Хронічний панкреатит & ферменти: особливості взаємозв’язку

Про підшлункову залозу та її роль у розвитку хронічного панкреатиту

Підшлункова залоза — це життєво важливий орган травлення, що виконує дві основні функції: екзокринну (виробляє ферменти для перетравлення білків, жирів і вуглеводів) та ендокринну (виробляє гормони, зокрема інсулін, для регуляції рівня глюкози в крові).

Хронічне прогресуюче запалення, що триває роками, — хронічний панкреатит — розвивається у людей із генетичною схильністю або іншими факторами ризику, у яких підшлункова залоза патологічно реагує на пошкодження та може призвести до таких незворотних змін, як-от атрофія та фіброз (рубцювання) залози, хронічний біль, деформація проток та їх закупорка (стриктури), відкладення солей кальцію, порушення екзокринної (нестача ферментів викликає проблеми з травленням, що проявляється хронічним болем у животі, стеатореєю (жирним калом) та зменшенням маси тіла; це відбувається, коли пошкоджено понад 90% органа, і уражує до 85% пацієнтів у тяжких випадках) та ендокринної (зниження вироблення інсуліну може спричинити розвиток панкреатогенного діабету (діабет ІІІc типу)) функцій, і навіть метаплазія (у деяких випадках можуть відбутися зміни клітин, що підвищує ризик розвитку раку підшлункової залози).

Хронічний панкреатит відрізняється від гострого панкреатиту, який проявляється раптовим болем у животі, що іррадіює в спину, та зазвичай проявляється тривалим епізодичним болем у животі, що може послаблюватися при нахилі вперед (під час гострих епізодів сильного болю в животі пацієнти можуть інстинктивно підтягувати коліна до грудей, щоб полегшити дискомфорт). Окрім болю, до поширених симптомів належать нудота, блювання, діарея, стеаторея (жирний, неприємний запах, стул, що важко промивається) та зменшення маси тіла.

Хронічний панкреатит — це прогресуюче захворювання, яке розвивається стадійно:

• відсутність симптомів, але загроза існує;
• перехід від гострого до хронічного панкреатиту: після першого епізоду гострого панкреатиту кожен наступний епізод значно підвищує ризик переходу хвороби в хронічну форму, після третього чи четвертого нападу ймовірність становить вже 16–50%;
• ранній хронічний панкреатит: на цій стадії з’являються перші біомаркери хвороби (при правильному втручанні стан може покращитися);
• розвинений та термінальний хронічний панкреатит: якщо не лікувати, хвороба прогресує, завдаючи незворотних пошкоджень.

Зазвичай екзокринна недостатність, тобто нездатність залози виробляти достатньо ферментів, проявляється тільки тоді, коли зруйновано понад 90% її функціонуючої тканини — приблизно через 5 років після встановлення діагнозу, і призводить до таких симптомів, як стеаторея та азоторея (Goosenberg E. et al., 2025).

Чому виникає хронічний панкреатит?

Важливо відзначити, що розвиток хронічного панкреатиту — це складний процес, що залежить від поєднання генетичних та зовнішніх факторів. Існують дві основні теорії, які пояснюють, як це відбувається:

• теорія проток. Підшлункова залоза виробляє не тільки ферменти, а й бікарбонати. Якщо баланс порушується (наприклад ферментів забагато, а бікарбонатів замало), надлишок білків згущується, утворюючи «пробки» в протоках. З часом це призводить до кальцифікації та утворення каменів, що блокують відтік панкреатичного соку;
• теорія ферментної активації. Ферменти, які виробляє підшлункова залоза, мають активуватися вже в кишечнику. Однак за певних умов (генетична схильність, вживання алкоголю) вони можуть активуватися прямо всередині залози. Це призводить до її самоперетравлення та пошкодження клітин.

Відповідно до класифікації TIGAR–O причини хронічного панкреатиту класифікуються за такими групами:

• T (toxic-metabolic) — токсично-метаболічні причини, зокрема вживання алкоголю;
• I (idiopathic) — ідіопатичні причини, тобто випадки, коли причину встановити не вдається;
• G (genetic) — генетичні мутації, які можуть спричинити розвиток хвороби;
• A (autoimmune) — аутоімунні процеси, коли імунна система атакує власні тканини;
• R (recurrent and severe acute pancreatitis) — рецидивуючий та тяжкий гострий панкреатит, що переходить у хронічну форму;
• O (obstructive) — обструктивні причини, наприклад, закупорка проток підшлункової залози.

Крім основних причин, до розвитку хронічного панкреатиту також можуть призвести дефіцит вітамінів та антиоксидантів, а також променева терапія.

Повідомляється, що у дорослих чоловіків найчастіше причиною розвитку хронічного панкреатиту є надмірне вживання алкоголю, що робить панкреатичний сік густішим, призводячи до закупорки проток, рубцювання та пошкодження залози, а також куріння. У жінок хвороба частіше має ідіопатичне (тобто невідоме) або обструктивне походження (через закупорку проток). Середній вік пацієнтів на момент встановлення діагнозу становить близько 45 років (у деяких регіонах, наприклад, у Китаї, хворобу діагностують у більш пізньому віці). У дітей найбільш поширеними причинами є генетичні захворювання (зокрема муковісцидоз) та вроджені аномалії будови підшлункової залози.

Ймовірні ускладнення

Хронічний панкреатит може призвести до низки серйозних ускладнень через постійне пошкодження підшлункової залози, серед яких:

• екзокринна недостатність (коли підшлункова залоза перестає виробляти достатню кількість ферментів для травлення; зазвичай розвивається щонайменше через 5 років після початку хвороби);
• псевдокісти (скупчення рідини, що утворюються біля підшлункової залози);
• рецидиви гострого панкреатиту (особливо часто трапляються у пацієнтів, які продовжують вживати алкоголь і курити);
• тромбоз селезінкової вени;
• псевдоаневризми (рідкісне розширення судин біля підшлункової залози);
• діабет (у близько 30% пацієнтів розвивається панкреатичний діабет (діабет ІІІc типу));
• рак підшлункової залози (Goosenberg E. et al., 2025)

Лікування хронічного панкреатиту

Знеболення та покращення засвоєння поживних речовин — дві головні терапевтичні стратегії при хронічному панкреатиті.

1. Загальні рекомендації та лікування болю:

• відмова від шкідливих звичок — алкоголю та куріння (може допомогти не тільки зменшити вираженість болю, а й уповільнити прогресування хвороби);
• лікування обструкції (ендоскопічні процедури, хірургічне втручання або літотрипсія (руйнування каменів ударною хвилею));
• якщо обструкції немає, фармакологічне втручання:
  • неопіоїдні препарати (наприклад анальгетики-антипіретики чи нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП));
  • антиоксидантна терапія (комбінації антиоксидантів (селен, вітамін С, β-каротин) можуть допомогти зменшити вираженість болю на ранніх стадіях);
  • ферментна терапія.

Серед спеціалізованих методів лікування — ендоскопічна та хірургічна терапія.

Про терапію екзокринної недостатності

Коли хронічний панкреатит призводить до зменшення маси тіла, недоїдання, діареї, дефіциту вітамінів і проблем з кістками, це означає, що залоза втратила здатність виробляти ферменти.

Замісна терапія панкреатичними ферментами (ЗТПФ) — основний метод лікування, що допомагає покращити травлення, збільшити масу тіла та поліпшити якість життя, та є важливою для людей з екзокринною недостатністю підшлункової залози для підтримки адекватного харчування (Erchinger F. et al., 2022; Goosenberg E. et al., 2025).

ЗТПФ є потенційно безпечним та ефективним методом лікування екзокринної недостатності підшлункової залози, що виникає, зокрема, при хронічному панкреатиті та раку підшлункової залози. Препарати, що застосовуються, зазвичай мають кишковорозчинну оболонку, яка захищає ферменти від їх руйнування шлунковою кислотою. Зазвичай лікарем рекомендується початкова доза — 30–40 тис. МО ліпази на основний прийом їжі та 15–20 тис. МО на перекус. Щоб досягти максимального ефекту, половину дози слід прийняти з першим шматком їжі, а іншу половину — під час або в кінці прийому їжі. Це забезпечує краще змішування ферментів з їжею (Brennan G.T. et al., 2019).

Чому ферменти можуть не допомагати

Якщо симптоми панкреатичної недостатності (діарея, здуття, стеаторея, біль) зберігаються на фоні ЗТПФ, це може бути викликано кількома причинами:

• недостатнє дозування або неправильний прийом (першим кроком лікаря є перевірка, чи пацієнт правильно приймає ліки, і, за потреби, подвоєння дози);
• інші захворювання (лікар повинен виключити інші проблеми, що можуть спричиняти схожі симптоми, наприклад, надмірний ріст бактерій у кишечнику, целіакія, рак підшлункової залози, запалення кишечнику, целіакія, синдром подразненого кишечнику, інфекції, проблеми з жовчним міхуром та протоками, виразкова хвороба, гострий панкреатит, хронічна ішемія кишечнику, непереносимість їжі, паразити);
• низька ефективність через підвищену кислотність (підвищена кислотність шлунка може знижувати ефективність ферментів, тому у таких випадках лікар може додатково призначити препарати, що пригнічують кислотність) (Erchinger F. et al., 2022; Goosenberg E. et al., 2025).

Крім прийому ферментів, важливими при хронічному панкреатиті є зміни способу життя:

• повна відмова від куріння та алкоголю (окрім того, що обидва фактори погіршують стан підшлункової залози, алкоголь ще й може знижувати ефективність ферментної терапії);
• дієта: рекомендується здорове часте харчування невеликими порціями: раціон має бути високобілковим, з помірно низьким вмістом жиру, та включати додаткові вітаміни (особливо жиророзчинні) та кальцій.

Також важливо підтримувати водний баланс, водночас  уникаючи надмірного споживання клітковини (>25 г/добу), оскільки вона може знижувати ефективність ферментів та обмеження жирів, що може призвести до дефіциту поживних речовин (Goosenberg E. et al., 2025).

Інна Грабова

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!