизняній системі охорони здоров’я;
• забезпечить громадян сучасною та доступною медичною галуззю.

Запровадження Закону «Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування» сприятиме розвитку принципово нових сучасних правовідносин у галузі охорони здоров’я. Це насамперед публічно-правове та цивільно-правове регулювання отримання та надання медичної допомоги (медичних послуг), прав пацієнтів (застрахованих осіб), а також прав та обов’язків суб’єктів загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

Проект

від 14.07.2016 р. реєстраційний № 4981

ЗАКОН УКРАЇНИ
Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування в Україні

Цей Закон визначає правові та економічні принципи а також організаційні та фінансові механізми здійснення обов’язкового медичного страхування в Україні.

Розділ І.
ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Стаття 1. Визначення термінів

У цьому Законі терміни вживаються в такому значенні:

• медична допомога в системі загальнообов’язкового медичного страхування (далі – медична допомога) – діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв’язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв’язку з вагітністю та пологами;
• медична послуга – комплекс спеціальних заходів, спрямованих на надання медичної допомоги, забезпечення ліками та засобами медичного призначення, який здійснюється закладами охорони здоров’я та має вартісну оцінку;
• медичне обслуговування в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування (далі- медичне обслуговування) – діяльність закладів охорони здоров’я та фізичних осіб — підприємців, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію, акредитовані в установленому законом порядку та акредитовані в Уповноваженому органі, що надають медичні послуги за програмою загальнообов’язкового соціального медичного страхування;
• безоплатна медична послуга – медична послуга, що надається пацієнтам — застрахованим особам без попередньої, поточної або наступної оплати пацієнтами надання такої послуги;
• обсяг медичних послуг – перелік медичних послуг з визначенням їх кількісних, вартісних та якісних показників;
• програма загальнообов’язкового соціального медичного страхування (далі – «Програма страхування») – складова частина державних гарантій згідно Конституції України на безоплатне отримання фізичними особами у державних та комунальних медичних закладах медичної допомоги (медичних послуг) на умовах і у порядку, встановленому цим Законом;
• страхувальники – особи, які відповідно до цього закону уклали із страховиками договори загальнообов’язкового соціального медичного страхування.
• застрахована особа — є громадянин України, постійно проживаюча на території України особа без громадянства, іноземний громадянин, що підлягає страхуванню відповідно до цього Закону, та на користь якої укладено договір про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування.
• здоров’язберігаючий рівень надання медичної допомоги – це рівень надання медичної допомоги, який включає медичну допомогу, спрямовану на збереження здоров’я пацієнтів, лікування захворювань, травм та інших станів, що загрожують здоров’ю та/або працездатності пацієнта (рівень первинної, вторинної та третинної спеціалізованої медичної допомоги);
• медико-економічний стандарт – уніфікований документ, що містить сукупність норм, правил і нормативів, а також кількісні та якісні показники (індикатори) надання медичної допомоги (медичних послуг), кількісні та якісні вимоги до діагностичних, лікувальних, профілактичних та реабілітаційних методів надання медичної допомоги (медичних послуг) та їх послідовність, які розробляються з урахуванням сучасного розвитку медичної науки і практики, затверджені та обов’язкові до виконання в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування та враховують економічні можливості системи;
• стандарт медичної допомоги (медичний стандарт) — сукупність норм, правил і нормативів, а також показники (індикатори) якості надання медичної допомоги відповідного виду, які розробляються з урахуванням сучасного рівня розвитку медичної науки і практики;
• клінічний протокол — уніфікований документ, який визначає вимоги до діагностичних, лікувальних, профілактичних та реабілітаційних методів надання медичної допомоги та їх послідовність;
• служба асистансу страховика – структурний або відокремлений підрозділ страховика, що виконує спеціалізовані координаційні, організаційні, консультативно-диспетчерські, транспортні та інші функції, забезпечує взаємодію між закладами охорони здоров’я, страховиками та застрахованими особами з метою отримання застрахованою особою медичних послуг, а також координує дії Застрахованої особи при настанні страхового випадку;
• нормативні витрати на ведення справи – частина страхового платежу, що не спрямовується на формування страхових резервів, та є доходом страховика від здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування.
• розмір коливань збитковості загальнообов’язкового соціального медичного страхування – показник, що характеризує максимальне відхилення рівня страхових виплат. Рівень страхових виплат розраховується як співвідношення страхових виплат до страхових платежів за заданий період. Рівень виплат та межа розміру коливань збитковості в загальнообов’язковому соціальному медичному страхуванні встановлюється Уповноваженим органом.

Інші терміни вживаються у значенні, наведеному у Законах України «Про страхування», «Основи законодавства України про охорону здоров’я», «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг».

Стаття 2. Поняття і мета загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Загальнообов’язкове соціальне медичне страхування — це вид обов’язкового страхування, спрямований на забезпечення конституційних прав громадян на охорону здоров’я та реалізацію державних гарантій на одержання безоплатної медичної допомоги та медичне страхування.

2. Загальнообов’язкове соціальне медичне страхування є формою фінансового забезпечення витрат населення України, що можуть бути понесені на лікування, діагностику, профілактику, реабілітацію, забезпечення ліками та засобами медичного призначення тощо у разі хвороби, нещасного випадку, в межах, визначених договором та Програмою загальнообов’язкового соціального медичного страхування, за рахунок грошових фондів (страхових резервів страховиків та коштів фонду гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування), що формуються шляхом сплати страхувальниками страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування , отримання доходів від розміщення коштів цих фондів та з інших, передбачених цим законом джерел.

3. Метою загальнообов’язкового соціального медичного страхування є:

1) встановлення гарантій для захисту прав громадян на отримання безоплатної медичної допомоги на засадах соціальної рівності і доступності незалежно від віку, статі, стану здоров’я за рахунок коштів загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

2) забезпечення рівних прав громадян на одержання безоплатної медичної допомоги належного обсягу та якості;

3) підвищення якості надання медичної допомоги, сприяння ефективному розвитку системи охорони здоров’я та створення умов для її належного використання;

4) створення умов для розвитку ринкових відносин в системі охорони здоров’я.

Стаття 3. Законодавство України у системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Відносини у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування регулюються Конституцією України, Законом України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», Цивільним кодексом України, Законом України «Про страхування», Законом України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг», «Про ліцензування видів господарської діяльності», цим Законом, іншими законами України і нормативно-правовими актами, прийнятими відповідно до них.

2. Якщо норми цього Закону передбачають інше, ніж положення актів цивільного законодавства України, то застосовуються норми цього Закону.

3. Якщо міжнародним договором України, згода на обов’язковість якого надана Верховною Радою України, встановлено інші правила, ніж ті, що передбачені законодавством України у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування, то застосовуються правила міжнародного договору.

Стаття 4. Принципи загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Загальнообов’язкове соціальне медичне страхування здійснюється на таких принципах:

1) законодавчого визначення умов і порядку здійснення загальнообов’язкового медичного соціального страхування;

2) солідарності;

3) соціальної рівності;

4) субсидування;

5) цільового використання коштів загальнообов’язкового державного соціального страхування;

6) встановлення договірних відносин між страхувальниками, страховиками, закладами охорони здоров’я та застрахованими особами;

7) конкуренції між закладами охорони здоров’я, які отримують кошти відповідно до обсягів та якості наданої медичної допомоги (медичних послуг);

8) установлення державних гарантій для реалізації застрахованими особами своїх прав на отримання безоплатної медичної допомоги (медичних послуг);

9) відповідності встановленим медико-економічним стандартам надання медичної допомоги в разі настання страхового випадку;

10) відповідальності суб’єктів загальнообов’язкового соціального медичного страхування за вчинені правопорушення;

11) безоплатності надання застрахованим особам медичних послуг при настанні страхового випадку в обсязі та на умовах, передбачених Програмою страхування на всій території України;

12) обов’язковості сплати страхувальниками страхових внесків за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування, на умовах і в розмірах, передбачених законодавством;

13) встановлення державних гарантій дотримання прав застрахованих осіб на отримання медичних послуг за програмою страхування не залежно від фінансового стану страховика, з яким було укладено договір страхування;

14) стійкості фінансової системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування, що забезпечується на основі еквівалентності страхового забезпечення грошовим коштам системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

15) забезпечення доступності та належної якості безоплатної медичної допомоги застрахованими особами;

16) паритетності представництва суб’єктів та учасників системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування в управлінні загальнообов’язковим соціальним медичним страхуванням.

Розділ ІІ.
СУБ’ЄКТИ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО СОЦІАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 5. Суб’єкти загальнообов’язкового соціального медичного страхування і учасники загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

1. Суб’єктами загальнообов’язкового соціального медичного страхування є:

1) застраховані особи,

2) страхувальники,

3) страховики,

4) заклади охорони здоров’я,

5) Фонд гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

2. Учасниками загальнообов’язкового соціального медичного страхування є:

1) Уповноважений орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування,

2) саморегулівна організація страховиків,

3) об’єднання страхувальників,

4) об’єднання застрахованих осіб,

5) об’єднання закладів охорони здоров’я.

Стаття 6. Застраховані особи

1. Особами, що підлягають страхуванню згідно цього Закону є:

1) працюючі на умовах трудового договору (контракту) громадяни, в тому числі керівники організацій, з єдиним учасником (засновником), який є керівником;

2) засновники (учасники) господарських товариств (крім публічних акціонерних товариств), якщо вони не застраховані як особи, визначені п. 1 ч. 2 цієї статті;

3) працюючі за цивільно-правовими договорами на виконання робіт (послуг), по договорам авторського замовлення, а також автори творів, які отримують виплати або іншу винагороду за договорами відчуження виключних прав на твори науки, літератури, мистецтва, видавницькими ліцензійними договорами, ліцензійними договорами на інші права;

4) фізичні особи — підприємці, в тому числі ті, які обрали спрощену систему оподаткування;

5) особи, які провадять незалежну професійну діяльність, а саме: наукову, літературну, артистичну, художню, освітню або викладацьку, а також медичну, юридичну практику, в тому числі адвокатську, нотаріальну діяльність, або особи, які провадять релігійну (місіонерську) діяльність, іншу подібну діяльність та отримують дохід від цієї діяльності, члени фермерських господарств;

6) військовослужбовці Збройних Сил України, Служби безпеки України, Міністерства внутрішніх справ, Національної гвардії, Державної прикордонної служби, особи начальницького і рядового складу органів внутрішніх справ, інших збройних формувань в разі, якщо вони утворені згідно законодавства;

7) непрацюючі пенсіонери;

8) непрацюючі інваліди та інші особи, що утримуються або отримують допомогу за рахунок фондів загальнообов’язкового соціального страхування;

9) діти віком до 16 років;

10) учні та студенти, які навчаються на очній формі в середніх та вищих навчальних закладах;

11) безробітні громадяни, зареєстровані відповідно до законодавства;

12) один з батьків (опікун) при догляді за дитиною до 3 років;

13) інші непрацюючі громадяни не вказані в пунктах 7–12 ч. 1 ст. 6 цього Закону.

2. Застраховані особи мають право отримання медичних послуг, ліків, засобів медичного призначення, наданих їм, за рахунок коштів загальнообов’язкового соціального медичного страхування, у разі настання страхового випадку в межах та на умовах Програми загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

3. Не підлягають загальнообов’язковому соціальному медичному страхуванню:

1) іноземці та особи без громадянства, що перебувають в Україні, надання медичної допомоги для яких регулюється спеціальним законодавством.

4. Інші особи, які не зазначені в частині 2 цієї статті та перебувають в Україні на законних підставах, можуть отримувати в Україні медичну допомогу за загальнообов’язковим соціальним медичним страхуванням за власним бажанням добровільно уклавши договір загальнообов’язкового соціального медичного страхування у встановленому цим законом порядку.

5. Громадяни України, які працюють за межами України та не застраховані в системі соціального страхування країни, в якій вони перебувають, можуть укласти договори за загальнообов’язковим соціальним медичним страхуванням в Україні тільки за умови подання документів про країну перебування та характер роботи, яка буде виконуватись. В залежності від зазначених обставин такому громадянину може бути відмовлено в укладанні договору.

Стаття 7. Страхувальники

1. Страхувальниками визнаються юридичні особи, фізичні особи-підприємці та дієздатні фізичні особи, які відповідно до закону уклали із страховиками договори загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

2. Відповідно до цього закону особами, що зобов’язані укласти договір загальнообов’язкового соціального медичного страхування визнаються:

1) роботодавці:

• підприємства, установи та організації, інші юридичні особи, утворені відповідно до законодавства України, незалежно від форми власності, виду діяльності та господарювання, які використовують працю фізичних осіб на умовах трудового договору (контракту) або на інших умовах, передбачених законодавством, чи за цивільно-правовими договорами (крім цивільно-правового договору, укладеного з фізичною особою — підприємцем, якщо виконувані роботи (надавані послуги) відповідають видам діяльності, відповідно до відомостей з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців), у тому числі філії, представництва, відділення та інші відокремлені підрозділи зазначених підприємств, установ і організацій, інших юридичних осіб, які мають окремий баланс і самостійно ведуть розрахунки із застрахованими особами;
• фізичні особи — підприємці, які використовують працю інших осіб на умовах трудового договору (контракту) або на інших умовах, передбачених законодавством про працю, чи за цивільно-правовим договором (крім цивільно-правового договору, укладеного з фізичною особою — підприємцем, якщо виконувані роботи (надавані послуги) відповідають видам діяльності, відповідно до відомостей з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців);
• дипломатичні представництва і консульські установи України, філії, представництва, інші відокремлені підрозділи підприємств, установ та організацій (у тому числі міжнародні), утворені відповідно до законодавства України, які мають окремий баланс і самостійно здійснюють розрахунки із застрахованими особами;
• дипломатичні представництва і консульські установи іноземних держав, філії, представництва та інші відокремлені підрозділи іноземних підприємств, установ та організацій (у тому числі міжнародні), розташовані на території України;
• інвестор (оператор) за угодою про розподіл продукції (у тому числі постійне представництво інвестора-нерезидента), що використовує працю фізичних осіб, найнятих на роботу в Україні на умовах трудового договору (контракту) або на інших умовах, передбачених законодавством, чи за цивільно-правовими договорами (крім цивільно-правового договору, укладеного з фізичною особою — підприємцем в Україні, якщо виконувані роботи (надавані послуги) відповідають видам діяльності, зазначеним у витягу з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців) — щодо осіб, визначених п. 1 ч. 1 ст. 6 цього Закону;

2) фізичні особи – підприємці, які не використовують працю інших осіб – щодо себе;

3) військові частини та органи, які виплачують грошове забезпечення військовослужбовцям (в тому числі військовослужбовцям строкової військової служби), особам рядового і начальницького складу; особам, які проходять строкову військову службу у Збройних Силах України, інших утворених відповідно до закону військових формуваннях, Службі безпеки України, органах Міністерства внутрішніх справ України та службу в органах і підрозділах цивільного захисту – щодо осіб, визначених п. 6 ч. 1 ст. 6 цього Закону;

4) особи, які провадять незалежну професійну діяльність, а саме наукову, літературну, артистичну, художню, освітню або викладацьку, а також медичну, юридичну практику, в тому числі адвокатську, нотаріальну діяльність, або особи, які провадять релігійну (місіонерську) діяльність, іншу подібну діяльність та отримують дохід від цієї діяльності, члени фермерського господарства, особистого селянського господарства, якщо вони не є найманими працівниками – щодо себе;

5) приватні підприємства, господарські товариства – щодо осіб, визначених п. 2 ч.1 ст. 6 цього Закону;

6) Органи місцевого самоврядування – щодо осіб, визначених п. 7–13 ч.1 ст. 6 цього Закону;

7) фізичні особи, які є страхувальниками відповідно до ч. 4 ст. 6 цього Закону – щодо себе.

Стаття 8. Страховики

1. Страховиками в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування є зареєстровані у встановленому порядку фінансові установи, створені у формі акціонерних товариств, які отримали ліцензію на здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування, є членами саморегулівної організації страховиків, що здійснюють загальнообов’язкове соціальне медичне страхування, виконали встановлені вимоги та акредитовані в визначеному цим Законом порядку Уповноваженим органом.

2. Підставами для отримання ліцензії на здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування є відповідність ліцензійним умовам, що встановлюються Кабінетом Міністрів України та повинні містити вимоги щодо:

1) розміру статутного (складеного) капіталу страховика;

2) досвіду роботи на ринку медичного страхування, який не може бути меншим 5 років;

3) сформованих страхових резервів;

4) розміру власного капіталу;

5) наявності кваліфікованого персоналу (керівників та співробітників);

6) механізмів забезпечення виконання договорів страхування – здійснення страхових виплат закладам охорони здоров’я на всій території України;

7) наявності у страховика служби асистансу;

8) наявності відповідного програмного забезпечення та матеріально – технічної бази для ведення обліку застрахованих осіб та персоніфікованого обліку надання медичної допомоги.

Стаття 9. Заклади охорони здоров’я – суб’єкти системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Заклади охорони здоров’я, можуть стати суб’єктами системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування за умови проходження акредитації в Уповноваженому органі за процедурою, визначеною цим законом і положенням про акредитацію та укладання відповідного договору із страховиком.

2. Заклад охорони здоров’я має право на отримання оплати за надані медичні послуги застрахованим особам за рахунок страхових виплат з загальнообов’язкового соціального медичного страхування після проходження акредитації в Уповноваженому органі.

3. Заклади охорони здоров’я надають медичну допомогу (медичні послуги) відповідно до стандартів медичної допомоги, клінічних протоколів та медико-економічних стандартів.

4. Заклади охорони здоров’я ведуть окремий облік коштів, отриманих як страхові виплати за медичні послуги надані застрахованим особам.

Стаття 10. Уповноважений орган

1. Уповноважений орган є органом державної влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

Стаття 11. Фонд гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Фонд гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування є організацією публічного права – юридичною особою, що створюється з метою захисту прав і законних інтересів застрахованих осіб та закладів охорони здоров’я шляхом накопичення коштів Фонду та здійснення за їх рахунок виплат за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування у випадках та в порядку, визначеному цим Законом, положенням про обіг коштів у системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування, іншими нормативно-правовими актами.

2. Фонд гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування створюється Уповноваженим органом.

3. Фонд є неприбутковою установою. Кошти, отримані внаслідок діяльності Фонду використовуються виключно за напрямками, визначеними статтею 36 цього закону.

Стаття 12. Саморегулівні організації та добровільні об’єднання суб’єктів загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Суб’єкти загальнообов’язкового соціального медичного страхування з метою захисту прав своїх членів та забезпечення участі суб’єктів в управлінні загальнообов’язковим соціальним медичним страхуванням можуть створювати добровільні об’єднання.

2. Страховики, що отримали ліцензію на здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування, в обов’язковому порядку створюють єдину саморегулівну організацію та стають її членами.

3. Основним завданням саморегулівної організації страховиків є:

1) розробка стандартів, вимог та правил до здійснення діяльності з загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

2) встановлення вимог до професійної кваліфікації працівників членів саморегулівної організації та здійснення контролю за їх дотриманням страховиками;

3) сприяння здійсненню професійної діяльності членами саморегулівної організації;

4) розробка та здійснення заходів щодо захисту прав страховиків-членів саморегулівної організації.

5) обробка даних та ведення статистики в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

6) участь в розробці, підтриманні та супроводженні єдиної інформаційної системи на умовах, погоджених Уповноваженим органом;

7) участь в розробці та підготовці програми страхування, структури тарифу медичної послуги, розрахунку страхового платежу, а також змін до них на умовах, погоджених Уповноваженим органом

4. Саморегулівна організація страховиків має такі права в сфері управління загальнообов’язковим соціальним медичним страхуванням:

1) брати участь в розробці проектів Програм страхування;

2) вносити пропозиції щодо розрахунку структури тарифу медичної послуги;

3) ініціювати вдосконалення законодавства України в сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

4) ініціювати та брати участь у підготовці проектів законодавчих та інших нормативно-правових актів, державних програм з питань, пов’язаних із розвитком загальнообов’язкового соціального медичного страхування, а також направляти до органів державної влади висновки за результатами проведених ними незалежних експертиз проектів актів;

5) направляти запити й одержувати в межах законодавства від органів державної влади й органів місцевого самоврядування статистичну, нормативно-технічну та іншу інформацію, необхідну для виконання СРО покладених на неї завдань;

6) здійснювати перевірки членів на відповідність їх діяльності правилам СРО, стандартам професійної діяльності, кодексу етики. При перевірках своїх членів СРО може звернутися до Уповноваженого органу з метою залучення його до таких перевірок;

7) за результатами перевірок членів СРО застосовувати заходи впливу: попередження, виключення зі складу СРО;

8) від свого імені оскаржувати у встановленому законодавством порядку будь-які акти та (або) дії (бездіяльність) органів державної влади, органів місцевого самоврядування, що порушують права і інтереси СРО, кожного з її учасників окремо або групи учасників;

9) створювати третейські суди відповідно до законодавства України;

10) здійснювати відповідно до вимог законодавства повноваження, делеговані Уповноваженим органом.

5. Статут саморегулівної організації страховиків приймається на установчих зборах всіх страховиків, які на момент проведення зборів отримали ліцензію на здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування, та затверджується Уповноваженим органом.

6. Уповноважений орган має право делегувати окремі свої повноваження саморегулівній організації страховиків.

Стаття 13. Служби асистансу

1. Вимоги щодо наявності у страховика власної служби асистансу встановлюються ліцензійними умовами провадження діяльності з загальнообов’язкового соціального медичного страхування, що затверджуються Кабінетом Міністрів України.

2. Служба асистансу організовує сервісне обслуговування застрахованих осіб та координує дії суб’єктів загальнообов’язкового соціального медичного страхування з метою отримання застрахованими особами медичних послуг, організації госпіталізації та лікування, транспортування застрахованих осіб до закладів охорони здоров’я та/або місця постійного проживання, локалізації наслідків страхового випадку тощо, а також може здійснювати медико-економічний контроль та медико-економічну експертизу в порядку, передбаченому цим законом.

Розділ IІІ.
ПРАВА ТА ОБОВ’ЯЗКИ СУБ’ЄКТІВ ОБОВ’ЯЗКОВОГО СОЦІАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 14. Права та обов’язки Застрахованої особи

1. Застрахована особа має право:

1) безоплатно, за рахунок коштів обов’язкового соціального медичного страхування, отримувати медичну допомогу та медичні послуги в закладах охорони здоров’я України на умовах та в обсязі, визначених Програмою загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

2) вільного вибору лікаря для отримання первинної медичної допомоги в межах відповідної територіальної одиниці;

3) на спеціалізовану та кваліфіковану медичну допомогу, яка за медичною доцільністю може надаватися за межами територіальної одиниці;

4) на отримання у страховика та в Уповноваженому органі консультацій про порядок та умови надання медичної допомоги, сплати страхових внесків, використання страхових коштів, а також з інших питань загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

5) вільного вибору страховика в порядку, визначеному частиною 3 цієї статті;

6) брати участь в управлінні загальнообов’язковим соціальним медичним страхуванням шляхом участі у об’єднаннях застрахованих осіб особисто або через своїх представників.

2. Застрахована особа зобов’язана:

1) додержуватися вимог законодавства України в сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

2) піклуватись про своє здоров’я, свідомо не створювати ризику для свого здоров’я;

3) проходити профілактичні медичні огляди та щеплення у передбачених Програмою загальнообов’язкового медичного страхування, випадках;

4) отримати свідоцтво про обов’язкове медичне страхування і пред’являти його при зверненні по медичну допомогу;

5) виконувати інші обов’язки, встановлені законодавством.

3. Особи, визначені статтею 6 цього Закону для набуття статусу застрахованої особи, зобов’язані надати згоду на укладання щодо них договорів загальнообов’язкового соціального медичного страхування або самостійно ініціювати укладання такого договору з обраним страховиком шляхом подання відповідної заяви. Заява з відміткою страховика про її прийняття надається страхувальнику не пізніше ніж за 20 днів до дня, укладання договору, а при влаштуванні застрахованої особи на роботу — не пізніше дня укладання трудового договору.

Стаття 15. Права та обов’язки страхувальника

1. Страхувальник має право:

1) отримувати консультації про порядок та умови сплати страхових внесків, використання страхових коштів, а також з інших питань загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

2) отримувати інформацію, щодо надання медичних послуг, передбачених Програмою страхування згідно з договором загальнообов’язкового соціального медичного страхування, якщо надання такої інформації не суперечить чинному законодавству або не є медичною таємницею;

3) будь-яким не забороненим законом способом захищати права та законні інтереси застрахованих таким страхувальником осіб;

4) брати участь в управлінні обов’язковим медичним страхуванням шляхом участі об’єднаннях страхувальників особисто або через своїх представників.

2. Страхувальник зобов’язаний:

1) сплачувати страхові внески в розмірах та порядку, встановленим законодавством;

2) надавати на вимогу застрахованої особи відомості про сплачені страхові внески;

3) на вимогу страховика надавати відомості про застрахованих осіб, сплачені за таких застрахованих страхові платежі, а також всю наявну інформацію про отримання застрахованими особами медичної допомоги та медичних послуг;

4) виконувати інші обов’язки, що встановлені чинним законодавством, договорами страхування, рішеннями Уповноваженого органу.

3. Особи, визначені статтею 7 цього Закону для набуття статусу страхувальників, зобов’язані укласти договори загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

Стаття 16. Права та обов’язки страховика.

1. Страховик має право:

1) в установленому порядку безоплатно отримувати від органів виконавчої влади, органів місцевого самоврядування, підприємств, установ, організацій, фізичних осіб інформацію, документи та матеріали, необхідні для виконання покладених на нього обов’язків;

2) здійснювати перевірку правильності нарахування і повноти сплати страхувальниками страхових внесків та одержувати необхідні документи та пояснення;

3) вимагати від страхувальників своєчасної сплати страхових внесків, здійснювати контроль за сплатою страхових внесків на загальнообов’язкове соціальне медичне страхування та виконання договору про загальнообов’язкове соціальне медичного страхування;

4) при виявленні порушень законодавства у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування посадовими особами страхувальників та/або медичних установ, звертатися до уповноважених органів державної влади з заявами про притягнення таких осіб до відповідальності;

5) здійснювати перевірку діяльності закладів охорони здоров’я щодо виконання умов надання медичної допомоги (медичних послуг) застрахованим особам, згідно Програмами обов’язкового медичного страхування та договорів про надання медичних послуг;

6) отримувати від медичних закладів інформацію про застрахованих осіб та надані їм медичні послуги, в тому числі інформацію яка складає медичну таємницю.

7) реалізовувати право вимоги до осіб, відповідальних за завдання шкоди здоров’ю застрахованих осіб або до осіб, що мають компенсувати такі витрати відповідно до законодавства – у межах здійснених страхових виплат;

8) відмовляти в оплаті медичних послуг, які не входять у Програму загальнообов’язкового соціального медичного страхування та не обумовлені договором про надання медичних послуг із закладом охорони здоров’я;

9) брати участь у розробці Програм загальнообов’язкового соціального медичного страхування, формуванні цінової політики загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

10) подавати пропозиції щодо розвитку системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

2. Страховик зобов’язаний:

1) укладати Договори загальнообов’язкового соціального медичного страхування зі страхувальниками. Відмова в укладанні договору загальнообов’язкового соціального медичного страхування не допускається.

2) укласти договори з закладами охорони здоров’я з метою забезпечення надання медичних послуг застрахованим особам на всій території України (з урахуванням особливостей, встановлених цим Законом та Програмою страхування).

3) своєчасно, у встановлені договором строки, здійснювати страхові виплати закладам охорони здоров’я.

4) контролювати нарахування та своєчасне надходження страхових внесків.

5) здійснювати контроль за якістю, достатністю та доцільністю медичної допомоги (медичних послуг), яка надається застрахованим особам за Програмою страхування.

6) сприяти захисту, інтересів застрахованих осіб відповідно до законодавства;

7) надавати застрахованим особам і страхувальникам консультації з питань загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

8) надавати Уповноваженому органу відомості, передбачені цим Законом, іншими нормативно-правовими актами, в тому числі звітність, інші дані, необхідні для розробки Програми страхування, здійснення аналізу її ефективності;

9) не розголошувати відомості про стан здоров’я застрахованих осіб, факт звернення за медичною допомогою, діагноз, інші відомості, одержані з документів про медичне обстеження, що стали відомі страховику внаслідок укладання або виконання договорів загальнообов’язкового соціального медичного страхування окрім випадків, передбачених законодавством. Не вважається розголошенням надання таких відомостей компетентним органам державної влади й місцевого самоврядування, розміщення відомостей в Єдиній інформаційній системі, а також надання суду на вимогу суду або коли надання таких відомостей необхідне для захисту інтересів страховика.

10) формувати страхові резерви відповідно до вимог цього закону;

11) вести облік застрахованих осіб, страхувальників, коштів страхових резервів, страхових виплат, інших відомостей відповідно до цього закону та порядку, затвердженому Уповноваженим органом.

12) виконувати інші обов’язки, що встановлені законодавством, договорами страхування, рішеннями Уповноваженого органу та саморегулівної організації;

Стаття 17. Права та обов’язки закладів охорони здоров’я

1. Заклади охорони здоров’я мають право:

1) отримувати страхові виплати від страховиків за надання медичної допомоги (медичних послуг) застрахованим особам згідно Програмами загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

2) самостійно використовувати кошти страхових виплат за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування для забезпечення надання медичної допомоги застрахованим особам відповідно до вимог цього закону, Програми страхування, нормативно-правових актів Уповноваженого органу;

3) брати участь у розробці та підготовці Програми страхування, вносити пропозиції щодо формування та впровадження цінової політики загальнообов’язкового соціального медичного страхування – через об’єднання закладів охорони здоров’я;

4) отримувати компенсацію збитків, завданих іншими суб’єктами загальнообов’язкового соціального медичного страхування внаслідок порушення договору або закону.

2. Заклади охорони здоров’я зобов’язані:

1) укласти договір із страховиком про надання медичних послуг відповідно до Програми страхування. Відмова страховику, який має ліцензію на здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування, що звернувся для укладання договору не допускається окрім випадків, передбачених цим законом;

2) надавати медичні послуги застрахованим особам відповідно до стандартів, в обсязі та на умовах, передбачених цим законом, Програмою страхування та договором про надання медичних послуг;

3) у разі неможливості надання застрахованим особам медичної допомоги в межах власної компетенції, залучати відповідних фахівців або направляти їх для надання спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги в інші заклади охорони здоров’я, повідомивши про це страховика в порядку, встановленому Уповноваженим органом;

4) вести облік, встановлений цим законом, іншими нормативно-правовими актами та договором про надання медичних послуг, в Єдиній інформаційній системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування, виконувати інші умови договору;

5) вживати заходів, спрямованих на удосконалення надання медичної допомоги, підвищення її якості;

6) сприяти роботі страховика та забезпечувати доступ його фахівців до здійснення контролю за наданням медичної допомоги (медичної послуги), передбаченого цим законом;

7) відшкодувати збитки, завдані іншим суб’єктам загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

8) вчасно надавати інформацію страховику, щодо змін умов медичного обслуговування застрахованих осіб;

9) виконувати інші обов’язки, встановлені законодавством, договорами про надання медичних послуг, рішеннями Уповноваженого органу.

3. Державні та комунальні заклади охорони здоров’я в обов’язковому порядку беруть участь у системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування та підключенні до Єдиної інформаційної системи.

4. Приватні заклади охорони здоров’я можуть брати добровільну участь в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

Розділ ІV.
ПРОГРАМА ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО СОЦІАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ. ДОГОВІР СТРАХУВАННЯ. ДОГОВІР ПРО НАДАННЯ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ

Стаття 18. Програма загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Програма загальнообов’язкового соціального медичного страхування (далі – Програма страхування) встановлює сукупність гарантій та вимог до надання громадянам безоплатної медичної допомоги (медичних послуг) та її оплати за рахунок страхових виплат за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

2. Програма страхування визначає мінімальний перелік медичних послуг, лікарських засобів та виробів медичного призначення, що надаються закладами охорони здоров’я застрахованим особам за рахунок страхових виплат, здійснених страховиками.

3. Програма загальнообов’язкового соціального медичного страхування повинна містити:

1) перелік страхових ризиків (визначення груп захворювань, травм або їх наслідків, за якими медична допомога застрахованим особам надається за кошти страхових виплат за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування);

2) типи закладів охорони здоров’я;

3) види надання медичної допомоги;

4) перелік страхових випадків;

5) перелік виключень зі страхових випадків;

6) застосування франшизи;

7) визначення обсягів, методів та строків лікування, профілактичних та реабілітаційних заходів, що забезпечуються Програмою страхування;

8) перелік критеріїв визначення якості наданих послуг;

9) порядок здійснення контролю страховиком за наданням медичної допомоги (медичних послуг) та її якістю;

10) дії застрахованої особи при настанні страхового випадку;

11) перелік документів, що підтверджують факт настання страхового випадку, порядок обміну документами між суб’єктами;

12) порядок і умови здійснення страхової виплати, строк прийняття рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати;

13) підстави для відмови у здійсненні страхової виплати;

14) умови та порядок припинення дії договору страхування;

15) права та обов’язки сторін.

4. Програма загальнообов’язкового соціального медичного страхування може містити: перелік медичних послуг, лікарських засобів та виробів медичного призначення, які компенсуються за рахунок коштів загальнообов’язкового соціального медичного страхування частково.

Стаття 19. Порядок затвердження Програми страхування

1. Програма страхування, або доповнення та зміни до неї розробляється на кожен наступний рік Уповноваженим органом спільно з Міністерством охорони здоров’я України за участі саморегулівної організації страховиків та об’єднань інших суб’єктів загальнообов’язкового соціального медичного страхування й подається на затвердження Кабінету Міністрів України до першого червня поточного року.

2. Програма страхування затверджується Кабінетом Міністрів України на кожен наступний рік не пізніше першого серпня поточного року.

3. У випадку, якщо Кабінетом Міністрів України у поточному році не було затверджено Програму страхування або доповнення та зміни до неї у визначений ч. 2 цієї статті строк, у наступному році загальнообов’язкове соціальне медичне страхування здійснюється на підставі Програми страхування, яка була затверджена у попередньому році на наступний поточний рік.

Стаття 20. Страховий випадок

1. Страховий випадок-подія, з настанням якої виникає право застрахованої особи на отримання медичної допомоги (медичних послуг), передбачених Програмою та договором загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

Стаття 21. Договір загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Договір загальнообов’язкового соціального медичного страхування – це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов’язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату застрахованій або іншій особі, шляхом оплати отриманих медичних послуг при наданні медичної допомоги за Програмою страхування, а страхувальник зобов’язується сплачувати страхові платежі у визначені договором страхування та цим законом строки і виконувати інші умови договору.

2. Договір загальнообов’язкового соціального медичного страхування укладається за типовою формою, що затверджується Уповноваженим органом. Сторони не можуть відступити від типової форми та врегулювати відносини з загальнообов’язкового соціального медичного страхування на власний розсуд.

3. Договір загальнообов’язкового соціального медичного страхування укладається у двох примірниках – для страховика та страхувальника. За бажанням застрахованої особи їй може бути виданий засвідчений витяг з договору – копія договору за виключенням відомостей про інших застрахованих осіб.

4. Укладання договору може підтверджуватися страховим свідоцтвом – картки з носієм інформації в електронному вигляді, що емітується Уповноваженим органом, видається страховиком застрахованій особі та містить відомості про таку особу (прізвище, ім’я, по-батькові, ІПН, інші відомості, передбачені нормативно-правовими актами), а також забезпечує фіксацію випадків звернення застрахованої особи до закладів охорони здоров’я для отримання медичних послуг, фактів отримання таких послуг та вартості наданих послуг.

5. Особи, визначені п. 1 ч. 2 статті 7 цього закону зобов’язані укласти договори страхування щодо осіб, зазначених у п. 1 ч. 2 ст. 6 не пізніше дня укладання трудового договору з такою особою.

6. Договір загальнообов’язкового соціального медичного страхування повинен містити:

1) назву документа;

2) назву та адресу страховика;

3) прізвище, ім’я, по батькові або назву страхувальника та адресу страхувальника;

4) перелік застрахованих осіб, їхні прізвища, ім’я, по батькові, дату народження, адресу реєстрації, згоду на укладання щодо них договору страхування;

5) зазначення предмета договору страхування;

6) програму страхування;

7) перелік страхових ризиків, страхових випадків;

8) розміри страхового платежу по кожній застрахованій особі, строки їх сплати;

9) строк дії договору;

10) порядок зміни і припинення дії договору;

11) умови здійснення страхової виплати;

12) причини відмови у страховій виплаті;

13) права та обов’язки сторін і відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору;

14) підписи сторін.

7. Страховик не може відмовити в укладанні договору страхувальнику, який звернувся до нього з відповідною заявою.

Стаття 22. Особливості укладання договорів загальнообов’язкового соціального медичного страхування щодо окремих категорій застрахованих

1. Укладання договорів загальнообов’язкового соціального медичного страхування щодо осіб, які працюють за сумісництвом, здійснюється роботодавцем за основним місцем роботи.

2. Укладання договорів загальнообов’язкового соціального медичного страхування щодо осіб, які виконують роботи (надають послуги) за цивільно-правовими договорами, та не є суб’єктами підприємницької діяльності здійснюється замовником робіт (послуг) – роботодавцем – щодо виконавця на термін не менше 3 місяців з одноразовою сплатою страхового внеску за весь період дії договору.

3. Якщо на одного страхувальника припадає понад п’ятсот застрахованих осіб, такий страхувальник зобов’язаний укласти договори страхування щонайменше з двома страховиками, застрахувавши не менше 30% таких осіб в одного страховика.

Якщо на одного страхувальника припадає понад одну тисячу застрахованих осіб, такий страхувальник зобов’язаний укласти договори страхування щонайменше з трьома страховиками, застрахувавши не менше 20% таких осіб в кожного зі страховиків.

4. Положення ч. 3 цієї статті не застосовуються до страхувальника, якщо застраховані особи скористалися своїм правом та подали страхувальнику заяви, в порядку, передбаченому частиною 2 або 3 статті 24 цього закону та кількість таких осіб перевищує 20 відсотків від усіх застрахованих таким страхувальником.

Стаття 23. Припинення договору загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Дія договору страхування припиняється та втрачає чинність за згодою сторін, а також у разі:

1) закінчення строку дії;

2) несплати страхувальником страхових платежів у встановлені договором строки. При цьому договір вважається достроково припиненим зі спливом 60 (шестидесяти) календарних днів з останнього дня кінцевого строку сплати платежу, якщо інше не обумовлено типовим договором для окремих категорій страхувальників;

3) ліквідації страхувальника — юридичної особи або смерті страхувальника — фізичної особи чи втрати ним дієздатності, за винятком випадків, передбачених цим Законом;

4) ліквідації страховика — у порядку, передбаченому ст. 25 цього закону;

5) прийняття судового рішення про визнання договору страхування недійсним;

6) смертю застрахованої особи;

7) в інших випадках, передбачених законодавством України.

2. Дію договору страхування щодо застрахованої особи може бути достроково припинено за обґрунтованою вимогою такої застрахованої особи, якщо ця вимога мотивована систематичним (два та більше разів) порушенням страховиком умов договору страхування, що зафіксовано Уповноваженим органом.

Про намір достроково припинити дію договору страхування застрахована особа зобов’язана повідомити страхувальника а також подати заяву на страхування обраному страховику та повідомити про це страхувальника та подати заяву на страхування з відміткою обраного страховика про її прийняття не пізніше ніж за 20 днів до закінчення календарного місяця, що передує тому, в якому планується припинення договору.

Страхувальник не має права відмовити застрахованій особі в припиненні договору страхування за умови виконання такою особою вимог, зазначених у абзаці другому ч. 2 цієї статті.

3. Дію договору страхування щодо застрахованої особи може бути припинено за її заявою не частіше ніж один раз на календарний рік.

Про намір достроково припинити дію договору страхування застрахована особа зобов’язана повідомити страхувальника а також подати заяву на страхування обраному страховику та повідомити про це страхувальника та подати заяву на страхування з відміткою обраного страховика про її прийняття не пізніше ніж за 20 днів до закінчення календарного року, що передує тому, в якому планується припинення договору.

4. При простроченні сплати страхового платежу страхувальником за застраховану(-их) особу(-іб) більш ніж на 15 днів, страховик зобов’язаний направити страхувальнику вимогу про сплату страхового платежу та повідомити Уповноважений орган про прострочення з оплати.

5. У випадку, якщо договір укладено стосовно двох та більше осіб, дія договору припиняється:

1) у випадку, передбаченому п. 2 ч. 1 цієї статті – щодо особи , за яку не сплачено страховий платіж;

2) у випадку, передбаченому п. 6 ч. 1 цієї статті – щодо особи яка померла;

3) у випадку, передбаченому ч. 2 цієї статті – щодо особи яка подала заяву про припинення договору.

6. У разі дострокового припинення дії договору страхування, перерахунок страхових платежів за строк, що залишився до закінчення періоду, за який сплачено платіж, не здійснюється, сплачені страхові платежі не повертаються.

Стаття 24. Наслідки втрати страховиком прав юридичної особи, ліцензії або акредитації

1. У випадку припинення втрати страховиком прав юридичної особи, ліцензії або акредитації його права та обов’язки за договорами, укладеними на поточний рік, переходять до страховика, визначеного рішенням Уповноваженого органу в порядку, передбаченому цим законом та нормативно-правовими актами Уповноваженого органу.

Стаття 25. Наслідки втрати страхувальником прав юридичної особи

1. Якщо страхувальник — юридична особа припиняється і встановлюються його правонаступники, права та обов’язки страхувальника переходять до правонаступника.

2. У випадку відсутності правонаступника дія договору припиняється.

Стаття 26. Договір про надання медичних послуг за загальнообов’язковим соціальним медичним страхуванням

1. Договір про надання медичних послуг за загальнообов’язковим соціальним медичним страхуванням (далі – Договір про надання медичних послуг) укладається між страховиком та закладом охорони здоров’я та визначає їх взаємні права і обов’язки, а також – обов’язки перед застрахованою особою (пацієнтом) та страхувальником в процесі надання послуг застрахованим особам (пацієнтам) за рахунок коштів страхових виплат.

2. Договір про надання медичних послуг укладається за типовою формою, що затверджується Уповноваженим органом. Сторони не можуть відступити від типової форми та врегулювати відносини з загальнообов’язкового соціального медичного страхування на власний розсуд.

3. Договір про надання медичних послуг повинен містити:

1) назву документа;

2) назву та адресу страховика, відомості про його ліцензію та акредитацію;

3) назву та адресу закладу охорони здоров’я, відомості про його ліцензію та акредитацію;

4) перелік документів, що підтверджують настання страхового випадку;

5) умови, за яких страховик здійснює виплату страхового відшкодування за договором загальнообов’язкового соціального медичного страхування на рахунок закладу охорони здоров’я;

6) порядок здійснення страховиком медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги;

7) програму страхування;

8) строк дії договору;

9) порядок зміни і припинення дії договору;

10) підстави для відмови у страховій виплаті, відстрочення такої виплати;

11) розрахунки сторін за результатами медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги;

12) права та обов’язки сторін;

13) порядок інформаційного обміну між сторонами;

14) відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору;

15) підписи сторін.

Стаття 27. Укладання договору про надання медичних послуг

1. Договір про надання медичних послуг укладається закладом охорони здоров’я з будь-яким страховиком, який має ліцензію на здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування що звернувся до закладу охорони здоров’я з пропозицією про укладання договору.

2. Відмова державного чи комунального закладу охорони здоров’я або приватного закладу охорони здоров’я, який прийняв рішення про добровільну участь в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування та отримав акредитацію від укладання договору зі страховиком не допускається крім випадків, коли договір зі страховиком було припинено з підстав, визначених п. 3 ч. 1 ст. 25 цього Закону.

Стаття 28. Припинення договору про надання медичних послуг

1. Договір про надання медичних послуг припиняється:

1) за згодою сторін;

2) у зв’язку з закінченням строку дії;

3) внаслідок односторонньої відмови від договору закладу охорони здоров’я у випадку систематичного порушення страховиком обов’язків щодо здійснення страхових виплат. Систематичним вважається порушення, якщо воно відбулося два чи більше рази протягом календарного року, зафіксовано у рішеннях Уповноваженого органу, що не були скасовані або у рішенні суду;

4) внаслідок односторонньої відмови від договору страховика у випадку систематичного порушення закладом охорони здоров’я обов’язків, передбачених Програмою страхування та договором страхування. Систематичним вважається порушення, якщо воно має ознаки, визначені у п. 3 ч. 1 цієї статті;

5) у випадку ліквідації закладу охорони здоров’я;

6) в інших випадках, передбачених законодавством України.

2. Припинення договору про надання медичних послуг не звільняє сторони від обов’язку щодо проведення розрахунків за вже надані послуги.

Розділ V.
КОШТИ СИСТЕМИ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 29. Кошти системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

1. Кошти системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування складають:

1) кошти страхових резервів;

2) кошти Фонду гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

3) кошти страхових виплат, перераховані закладам охорони здоров’я.

2. Страховики та заклади охорони здоров’я ведуть окремий облік коштів та фінансових операцій в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

Стаття 30. Страховий платіж

1. Розмір страхового платежу встановлюється Верховною Радою України за поданням Кабінету Міністрів України щороку у законі про Державний бюджет України на відповідний рік з урахуванням пропозицій Уповноваженого органу на підставі затвердженої Програми страхування або доповнень та змін до неї не пізніше першого вересня поточного року.

2. У випадку, якщо Верховною Радою України у поточному році не було ухвалено рішення про встановлення розміру страхового платежу на відповідний рік, у наступному році сплачується страховий платіж, встановлений на поточний рік.

3. Розмір страхового платежу на наступний рік розраховується актуарно на підставі статистики страхових виплат за попередні роки та має забезпечувати стійкість фінансової системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування за рахунок еквівалентності коштів страхових резервів щорічним витратам на страхові виплати.

4. Страховий платіж за осіб, визначених у п. 8–13 ч. 1 ст. 6 цього Закону встановлюється у розмірі 50% страхового платежу за осіб, визначених у п. 1 ч. 1 ст. 6 цього Закону.

Стаття 31. Порядок та строки сплати страхових платежів

1. Страхові платежі нараховуються і сплачуються щомісячно , виключно в грошовій формі шляхом переказу на поточні рахунки страховиків з якими, за згодою застрахованої особи, укладені Договори загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

2. Страхувальники сплачують страхові платежі у строки, визначені договором страхування, однак не пізніше:

1) особи, визначені у пп. 1–5 ч. 2 статті 7 цього Закону — 7 числа місяця, що передує періоду, за який сплачується страховий платіж, але не пізніше оплати першої частини заробітної плати застрахованим особам за місяць, що передує періоду, за який сплачується страховий платіж.

2) особи, визначені у пп. 5–6 ч. 2 статті 7 цього Закону — 10 числа місяця, що передує періоду, за який сплачується страховий платіж

3. Сплачені Страхувальником страхові платежі за договором загальнообов’язкового соціального медичного страхування зменшують фінансовий результат до оподаткування Страхувальника – платника платку на прибуток на умовах, визначених Податковим кодексом України.

Стаття 32. Формування страхових резервів загальнообов’язкового соціального медичного страхування. Нормативні витрати на ведення справи.

1. Страхові резерви загальнообов’язкового соціального медичного страхування обліковуються Страховиками окремо від страхових резервів з інших видів страхування та коштів на ведення справи.

2. Страховики формують та ведуть облік резервів загальнообов’язкового соціального медичного страхування на підставі Методики формування страхових резервів загальнообов’язкового соціального медичного страхування, що затверджується Уповноваженим органом спільно з Уповноваженим органом, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг.

3. В системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування створюються такі страхові резерви:

1) резерв поточних страхових виплат;

2) запасний резерв страхових виплат;

3) резерв для превентивних заходів;

4) резерв катастроф.

5) інші резерви, передбачені Методикою формування страхових резервів загальнообов’язкового соціального медичного страхування (надалі – Методика).

4. Джерелами формування коштів страхових резервів є:

1) страхові платежі;

2) доходи від розміщення коштів резервів (тимчасово вільні кошти);

3) кошти, отримані Страховиком внаслідок сплати неустойки, штрафів, пені закладами охорони здоров’я у випадку порушення умов договору про надання медичних послуг;

4) кошти, отримані внаслідок реалізації права вимоги до осіб, винних у западанні шкоди застрахованим особам.

5. Обсяги, у яких грошові кошти, зазначені у п. 2–4 ч. 4 цієї статті спрямовуються на формування страхових резервів, визначаються Методикою.

6. На формування всіх страхових резервів з загальнообов’язкового соціального медичного страхування спрямовується 95% кожного одержаного страхового платежу.

7. Нормативні витрати на ведення справи страховика при здійсненні загальнообов’язкового соціального медичного страхування складає 5% страхового платежу.

8. 1% страхового платежу спрямовується страховиком до Фонду гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

9. При перевищенні у поточному періоді граничної межі розміру коливань збитковості, затвердженої Уповноваженим органом страховик зобов’язаний за рахунок власних коштів додатково сформувати запасний резерв страхових виплат у розмірі та у строки, визначені Методикою формування страхових резервів загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

Стаття 33. Розміщення коштів страхових резервів загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

1. Кошти страхових резервів повинні розміщуватися з урахуванням безпечності, прибутковості, високої ліквідності, низької ризиковості, диверсифікованості та мають бути представлені активами таких категорій:

1) грошові кошти на поточному рахунку;

2) банківські вклади (депозити);

3) валютні вкладення згідно закону;

2. Обмеження щодо мінімальних та максимальних обсягів активів кожної категорії, встановлюються Уповноваженим органом. Вимоги до банків, в тому числі щодо їх кредитного рейтингу, у яких дозволяється розміщення коштів страхових резервів загальнообов’язкового соціального медичного страхування, а також перелік таких банків встановлюються Уповноваженим органом та доводиться до відома всіх суб’єктів загальнообов’язкового соціального медичного страхування в порядку, визначеному законом, зокрема шляхом розміщення на веб-сайті Уповноваженого органу та у єдиній інформаційній системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

3. Банки, визначені Уповноваженим органом, як такі, у яких розміщуються кошти системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування, зобов’язані надавати Уповноваженому органу інформацію про відкриття рахунків суб’єктами загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

4. Типові форми договорів розрахункових, депозитних та інших рахунків затверджуються Уповноваженим органом спільно з Національним банком України.

5. Звернення стягнення на кошти страхових резервів для задоволення інших вимог аніж щодо стягнення страхових виплат за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування не допускається.

6. Резерв поточних страхових виплат (оплати медичних послуг) та запасний резерв страхових виплат (запасний резерв оплати медичних послуг) формуються виключно у грошовій формі, кошти резервів розміщуються на банківських рахунках відповідно до частини 2 цієї статті.

7. Уповноважений орган здійснює контроль за рахунками, на яких розміщені кошти страхових резервів на умовах, встановлених положенням про обіг коштів у системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування, що затверджується Уповноваженим органом спільно з Національним банком України. Положенням запроваджується механізм контролю, що унеможливлює використання коштів страхових резервів з іншою метою, аніж здійснення страхових виплат за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

Стаття 34. Джерела формування коштів Фонду гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Для забезпечення фінансової стабільності системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування, а також з метою фінансування діяльності керівником Уповноваженого органу створюється Фонд гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування (надалі – Фонд).

2. Фонд є єдиним розпорядником коштів Фонду. Кошти Фонду не включаються до Державного бюджету України.

3. Джерелами формування коштів Фонду є:

1) надходження від страхових платежів — у розмірі одного відсотка від кожного страхового платежу, що надійшов на рахунок страховика;

2) кошти страхових резервів страховиків, які втратили ліцензію на здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування – після повного погашення зобов’язань такого страховика за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування та договорами про надання медичних послуг перед застрахованими та закладами охорони здоров’я;

3) доходи від розміщення коштів Фонду;

4) інші джерела не заборонені законом.

Стаття 35. Порядок розміщення та використання коштів Фонду гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Кошти Фонду розміщуються на рахунках Фонду, у банках, вимоги до яких встановлюються Уповноваженим органом та не можуть бути нижчими, аніж ті, що встановлені для банків, у яких розміщуються кошти страхових резервів страховиків.

2. Кошти Фонду можуть бути використані виключно на:

1) здійснення страхових виплат за страховиків у випадку недостатності коштів страхових резервів в порядку, передбаченому положенням ;

2) фінансове забезпечення функціонування та удосконалення Інформаційної системи – у розмірі не більше 10 % надходжень від страхових платежів, що надійшли в порядку передбаченому ч. 8 статті 32 цього закону;

3) забезпечення поточної діяльності Фонду, утримання його апарату, розвитку його матеріально-технічної бази – у розмірі не більше 10 % надходжень від страхових платежів, що надійшли в порядку передбаченому ч. 8 статті 32 цього закону;

Стаття 36. Порядок здійснення страхових виплат

1. Страховик визнає випадок страховим та здійснює страхову виплату закладу охорони здоров’я після отримання необхідних документів, що підтверджують настання страхового випадку, перелік яких визначається договором про надання медичних послуг, Програмою страхування та законодавством.

2. Строки здійснення виплат встановлюються договором страхування та договором про надання медичних послуг. Договором про надання медичних послуг може бути передбачений порядок авансування витрат на медичні послуги застрахованим особам з подальшим зарахуванням таких коштів та коштів страхових виплат.

3. Страхові виплати, що здійснюються за рахунок коштів страхових резервів, перераховуються виключно на умовах, встановлених положенням про обіг коштів у системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування, що затверджується Уповноваженим органом спільно з Національним банком України.

4. За несвоєчасне здійснення страхових виплат з вини страховика страховик несе відповідальність згідно цього закону, інших актів законодавства, а також договору про надання медичних послуг.

5. Сплата будь-яких фінансових санкцій за рахунок коштів страхових резервів не допускається.

6. Страхові виплати за рахунок коштів запасного резерву страхових виплат (запасний резерв оплати медичних послуг), резерву катастроф (резерв для превентивних заходів), інвестиційного резерву чи інших резервів, передбачених Методикою формування страхових резервів резерв здійснюються страховиком виключно у випадку вичерпання коштів резерву поточних страхових виплат (оплати медичних послуг).

7. Страхові виплати з Фонду гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування здійснюються за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування виключно у випадках недостатності коштів страхових резервів страховика, що уклав такі договори.

Стаття 37. Напрямки використання коштів страхових виплат загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Страхові виплати за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування можуть спрямовуватися закладами охорони здоров’я на покриття витрат в межах, визначених Програмою страхування відповідно до затвердженої Уповноваженим органом структури тарифу медичної послуги.

Стаття 38. Право вимоги страховика, що здійснив страхову виплату

1. До страховика, який здійснив страхову виплату за договором загальнообов’язкового соціального медичного страхування, переходить право вимоги до осіб, відповідальних за завдання шкоди здоров’ю застрахованих осіб, а також до осіб, що мають компенсувати такі витрати відповідно до законодавства – у межах здійснених страхових виплат.

Розділ VI.
УПРАВЛІННЯ ТА КОНТРОЛЬ У СФЕРІ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 39. Державний нагляд та контроль в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Державний нагляд за дотриманням вимог законодавства в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування здійснюють центральні органи виконавчої влади в межах своєї компетентності.

2. Державний нагляд та контроль за додержанням вимог законодавства у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування здійснюється шляхом:

1) видачі ліцензій та акредитації страховиків;

2) видачі ліцензій та акредитації закладів охорони здоров’я;

3) контролю за укладанням договорів загальнообов’язкового соціального медичного страхування, своєчасністю, достовірністю, повнотою нарахування та сплати страхових платежів страхувальниками;

4) здійснення контролю за цільовим та ефективним використанням коштів страхових резервів та страхових виплат, в тому числі шляхом проведення перевірок діяльності страховиків та закладів охорони здоров’я;

5) здійснення банківського нагляду за установами, у яких розміщено кошти системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

3. Страховики в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування не відповідають за зобов’язаннями держави.

4. Держава в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування відповідає за зобов’язаннями страховиків виключно в межах коштів Фонду гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

5. Держава гарантує дотримання і захист майнових та інших прав і законних інтересів суб’єктів загальнообов’язкового соціального медичного страхування, умов вільної конкуренції у здійсненні загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

Втручання в діяльність суб’єктів загальнообов’язкового соціального медичного страхування з боку державних органів забороняється. Не вважається втручанням в діяльність суб’єктів дії органів державної влади, передбачені законодавством.

Стаття 40. Уповноважений орган

1. Основним органом, що здійснює державний нагляд, контроль та управління в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування є Уповноважений орган.

2. Основними функціями Уповноваженого органу є:

1) ведення єдиних державних реєстрів:

а) страховиків,

б) закладів охорони здоров’я,

в) застрахованих осіб,

г) страхувальників;

2) ведення єдиної інформаційної бази даних страхових виплат та наданих медичних послуг;

3) акредитація закладів охорони здоров’я на роботу в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

4) акредитація страховиків на здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

5) проведення перевірок страховиків та закладів охорони здоров’я в межах своєї компетенції на предмет дотримання законодавства про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування;

6) розроблення нормативних та методичних документів з загальнообов’язкового соціального медичного страхування у сфері, що віднесена цим Законом до компетенції Уповноваженого органу;

7) прийняття у межах своєї компетенції нормативно-правових актів з питань загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

8) затвердження структури тарифу медичної послуги;

9) здійснення контролю за платоспроможністю страховиків відповідно до взятих ними страхових зобов’язань перед страхувальниками та застрахованими особами;

10) здійснення контролю (пруденційного нагляду) за формуванням та використанням резервів страховиків;

11) розрахунок та встановлення граничної межі розміру коливань збитковості та доведення її до відома страховиків;

12) забезпечення проведення дослідницько-методологічної роботи з питань страхової і посередницької діяльності у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування, підвищення ефективності державного нагляду та управління в сфері цієї діяльності;

13) встановлення правил формування, обліку і розміщення страхових резервів та показників звітності;

14) проведення і координація у визначеному законодавством порядку навчання, підготовки і перепідготовки кадрів та встановлення кваліфікаційних вимог до посадових осіб та медичних спеціалістів страховиків, вимог до закладів охорони здоров’я та медичних експертів;

15) участь у міжнародному співробітництві у сфері охорони здоров’я та медичного страхування, вивчення, узагальнення, поширення світового досвіду, організація виконання міжнародних договорів України з цих питань;

16) здійснення організаційно-методичного забезпечення проведення актуарних розрахунків;

17) забезпечення функціонування єдиної інформаційної системи.

Уповноважений орган може здійснювати інші функції, необхідні для виконання покладених на нього завдань.

Стаття 41. Права Уповноваженого органу

1. Уповноважений орган має право:

1) одержувати в установленому порядку від страховиків, страхувальників та закладів охорони здоров’я відомості та звітність щодо їх діяльності, інші відомості, необхідні для виконання покладених на нього завдань;

2) проводити перевірки щодо правильності застосування страховиками та закладами охорони здоров’я законодавства про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування, зокрема у випадку надходження інформації від страховиків, закладів охорони здоров’я або застрахованих осіб про вчинені правопорушення;

3) здійснювати акредитацію страховиків на умовах, визначених цим законом та положенням про акредитацію та скасовувати її у випадках, передбачених цим законом;

4) приймати рішення про передачу коштів страхових резервів страховиків, акредитацію яких скасовано, іншим уповноваженим страховикам з метою виконання зобов’язань за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

5) здійснювати акредитацію закладів охорони здоров’я на умовах визначених цим законом та положенням про акредитацію та скасовувати її у випадках, передбачених цим законом;

6) видавати розпорядження, рішення, інші акти індивідуальної дії суб’єктам загальнообов’язкового соціального медичного страхування — страховикам та закладам охорони здоров’я про усунення виявлених порушень вимог законодавства про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування, а у разі їх невиконання – накладати штрафи та скасовувати акредитацію;

7) проводити атестацію медичних експертів, скасовувати дію атестатів у випадках, передбачених положенням про атестацію;

8) одержувати в установленому порядку від всіх суб’єктів загальнообов’язкового соціального медичне страхування, а також медичних експертів документи та інформацію, необхідну для виконання покладених на нього завдань, у тому числі інформацію, віднесену до конференційної;

9) зупиняти операції з перерахування коштів в системі загальнообов’язкового соціального медичне страхування у випадку виникнення підозри щодо правомірності таких перерахувань в порядку та на умовах, визначених Положенням про обіг коштів у системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

10) здійснювати контроль за достовірністю та повнотою інформації, що надається суб’єктами загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

11) одержувати безоплатно від органів виконавчої влади та місцевого самоврядування інформацію та статистичну звітність, отримувати доступ до реєстрів, баз даних, інших відомостей, необхідних для виконання покладених на нього завдань.

Стаття 42. Ліцензування діяльності зі здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування

1. Страховики, які мають намір здійснювати загальнообов’язкове соціальне медичне страхування, повинні отримати ліцензію на цей вид страхування.

2. Ліцензія на здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування видається Уповноваженим органом, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг в порядку, визначеному Законами України «Про страхування», «Про ліцензування видів господарської діяльності».

3. Окрім документів, передбачених Законом України «Про страхування», для отримання ліцензії страховик надає документи, визначені Ліцензійними умовами провадження діяльності з загальнообов’язкового соціального медичного страхування, що затверджуються Кабінетом Міністрів України.

Стаття 43. Акредитація страховиків

1. Акредитація страховиків є засобом забезпечення відповідності страховиків вимогам цього закону та інших нормативно-правових актів у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

2. Страховик має право укладати договори загальнообов’язкового соціального медичного страхування за наявності акредитації.

3. Акредитація страховиків здійснюється Уповноваженим органом на підставі положення про акредитацію, що затверджується Уповноваженим органом.

4. Обов’язковими умовами проходження акредитації є:

1) наявність ліцензії на здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

2) наявність договорів про надання медичних послуг з закладами охорони здоров’я , що дозволяють страховику компенсувати вартість наданих медичних послуг шляхом здійснення страхових виплат на всій території України;

3)наявність матеріально-технічної бази, що дозволяє підключитися та працювати у Єдиній інформацій ній системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

4) наявність у штаті кваліфікованих працівників, які мають медичну освіту та відповідну кваліфікацію для прийняття рішень щодо здійснення страхової виплати;

5 наявність служби асистансу, вимоги до якої, зокрема щодо кількості співробітників та телефонних ліній, встановлюються Уповноваженим органом;

6) наявність представництв, що забезпечують виконання договорів страхування на всій території України;

7) членство в саморегулівній організації страховиків, що здійснюють загальнообов’язкове соціальне медичне страхування.

5. Для проходження акредитації Страховик подає:

1) заяву за формою, встановленою Уповноваженим органом;

2) засвідчену копію ліцензії на провадження діяльності з загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

3) інформацію про договори, укладені з медичними закладами за формою, встановленою Уповноваженим органом;

4) відомості про професійну кваліфікацію працівників страховика за формою, встановленою Уповноваженим органом;

5) декларацію про наявність матеріально-технічної бази, що дозволяє підключитися та працювати у Єдиній інформаційній системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

6) копію рішення саморегулівній організації страховиків, що здійснюють загальнообов’язкове соціальне медичне страхування про включення страховика до складу своїх членів.

6. При проведенні акредитації представники Уповноваженого органу мають право відвідати страховика з метою перевірки наданих страховиком відомостей.

7. Рішення про акредитацію або відмову в проведенні акредитації ухвалюється Уповноваженим органом не пізніше 10 робочих днів з дня надходження заяви.

8. Підставами для відмови у проведенні акредитації є надання неповного або недостовірного пакету документів.

9. Рішення про відмову в проведенні акредитації повідомляється страховику в письмовій формі з зазначенням всіх причин такої відмови.

10. Страховик, що отримав відмову в проведенні акредитації, має право звернутися з повторною заявою після усунення всіх недоліків.

11. За надання недостовірної інформації Уповноваженому органу страховик несе відповідальність, передбачену законодавством.

Стаття 44. Акредитація закладів охорони здоров’я

1. Акредитація закладів охорони здоров’я – це механізм визначення можливості закладів охорони здоров’я надавати медичні послуги та отримувати компенсацію їх вартості за рахунок коштів страхових виплат за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

2. Обов’язковими умовами проходження акредитації є:

1) наявність ліцензії на медичну практику;

2) наявність договору про надання медичних послуг, укладеного хоча б з одним страховиком;

3) наявність матеріально-технічної бази, що дозволяє підключитися та працювати у Єдиній інформаційній системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування. Державні та комунальні заклади охорони здоров’я зобов’язані привести свою матеріально-технічну базу у відповідність до вимог цього закону, інших нормативно-правових актів, що регулюють здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування у термін, передбачений цим законом.

3. Для проходження акредитації в Уповноваженому органі заклад охорони здоров’я подає:

1) заяву за формою, встановленою Уповноваженим органом;

2) засвідчену копію ліцензії на медичну практику;

3) інформацію про договори, укладені зі страховиками за формою, встановленою Уповноваженим органом;

4) декларацію про наявність матеріально-технічної бази, що дозволяє підключитися та працювати у Єдиній інформаційній системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

4. При проведенні акредитації представники Уповноваженого органу мають право відвідати заклад охорони здоров’я з метою перевірки наданих відомостей.

5. Рішення про акредитацію або відмову в проведенні акредитації ухвалюється Уповноваженим органом не пізніше 10 робочих днів з дня надходження заяви.

6. Підставами для відмови у проведенні акредитації є надання неповного або недостовірного пакету документів.

7. Рішення про відмову в проведенні акредитації повідомляється закладу охорони здоров’я в письмовій формі з зазначенням всіх причин такої відмови.

8. Заклад охорони здоров’я, що отримав відмову в проведенні акредитації, має право звернутися з повторною заявою після усунення всіх недоліків.

9. За надання недостовірної інформації Уповноваженому органу заклад охорони здоров’я несе відповідальність, передбачену законодавством.

Розділ VII.
ОРГАНІЗАЦІЯ ІНФОРМАЦІЙНОГО ОБМІНУ У СИСТЕМІ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ, СТРАХОВЕ СВІДОЦТВО

Стаття 45. Єдина інформаційна система загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

1. Для забезпечення ефективного, прозорого та оперативного функціонування системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування створюється Єдина інформаційна система загальнообов’язкового соціального медичного страхування (далі — Інформаційна система).

2. Інформаційна система забезпечує:

1) автоматизований облік:

а) страховиків

б) закладів охорони здоров’я;

в) страхувальників;

г) застрахованих осіб;

ґ) сплачених страхових платежів;

д) звернень застрахованих осіб за отриманням медичних послуг та наданих медичних послуг, що підпадають під дію договору з загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

е) страхових виплат;

є) рахунків медичних закладів, відкритих для отримання коштів страхових виплат, рух коштів за рахунками;

ж) напрямків використання коштів страхових виплат закладами охорони здоров’я;

з) рахунків, відкритих страховиками для отримання страхових платежів та розміщення коштів страхових резервів, рух коштів за рахунками, залишки на рахунках.

2) формування та подання банку електронних платіжних документів з підписами уповноважених осіб страховика та Уповноваженого органу на:

а) перерахування страхового відшкодування закладу охорони здоров’я;

б) перерахування частини страхового платежу, що належить страховику (нормативних витрат на ведення справи) з рахунків, відкритих для отримання страхових платежів на інші рахунки страховика.

3. Інформаційна система існує в електронній формі.

4. Володільцем Інформаційної системи є Уповноважений орган.

5. Уповноважений орган забезпечує безперебійне функціонування Інформаційної системи та збереження інформації, що міститься у ній.

6. Для розробки, запровадження, та забезпечення Єдиної інформаційної системи можуть залучатися кошти саморегулівної організації страховиків, Фонду гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування, інших суб’єктів та учасників загальнообов’язкового соціального медичного страхування, а також кошти з інших не заборонених законом джерел.

Стаття 46. Реєстри в Інформаційній системі

1. Відомості про страховиків, заклади охорони здоров’я, страхувальників та застрахованих осіб існують в Інформаційній системі у вигляді відповідних реєстрів.

2. Положення про реєстр страховиків, реєстр закладів охорони здоров’я, реєстр страхувальників та реєстр застрахованих осіб затверджуються Уповноваженим органом та визначають: перелік відомостей, що містяться у реєстрах, порядок внесення змін та доповнень до реєстрів права та обов’язки суб’єктів загальнообов’язкового соціального медичного страхування щодо подання відомостей до реєстрів, перелік таких відомостей.

3. Уповноважений орган забезпечує оприлюднення реєстру страховиків та реєстру закладів охорони здоров’я на своєму веб-сайті.

4. Уповноважений орган, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, на запит Уповноваженого органу безоплатно передає йому інформацію про страховиків з Державного реєстру фінансових установ.

5. Міністерство охорони здоров’я на запит Уповноваженого органу безоплатно передає йому відомості з реєстрів закладів охорони здоров’я.

6. Пенсійний фонд на запит Уповноваженого органу безоплатно передає йому наступні відомості з реєстру застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування:

1) прізвище, ім’я, по-батькові застрахованої особи

2) дата народження;

3) стать;

4) громадянство;

5) номер телефону (за наявності);

6) ідентифікаційний номер (крім осіб, які через релігійні або інші переконання відмовилися від ідентифікаційного номера);

7) рік, за який внесені відомості;

8) іншу інформацію, необхідну для виконання Уповноваженим органом своїх функцій.

7. Пенсійний фонд на запит Уповноваженого органу безоплатно передає йому наступні відомості з реєстру страхувальників Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування:

1) податковий номер юридичних осіб (ідентифікаційний номер фізичних осіб — платників податків) або інформацію, що особа, через релігійні або інші переконання відмовилися від ідентифікаційного номера та мають у паспорті відмітку або відповідний запис у безконтактному електронному носії паспорта громадянина України про наявність у них права здійснювати будь-які платежі без ідентифікаційного номера;

2) найменування (для фізичних осіб — підприємців та фізичних осіб, які використовують найману працю, — прізвище, ім’я, по батькові);

3) місцезнаходження (для юридичної особи) та місце реєстрації місця проживання або місце фактичного проживання (для фізичної особи);

4) форма власності;

5) кількість працівників на дату подання звітності та осіб, які виконують роботи (надають послуги) за цивільно-правовими договорами;

6) іншу інформацію, наявну у реєстрі.

8. Міністерство охорони здоров’я, державне підприємство «Реєстр медичних, фармацевтичних та науково-педагогічних працівників системи МОЗ України» на запит Уповноваженого органу безоплатно передають йому наступні відомості з Державного реєстру акредитованих закладів охорони здоров’я:

1) загальні відомості про заклад охорони здоров’я (область, повна назва, тип закладу, код ЄДРПОУ, підпорядкованість, форма власності, адреса закладу, в т. ч. його філій та відокремлених структурних підрозділів (за наявності);

2) відомості про керівника закладу охорони здоров’я (прізвище, ім’я, по батькові, назва посади, робочий телефон);

3) відомості про державну акредитацію закладу охорони здоров’я (дата видачі сертифіката, термін дії, реєстраційний номер, акредитаційна категорія, назва акредитаційної комісії, що прийняла рішення про проведення державної акредитації, дата затвердження рішень Головною акредитаційною комісією при МОЗ України (для комунальних закладів охорони здоров’я) та віднесення закладу до певної категорії).

4) іншу інформація, наявну у реєстрі.

9. Міністерства та відомства, центральної органи виконавчої влади, органи місцевого самоврядування зобов’язані безоплатно надавати на запит Уповноваженого органу відомості, необхідні для виконання ним своїх повноважень.

10. Уповноважений орган забезпечує ведення реєстрів як невід’ємної складової частини Інформаційної системи, своєчасне оновлення відомостей у реєстрах, а також захист конфіденційної інформації, що не підлягає оприлюдненню відповідно до цього закону.

Стаття 47. Страхове свідоцтво

1. Страхове свідоцтво видається кожній застрахованій особі страховиком на підтвердження укладання щодо неї договору загальнообов’язкового державного соціального страхування.

2. Страхове свідоцтво існує у вигляді картки з носієм інформації в електронному вигляді, що забезпечує зберігання та передачу до Інформаційної системи відомостей:

1) про застраховану особу:

а) прізвище, ім’я, по-батькові застрахованої особи;

б) дата народження;

в) стать;

г) громадянство;

г) номер телефону (за наявності);

д) ідентифікаційний номер (крім осіб, які через релігійні або інші переконання відмовилися від ідентифікаційного номера);

2) про страховика, який видав свідоцтво:

а) назва;

б) код ЄДРПОУ;

3) про договір страхування:

а) дата та номер договору;

б) дата останньої оплати страхового платежу;

в) чинність договору страхування;

4) про звернення за отриманням медичної послуги:

а) дата звернення

б) заклад охорони здоров’я, до якого звернулася особа;

5) інших відомостей, визначених Уповноваженим органом.

3. Уповноважений орган організовує розробку та впровадження програмно-технічного комплексу, який забезпечує інформаційний обмін між Уповноваженим органом, страховиками, закладами охорони здоров’я, в тому числі за допомогою страхового свідоцтва.

4. Вимоги щодо форми, зовнішнього вигляду, інформації, що містить, технічних характеристик, порядку виготовлення та видачі страхового свідоцтва затверджуються Уповноваженим

Розділ VIII.
СИСТЕМА КОНТРОЛЮ ОБСЯГІВ, ТЕРМІНІВ, ЯКОСТІ ТА УМОВ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ (МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ) ПО ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОМУ МЕДИЧНОМУ СОЦІАЛЬНОМУ СТРАХУВАННЮ

Стаття 48. Організація контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичних послуг.

1. Контроль обсягів, термінів, якості та умов надання медичних послуг закладами охорони здоров’я в обсягах та на умовах, встановлених Програмою страхування та договором про надання медичних послуг за загальнообов’язковим соціальним страхуванням, здійснюється відповідно до порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичних послуг, що затверджується Уповноваженим органом.

2. Контроль обсягів, термінів, якості та умов надання медичних послуг здійснюється шляхом проведення медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги.

Стаття 49. Медико-економічний контроль

1. Медико-економічний контроль – процедура встановлення відповідності відомостей про обсяги наданих медичних послуг застрахованим особам умовам договорів на надання медичних послуг та Положенню про структуру тарифу медичної послуги.

2. Медико-економічний контроль здійснюється:

1) на первинному рівні – страховиком при ухваленні рішення про здійснення страхової виплати чи про відмову у її здійснені;

2) на вторинному рівні – Уповноваженим органом в межах його повноважень при здійсненні страхової виплати.

Стаття 50. Медико-економічна експертиза

1. Медико-економічна експертиза – це процедура встановлення відповідності фактичних термінів надання медичних послуг та обсягу пред’явлених до оплати медичних послуг записів у первинній медичній документації і обліково-звітної документації закладу охорони здоров’я.

2.Медико-економічна експертиза може проводитися:

1) фахівцем-експертом страховика, який має стаж роботи за лікарською спеціальністю не менше п’яти років і які пройшов відповідне навчання з питань експертної діяльності в сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

2) незалежним експертом, який має стаж роботи за лікарською спеціальністю не менше п’яти років і який пройшов відповідне навчання з питань експертної діяльності в сфері обов’язкового медичного страхування та включений до Реєстру незалежних експертів в сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

3. Порядок проведення медико-економічної експертизи, вимоги до підготовки експертів, порядок ведення Реєстру незалежних експертів в сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування, а також випадки, коли проведення медико-економічної експертизи незалежним експертом є обов’язковим, визначаються Уповноваженим органом.

4. Уповноважений орган може призначити медико-економічну експертизу будь-якому експерту з числа наявних у Реєстрі незалежних експертів в сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування у випадку виникнення обґрунтованих сумнівів в відповідності фактичних термінів надання медичних послуг обсягу послуг, пред’явлених до оплати.

5. Заклад охорони здоров’я не має права перешкоджати доступу експертів до матеріалів, необхідних для проведення медико-економічної експертизи, експертизи якості медичної допомоги, і зобов’язаний надавати експертам запитувану ними інформацію.

Стаття 51. Експертиза якості медичної допомоги

1. Експертиза якості медичної допомоги — це процедура виявлення порушень при наданні медичної допомоги, в тому числі оцінка своєчасності її надання, правильності вибору методів профілактики, діагностики, лікування і реабілітації, ступеня досягнення запланованого результату.

2. Експертиза якості медичних послуг проводиться експертом якості медичних послуг, включеним до Реєстру незалежних експертів якості медичних послуг. Експертом якості медичних послуг є лікар-фахівець, який має вищу освіту, свідоцтво про акредитацію фахівця або сертифікат фахівця, стаж роботи за відповідною лікарською спеціальністю не менше 10 років і пройшов підготовку з питань експертної діяльності в сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування за програмою, затвердженою Уповноваженим органом спільно з Центральним органом виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

3. Страховик, Уповноважений орган або заклад охорони здоров’я мають право замовити експертизу якості медичних послуг будь-якому експерту, включеному до Реєстру незалежних експертів якості медичних послуг. Підставою для замовлення експертизи якості медичних послуг Уповноваженим органом є і тому числі надходження скарги від застрахованої особи на якість або обсяг наданих медичних послуг.

4. Порядок проведення експертизи якості медичних послуг, вимоги до підготовки експертів, порядок ведення Реєстру незалежних експертів якості медичних послуг, визначаються Уповноваженим органом.

5. Заклад охорони здоров’я не має права перешкоджати доступу експертів до матеріалів, необхідних для проведення медико-економічної експертизи, експертизи якості медичної допомоги, і зобов’язана надавати експертам запитувану ними інформацію.

Стаття 52. Наслідки виявлення порушень за результатами медико-економічного контролю

1. За результатами контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги застосовуються заходи, передбачені умовами договору про надання медичних послуг, цим законом та іншими актами законодавства.

2. Спори, що виникають між суб’єктами загальнообов’язкового соціального медичного страхування, вирішуються в порядку, передбаченому укладеним між ними договором та законодавством.

Розділ ІX.
ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА ПОРУШЕННЯ ЗАКОНОДАВСТВА ПРО ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВЕ СОЦІАЛЬНЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Стаття 53. Загальні засади відповідальності за порушення законодавства про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування.

1. Особи, винні в порушенні законодавства про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування, несуть відповідальність, передбачену цим Законом та іншими нормативно-правовими актами.

2. Посадові, інші фізичні особи винні в порушенні законодавства про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування, несуть дисциплінарну, адміністративну, цивільно-правову або кримінальну відповідальність згідно з законодавством.

3. Особи, що порушили умови договорів страхування, про надання медичних послуг, несуть відповідальність, передбачену такими договорами.

Стаття 54. Відповідальність страховиків за порушення законодавства про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування.

1 За укладання договорів загальнообов’язкового соціального медичного страхування страховиками, що не мають акредитації Уповноваженого органу, такий страховик сплачує штраф у розмірі 1000 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян;

2. За неподання, несвоєчасне подання або подання завідомо недостовірної інформації Уповноваженому органу — у розмірі 2000 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян;

3. За ухилення від виконання або несвоєчасне виконання розпорядження, рішення іншого акту індивідуальної дії Уповноваженого органу про усунення порушень при здійсненні загальнообов’язкового соціального медичного страхування — у розмірі 5000 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

4. Сплата штрафу не звільняє страховика від обов’язку усунути порушення.

5. Штрафи, передбачені ч. 1 цієї статті, накладаються Уповноваженим органом.

6. За систематичне – два чи більше разів протягом календарного року порушення страховиком вимог законодавства в сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування, якщо такі порушення були встановленні рішенням, розпорядженням чи іншим актом індивідуальної дії Уповноваженого органу, які не були скасовані в судовому порядку, Уповноважений орган скасовує акредитацію такого страховика.

7. Страховик, акредитацію якого скасовано, може звернутися до Уповноваженого органу за отриманням акредитації на загальних підставах не раніше одного календарного року з дати набрання чинності рішенням про скасування акредитації.

8. Рішення Уповноваженого органу про застосування штрафних санкцій та про скасування акредитації може бути оскаржено в суді.

9. Рішення Уповноваженого органу про застосування штрафних санкцій є виконавчим документом.

Стаття 55. Відповідальність осіб, які зобов’язані укласти договори загальнообов’язкового соціального медичного страхування, страхувальників за порушення законодавства про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування.

1. Особи, визначені п. 1 – 6 ч. 1 статті 7 цього закону, які не уклали договори загальнообов’язкового соціального медичного страхування щодо осіб, які мають бути застрахованими відповідно до цього закону, сплачують штраф у розмірі суми всіх страхових платежів, які підлягали б сплаті за застрахованих осіб з моменту, коли договори страхування мали бути укладені до дати виявлення правопорушення.

2. Страхувальники, які не сплатили страхові платежі за застрахованих осіб в порядку, передбаченому укладеними договорами страхування, сплачують штраф у розмірі суми всіх несплачених страхових платежів.

3. За неподання, несвоєчасне подання або подання завідомо недостовірної інформації на запит Уповноваженого органу особи, визначені п. 1 – 6 ч. 1 статті 7 цього закону, а також страхувальники сплачують штраф у розмірі 500 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян;

4. Сплата штрафу, передбаченого ч. 3 цієї статті не звільняє від обов’язку усунути порушення.

5. Штрафи, передбачені ч. 1 цієї статті, накладаються уповноваженим органом.

6. Штрафи, передбачені ч. 1–2 цієї статті, накладаються органом, до компетенції якого віднесено здійснення контролю за наявністю договорів загальнообов’язкового соціального медичного страхування та своєчасністю сплати страхових платежів.

7. Рішення про застосування штрафних санкцій може бути оскаржено в суді.

8. Рішення Уповноваженого органу про застосування штрафних санкцій є виконавчим документом.

Стаття 56. Відповідальність закладів охорони здоров’я за порушення законодавства про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування.

1. За неподання, несвоєчасне подання або подання завідомо недостовірної інформації Уповноваженому органу заклади охорони здоров’я сплачують штраф у розмірі 10000 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян;

2. Сплата штрафу, передбаченого ч. 3 цієї статті не звільняє від обов’язку усунути порушення.

3. Штрафи, передбачені ч. 1 цієї статті, накладаються Уповноваженим органом.

4. Рішення про застосування штрафних санкцій може бути оскаржено в суді.

5. Рішення Уповноваженого органу про застосування штрафних санкцій є виконавчим документом.

Розділ X.
ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ

1.Цей Закон набирає чинності з 1 січня 2018 р.

2. Кабінету Міністрів України:

1) у місячний строк з дня опублікування цього Закону підготувати та затвердити Положення про Уповноважений орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування;

2) разом із проектом Закону України про Державний бюджет України на 2018 рік подати на розгляд Верховної Ради України пропозиції щодо встановлення розміру страхового платежу на відповідний бюджетний період.

3. Уповноваженому органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування протягом шести місяців з дня свого утворення:

1) розробити та затвердити нормативно-правові акти, передбачені цим законом, інші нормативно-правові акти, ухвалення яких віднесено до компетенції Уповноваженого органу, необхідні для виконання цього закону.

2) забезпечити розробку та функціонування Єдиної інформаційної системи.

4. Кабінету Міністрів України, Національному банку України, Національній комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг та Національній комісії з цінних паперів та фондового ринку протягом року з дня опублікування цього Закону:

1) підготувати і подати на розгляд Верховної Ради України пропозиції щодо приведення законів України у відповідність із цим Законом;

2) привести свої нормативно-правові акти у відповідність із цим Законом;

3) забезпечити прийняття актів, необхідних для реалізації цього Закону;

4) забезпечити приведення міністерствами, іншими центральними органами виконавчої влади їх нормативно-правових актів у відповідність з цим Законом.

5. Державним та комунальним закладам охорони здоров’я:

1) не пізніше двох місяців з дня набуття чинності Положенням про акредитацію закладів охорони здоров’я пройти акредитацію в Уповноваженому органі;

2) не пізніше року з дати отримання першої страхової виплати за договором загальнообов’язкового соціального медичного страхування привести свою матеріально-технічну базу у відповідність до вимог цього Закону, інших нормативно-правових актів, що регулюють здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

6. Протягом трьох років з дня набрання чинності цим Законом з метою ефективного впровадження загальнообов’язкового соціального медичного страхування Уповноважений орган надає страховикам, що отримали ліцензію та акредитовані Уповноваженим органом відомості про страхувальників та осіб, що підлягають загальнообов’язковому соціальному медичному страхуванню для укладання договорів з такими страхувальниками.

Особи, що підлягають загальнообов’язковому соціальному медичному страхуванню, розподіляються між страховиками, які станом на 1 число місяця, що передує поточному кварталу, отримали ліцензію та пройшли акредитацію, з дотриманням таких принципів:

1) територіальності — всі страховики отримують відомості щодо однакової кількості осіб, які підлягають загальнообов’язковому соціальному медичному страхуванню, в межах однієї територіальної одиниці з населенням понад 10 000 осіб, а також в межах кожної області;

2) однорідності – співвідношення працюючих та непрацюючих осіб, які підлягають загальнообов’язковому соціальному медичному страхуванню, відомості про яких передаються страховику, є однаковим для кожного страховика.

7. Протягом трьох років з дня набрання чинності цим законом страховики вважаються такими, що відповідають вимогам пункту 6) частини 4 статті 43 цього закону, якщо вони мають представництва у всіх областях України та місті Києві.

8. Внести зміни до таких законодавчих актів України:

1) Частину сьому статті 7 Закону України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування» (Відомості Верховної Ради України, 2011 р., № 2–3, ст. 11 із наступними змінами) викласти в такій редакції:

«7. Перелік видів виплат, на які не нараховується єдиний внесок, затверджується Кабінетом Міністрів України. Не нараховується на виплати та не утримується єдиний внесок з виплат, що компенсуються з бюджету в межах середнього заробітку працівників, призваних на строкову військову службу, військову службу за призовом під час мобілізації, на особливий період або прийнятих на військову службу за контрактом у разі виникнення кризової ситуації, що загрожує національній безпеці, оголошення рішення про проведення мобілізації та/або введення воєнного стану. Не нараховується не утримується єдиний внесок зі страхових платежів та страхових виплат за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування.»

2) у Законі України «Про страхування» (Відомості Верховної Ради України, 2002 р., № 7, ст. 50 із наступними змінами):

частину першу статті 7 доповнити пунктом 11 такого змісту:

«11) загальнообов’язкове соціальне медичне страхування».

статтю 31 доповнити частиною 16 наступного змісту:

«Кошти резервів загальнообов’язкового соціального медичного страхування не можуть використовуватися страховиком для погашення будь-яких зобов’язань, крім тих, що відповідають прийнятим зобов’язанням за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування, не можуть бути включені до ліквідаційної маси у разі банкрутства страховика або його ліквідації з інших причин і підлягають передачі іншому страховику, визначеному Уповноваженим органом, що реалізує державну політику у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування для виконання зобов’язань за договорами, а після виконання таких зобов’язань у повному обсязі – перерахуванню до Фонду гарантування загальнообов’язкового соціального медичного страхування.»

У зв’язку з цим частини шістнадцяту – двадцять четверту вважати відповідно частинами сімнадцятою–двадцять п’ятою.

3) Статтю 87 Закону України «Про відновлення платоспроможності боржника або визнання його банкрутом» (Відомості Верховної Ради України, 2012 р., № 32–33, ст. 413) викласти в такій редакції:

«Стаття 87. Особливості банкрутства страховиків

1. При розгляді справи про банкрутство страховика учасником провадження у справі про банкрутство визнається спеціально уповноважений центральний орган виконавчої влади у справах нагляду за страховою діяльністю, а по справі про банкрутство страховика, що здійснює загальнообов’язкове соціальне медичне страхування, — також Уповноважений орган, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

Арбітражний керуючий у справі про банкрутство страховика повинен скласти іспит за програмою підготовки арбітражних керуючих у справах про банкрутство страхових організацій.

2. Заява про порушення справи про банкрутство страховика може бути подана в господарський суд боржником, кредитором або іншим уповноваженим на це органом.

3. Відчуження майна страховика-боржника як цілісного майнового комплексу здійснюється в процедурі санації за правилами, встановленими цим Законом.

При проведенні ліквідаційної процедури цілісний майновий комплекс страховика може бути проданий тільки у разі згоди покупця взяти на себе зобов’язання страховика-банкрута за договорами страхування, за якими страховий випадок не настав до дня визнання страховика банкрутом.

4. Покупцем цілісного майнового комплексу страховика може бути тільки страховик.

5. У разі продажу цілісного майнового комплексу страховика у процедурі санації до покупця переходять всі права та обов’язки за договорами страхування, за якими на дату продажу майна страховика страховий випадок не настав.

6. У разі визнання господарським судом страховика банкрутом і відкриття ліквідаційної процедури всі договори страхування, укладені таким страховиком, за якими страховий випадок не настав до дати прийняття зазначеного рішення, припиняються, крім випадків, передбачених частиною третьою цієї статті та Законом України «Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування».

7. Страхувальники за договорами страхування, дії яких припиняються на підставах, передбачених частиною шостою цієї статті, мають право вимагати повернення частини виплаченої страховику страхової премії пропорційно різниці між строком, на який був укладений договір страхування, і строком, протягом якого фактично діяв договір страхування, якщо інше не передбачено законодавством.

8. Страхувальники за договорами страхування, за якими страховий випадок настав до дня прийняття господарським судом постанови про визнання страховика банкрутом та відкриття ліквідаційної процедури, мають право вимагати страхові виплати.

9. У разі визнання господарським судом страховика банкрутом та відкриття ліквідаційної процедури вимоги кредиторів за договорами страхування першої черги підлягають задоволенню в такому порядку:

• у першу чергу — вимоги за договорами особистого страхування, передбачені частиною восьмою цієї статті;
• у другу чергу — вимоги фізичних осіб за іншими договорами страхування, передбачені частиною восьмою цієї статті;
• у третю чергу — вимоги юридичних осіб за іншими договорами страхування, передбачені частиною восьмою цієї статті;
• у четверту чергу — вимоги за договорами особистого страхування, передбачені частиною сьомою цієї статті;
• у п’яту чергу — вимоги фізичних осіб за іншими договорами страхування, передбачені частиною сьомою цієї статті;
• у шосту чергу — вимоги юридичних осіб за іншими договорами страхування, передбачені частиною сьомою цієї статті.

10. У справах про банкрутство страховика мирова угода може бути затверджена господарським судом тільки після погашення заборгованості за вимогами кредиторів першої і другої черг, заборгованості за вимогами застрахованих осіб, вигодонабувачів, страхувальників за договорами обов’язкового страхування, а також вимогами, пов’язаними з відшкодуванням сум компенсаційних виплат і витрат у зв’язку із здійсненням компенсаційних виплат за договорами обов’язкового страхування.

До заяви про затвердження мирової угоди разом із документами, передбаченими частиною першою статті 81 цього Закону, мають бути додані документи, що підтверджують погашення заборгованості, зазначеної в абзаці першому цієї частини.

11. Кошти резервів загальнообов’язкового соціального медичного страхування не включаються до ліквідаційної маси, а підлягають передачі іншому страховику, визначеному Уповноваженим органом, що реалізує державну політику у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування для виконання зобов’язань за договорами страхування.»

4) Доповнити Кодекс України про адміністративні правопорушення (Відомості Верховної Ради УРСР, 1984 р., додаток до № 51, ст. 1122) новою статтею 165⁶ такого змісту:

«Стаття 165⁶. Порушення законодавства про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування.

Порушення обов’язків щодо укладання договорів загальнообов’язкового соціального медичного страхування особами, які зобов’язані укласти такі договори відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування», — тягнуть за собою накладення штрафу на посадових осіб підприємств, установ і організацій незалежно від форми власності, фізичну особу — підприємця або особу, яка забезпечує себе роботою самостійно, від 20 до 30 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

Ті самі дії, вчинені особою, яку протягом року було піддано адміністративному стягненню за правопорушення, зазначене у частині першій цієї статті, — тягнуть за собою накладення штрафу на посадових осіб підприємств, установ і організацій незалежно від форми власності, фізичну особу — підприємця або особу, яка забезпечує себе роботою самостійно, від 40 до 60.

Несплата або несвоєчасна сплата страхових платежів за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування, — тягне за собою накладення штрафу на посадових осіб підприємств, установ і організацій незалежно від форми власності, фізичну особу — підприємця або особу, яка забезпечує себе роботою самостійно, від сорока до вісімдесяти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

Дії, передбачені частиною третьою цієї статті, вчинені особою, яку протягом року було піддано адміністративному стягненню за такі ж порушення, — тягнуть за собою накладення штрафу на посадових осіб підприємств, установ і організацій незалежно від форми власності, фізичну особу — підприємця або особу, яка забезпечує себе роботою самостійно, від 20 до 30.

Порушення встановленого порядку використання та здійснення операцій з коштами системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування — тягне за собою накладення штрафу на посадових осіб від 100 до 150.

Дії, передбачені частиною п’ятою цієї статті, вчинені особою, яку протягом року було піддано адміністративному стягненню за такі ж порушення, — тягнуть за собою накладення штрафу на посадових осіб від 100 до 150».

5) Частину 2 статті 7 Закону України «Про захист персональних даних» (Відомості Верховної Ради України, 2010 р., № 34, ст. 481) доповнити новим пунктом 9 такого змісту:

«9) здійснюється страховиком, який уклав договір загальнообов’язкового соціального медичного страхування суб’єкта персональних даних».

6) частину першу статті 3 Основ законодавства України про охорону здоров’я» (Відомості Верховної Ради України (ВВР), 1993, № 4, ст.19) після абзацу четвертого доповнити новим абзацом п’ятим такого змісту:

«медична послуга – комплекс спеціальних заходів, спрямованих на надання медичної допомоги, забезпечення ліками та засобами медичного призначення, який здійснюється закладами охорони здоров’я та має вартісну оцінку;»

У зв’язку з цим абзаци п’ятий–одинадцятий вважати відповідно абзацами шостим–дванадцятим.

ПОРІВНЯЛЬНА ТАБЛИЦЯ
до проекту Закону України «Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування в Україні»

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!