Розвиток фармацевтичної практики. Фокус на допомозі пацієнтові

Посібник Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Міжнародної фармацевтичної федерації (МФФ), редакція 2006 р.*

Український переклад під загальною редакцією В.П. Черниха — ректора Національного фармацевтичного університету, члена-кореспондента НАН України, лауреата Державної премії України, заслуженого діяча науки і техніки України, професора, доктора фармацевтичних та хімічних наук

Глава 3. Управління інформацією та використання доказів

3.4. Критична оцінка у фармацевтичній практиці (продовження)

3.4.4. Як проводити оцінку медичної літератури

У міру невпинного зростання у медичній практиці кількості публікацій щодо нових методів лікування, набуває все більшої значущості та постає нагальною необхідністю критично оцінювати зміст медичної літератури. Лише після критичного перегляду літератури фармацевт може дійти обгрунтованого висновку та успішно втілити отриману інформацію у практику фармацевтичної допомоги. Три прості запитання допоможуть вам у цьому:

• З якою метою проводилося дослідження та які гіпотези перевіряло?
• До якого типу належить проведене дослід­ження?
• Чи був дизайн дослідження прийнятним для досягнення мети дослідження?

Більшість науково-медичних статей мають подібний формат і складаються з таких розділів, як вступ, методи, результати, обговорення.

• Вступ призначений для ознайомлення з досліджуваною проблемою та створення необхідного підгрунтя, щоб читач зрозумів проблему та зміг оцінити результати дослідження. Чітко сформульовані цілі дослідження також мають знайти відображення у вступі.
• Розділ щодо методів має бути зрозумілим та докладним достатньою мірою, щоб читач зміг повторити дослідження. Дизайн та обсяги вибірки мають бути зрозумілими читачеві. Тут мають бути також вказані використані статистичні методи.
• Змістовний параграф стосовно результатів має висвітлювати дані, отримані у всіх учасників дослідження, та виміряні парамет­ри, як вказано у розділі «Методи».
• У розділі обговорення результати інтерпретуються та пов’язуються (або порівнюються) з даними попередніх робіт або отриманими на практиці. Читач має бути обізнаним щодо можливості упереджених недоречних тлумачень чи безпідставних коментарів, не підтверджених результатами. Читач має пам’ятати, що незначуща різниця в результатах може бути підкреслена шляхом її представлення у процентних співвідношеннях. Наприклад, якщо у 5 з 1000 пацієнтів виникли побічні ефекти у зв’язку з прийомом препарату «А», а у 10 з 1000 — препарату «Б», то різницю у частоті виникнення побічних ефектів можна висловити як на 50% вищу у препарату «Б» за препарат «А». Інакше кажучи, зниження відносного ризику (ЗВР), досягнуте при застосуванні препарату «А» порівняно з препаратом «Б» становить 50%, тоді як зниження абсолютного ризику (ЗАР) — 0,5%. Правила підрахунку ЗВР та ЗАР див. нижче.

Навчальна сходинка 3.4.

Ознайомтеся з певною статтею щодо фармацевтичної допомоги та оцініть її зміст, застосовуючи алгоритм, викладений вище у параграфі 3.4.2., та критерії, знайдені на вказаних там сайтах.

Ставлячи за мету прийняття обгрунтованого рішення, доказовий підхід спонукає до постановки запитань із клінічних та економічних проблем, на які можуть дати вагому відповідь результати системного пошуку літератури та різнобічного аналізу даних.

Полегшити просування зазначеними етапами можуть два запитання, а саме:

— Чи має досліджуваний препарат певні терапевтичні переваги над тим, який вже використовується?

— Чи має досліджуваний препарат певні переваги у безпеці над тим, який вже використовується?

Якщо відповідь на обидва цих запитання негативна, питання далі не розглядається і слід продовжувати застосовувати той препарат, що вже використовується. У контексті надання допомоги пацієнтові фармацевт повинен розглядати питання у площині підтвердження рішення, винесеного лікарем: а чи дійсно цей препарат є найліпшим варіантом вибору для даних показань?

Для відповіді на ці запитання може стати у нагоді проведення «систематичного огляду» літератури. У деяких випадках систематичний огляд може бути підкріплений за допомогою методики, відомої як метааналіз.

Систематичний огляд — це процес систематичного збору, оцінки та синтезу доказових підстав, отриманих у ході наукових досліджень, з метою отримання об’єктивної картини. Відмінність систематичних від традиційних оглядів літератури полягає в тому, що вони грунтуються на суворому науковому підході, який дозволяє мінімізувати системні помилки та забезпечити достовірність (Undertaking systematic reviews of research on effectiveness. CRD Guidelines. York, UK: National Health Service Centre for Reviews and Dissemination; 1996).

Найкращі доказові підстави грунтуються на виборі відповідного типу дослідження та оцінці його методологічної якості.

Блок 3.1. Типи досліджень

У ретроспективних дослідженнях історичні дані (тобто дані, що відносяться до минулих подій) отримують, наприклад, з історій хвороб або в ході збору анамнезу. У проспективних дослідженнях відлік збору даних розпочинається одночасно з початком дослідження.

У рамках обсерваційних досліджень дослідник збирає дані в одній або декількох групах пацієнтів, однак не впливає на хід подій. Обсерваційні дослідження можуть бути ретроспективними або проспективними і включають огляди, більшість епідеміологічних досліджень, а також типи досліджень, наведені нижче:

Дослідження «випадок-контроль»: ретроспективне порівняння двох груп, в учасників яких присутні або відсутні фактори ризику виникнення захворювання. Якщо віднесення до групи з факторами ризику може грунтуватися на спогадах або медичних записах, то вибір порівняльної групи контролю (тобто позбавлених факторів ризику) викликає труднощі, до того ж може виникати нашарування «домішкових» факторів (вплив яких неможливо відокремити від впливу досліджуваного фактору).

Поперечні дослідження — це проспективні дослідження, що проводяться протягом короткого періоду («постріл навмання»). Змішані фактори можуть нерівномірно розподілятися у різних групах, так само може бути різним їх розмір. Цей тип дослідження дозволяє лише встановити наявність взаємозв’язку між двома явищами, але не причинно-наслідковий зв’язок між ними.

Когортні дослідження полягають у проспективному спостереженні за однією або декількома групами учасників з однаковими характеристиками. Досліджувана характеристика може бути пов’язана з втручанням «домішкового» фактору.

В експериментальних дослідженнях дослідник здійснює втручання, тобто проводить дослідне лікування, оцінюючи його ефекти. Експериментальні дослідження завжди проспективні. Дослідні вивчення медикаментозного лікування за участю людей називаються клінічними випробуваннями. У неконтрольованих клінічних випробуваннях дослідне лікування вивчається як таке, натомість у контрольованих випробуваннях — порівнюється з альтернативними моделями фармакотерапії або плацебо, що дозволяє дослідникові здійснити відносну оцінку досліджуваних ефектів. Учасники сліпих досліджень не знають, який з варіантів терапії вони отримують; у подвійно сліпих дослідженнях цього не знають ані вони, ані дослідник. У дослідженнях перехресного дизайну учасники самі ж слугують для контролю, отримуючи обидва варіанти терапії у різній послідовності. Цей дизайн може бути застосовано для курсів лікування недовготривалої дії, оскільки недостатній «період вимивання» між курсами може впливати на кінцеві результати. У рандомізованих клінічних випробуваннях (РКВ) учасники відбираються до дослідної групи за принципом випадковості. Рандомізація та сліпий метод однаково необхідні для уникнення системних помилок.

Метааналіз — це метод статистичного аналізу, що поєднує або інтегрує результати декількох незалежних одне від одного клінічних випробувань, які розглядаються аналітиком як придатні для «поєднання» (зазвичай на рівні повторного аналізу первинних даних); іноді метааналіз також визначають як «злиття» або кількісний синтез

(Huque M.F. Experiences with meta-analysis in NDA Submissions. Proceedings of the Biopharmaceutical Section of the American Statistical Association 2: 28–33; 1988).

Щодо рівнів доказовості та ваги рекомендацій, яка з них випливає, розроблено низку керівних настанов: до найвідоміших належать праці Шотландської міжколегіальної настановчої мережі (Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): SIGN 50: A guideline developers’ handbook. Section 6: Forming guideline recommendations. Розміщено: www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/section6.html).

SIGN наголошує, що доказові підстави для розробки клінічних настанов слід визначати шляхом систематичного огляду, а розробник настанови має вказати, які стратегії та критерії включення було використано для визначення доказів. За можливості з метою синтезу результатів різних досліджень доречно скористатися даними зовнішнього метааналізу. Визначення типів доказів та ранжування рекомендації, пропоновані SIGN, наведено нижче у табл. 3.1.

(Correa-de-Araujo R. General principles of evidence-based pharmacotherapy. The consultant pharmacist 2001; Suppl. B: 3–5).

Наведений у блоці 3.2. схематичний приклад алгоритму критичної оцінки ілюструє процес визначення достовірності систематичних оглядів.

Блок 3.2. Алгоритмічний запитальник для критичної оцінки

Скринінгові запитання:

• Чи одержано при першому прочитанні достатньо вагомої інформації для проведення грунтовної оцінки?
• Чи тримаєте ви в руках змістовний тематичний огляд, вочевидь цінний для медичного обслуговування населення?
• Чи можлива наявність альтернативних оглядів вочевидь кращої якості?

Наскільки чітко було визначено та сформульовано запитання огляду, зокрема якого типу запитання поставлено перед оглядом, якою мірою воно враховує характеристики досліджуваної популяції, втручання та його результатів? Відштовхуючись від запитання огляду, з’ясуймо, чи можливе здійснення останнього у систематичний спосіб (внутрішня достовірність) і наскільки поставлене перед ним запитання конгруентне з цільовим запитанням (зовнішня достовірність) **

Чи встановлено оглядом охоплення тих типів дизайну досліджень, що дають підстави відносити отримані результати до належного щабелю ієрар­хії доказового підгрунтя (див. вище блок 3.1.). Наскільки чітко в огляді зазначено критерії включення/відхилення тих чи інших досліджень? Чи узгоджуються ці критерії із запитанням огляду? Чи відображено стратегію літературного пошуку? Яка вірогідність, що огляд охоплює потенційно найвідповідніші дослідження? Чи надано оцінку достовірності цих досліджень? Чи застосовувався чутливий статистичний аналіз для оцінки впливу даних, що могли бути втрачені? Чи відбувалося виключення досліджень за підстав невідповідності, чи наведено перелік відхилених досліджень?

Наскільки прийнятно здійснювалося узагальнення даних? Чи узгоджувався цей процес із запитанням огляду?

Наскільки є відтворюваними, чи не містять системних помилок такі етапи огляду, як:

• пошук усіх потенційно відповідних досліджень,
• встановлення критеріїв включення/відхилення досліджень,
• оцінка рівня достовірності включених досліджень та
• узагальнення даних.

(Джерело: www.sign.ac.uk (2003))

(Джерело: www.sign.ac.uk)

Який кінцевий висновок встановлює огляд? Якою мірою він відповідає на поставлене оглядом запитання? Наскільки обгрунтований цей висновок? Яку загальну оцінку одержують досягнуті ефекти щодо кожного з досліджуваних результатів? Чи використовувався метааналіз, якщо так, наскільки прийнятно його застосовано з точки зору одноманітності або гетерогенності отриманих результатів, а також ролі випадковості (яку вимірюють, наприклад, за допомогою довірчого інтервалу)?

Наскільки свіжим є огляд? Які останні дати перегляду відповідних літературних джерел?

Якою є загальна якість огляду? Які ознаки дають підстави вважати його систематичним? У чому полягають можливості його використання?

(Адаптовано за: Aggressive Research Intelligence Facility of the University of Birmingham, Department of Public Health and Epidemiology, UK, Опубліковано: www.arif.bham.ac.uk).

Для закріплення матеріалу радимо ще раз повернутися до перегляду вказівок щодо оцінки науково-медичної літератури (див. вище параграф 3.4.4.).

Кокранівське співробітництво

Найбільш потужною та вагомою міжнародною системою, призначеною для огляду клінічних випробувань, є Кокранівська база даних систематичних оглядів (Cochrane Database of Systematic Reviews). Статут організації визначає положення про місію Кокранівського співробітництва так:

«Кокранівське співробітництво — це міжнародна організація, що має на меті допомогти людям у прийнятті обгрунтованих рішень у сфері охорони здоров’я шляхом підготовки, підтримки та забезпечення доступу до систематичних оглядів ефектів медичних втручань. Це неприбуткова організація, яку засновано на засадах обмежених гарантій як доброчинну організацію у Великобританії»

(Cochrane Collaboration mission statement).

Діяльність Кокранівського співробітництва та доступні інформаційні ресурси висвітлено на сайті: www.cochrane.org.

Навчальний випадок 3.2. демонструє, у який спосіб слід користатися Кокранівською бібліо­текою для пошуку відповідей на терапевтичні запитання, зокрема наведені у цьому прикладі. Ми використали цей приклад з огляду на знач­ний масштаб проблеми, що пов’язана з розвит­ком резистентності до антибіотиків, та нагальну необхідність постійно проводити зіставлення між вже існуючими лікарськими засобами та новими препаратами, що активно просуваються на ринок (навчальний випадок 3.2. буде розглянуто пізніше у розділі «Додатки»).

3.5. Фармакоекономічний аналіз

Існує чотири основних критерії, якими керуються при виборі та застосуванні лікарського препарату. А саме — ефективність, безпека, якість та економічна оцінка. «Зиск від витрат» — один з основоположних принципів фармако­економічного аналізу.

Економіка охорони здоров’я полягає у прий­нятті рішень щодо найефективнішого використання ресурсів, які має у своєму розпорядженні система охорони здоров’я. Організатори охорони здоров’я мають постійно вирішувати, який саме з декількох шляхів дії обрати, щоб витрачати обмежені кошти своїх бюджетів з максимально можливою користю. Це може бути вибір між програмами, програмними цілями та завданнями або між стратегіями та способами досягнення певної мети. Ці рішення приймаються:

• на центральному рівні (наприклад, якими мають бути витрати громадської системи охорони здоров’я для всіх поточних статей бюджету? Як розподілити кошти між різними міністерствами та відомствами ),
• національними органами охорони здоров’я (наприклад, скільки коштів необхідно виділити для реалізації тих чи інших програм? Скільки треба асигнувати на придбання лікарських засобів, оплату праці та інші поточні витрати ),
• на місцевому рівні (наприклад, скільки витратити на медикаменти та їх зберігання, підготовку персоналу тощо? Яка стратегія дистрибуції найефективніше забезпечить постачання медикаментів до закладів охорони здоров’я? Які лікарські засоби слід закуповувати та застосовувати ),
• а також на рівні обласних і районних установ та окремих закладів охорони здоров’я.

Економічна оцінка складається з сукупності аналітичних інструментів, що допомагають визначити, яка з декількох альтернатив принесе найбільшу вигоду порівняно з її вартістю. Набули широкого вжитку чотири основні методи економічного аналізу: нижче вони перераховані у порядку зростання методологічної та практичної складності:

• Аналіз мінімізації витрат — cost-minimization analysis: економічний аналіз вартості двох або більше лікувальних альтернатив з однаковим терапевтичним результатом з метою виявлення найменш витратної з них.
• Аналіз ефективності витрат — cost-effectiveness analysis: зіставлення як витрат, так і ефективності різних лікувальних альтернатив — з метою напрацювання стратегії з найкращим співвідношенням переваг (які виражено у терапевтичних або інших передбачених ефектах) на одиницю витрачених коштів.
• Аналіз користі витрат — cost-utility analysis: економічний аналіз ефекту втручання як у кількісних, так і в якісних показниках — для визначення користі застосовують такі одиниці виміру, як збережені роки з певною якістю життя (quality-adjusted life-years — QALYs).
• Аналіз вигоди витрат — cost-benefit analysis: порівнює вартість і переваги втручання шляхом перерахунку користі для здоров’я у грошовому вираженні — аби і вартість, і користь представити в єдиній одиниці виміру. Аналіз вигоди/витрат дозволяє нам визначити:

1. чи приносить певне втручання будь-яку вигоду, і якщо так —

2. як вона співвідноситься з вигодою від інших можливих втручань.

Здійснення економічної оцінки складається з 6 етапів (табл. 4.).

Аналіз чутливості дозволяє вирішити сумніви у припущеннях, які покладено в основу економічного аналізу. Він дозволяє розглянути різні сценарії та складається з наступних трьох етапів:

• Визначення сумнівних припущень,
• Визначення їх можливих меж,
• Перерахунок результатів дослідження з використанням найконсервативнішої оцінки, «найкращої гіпотези» та найменш консервативної оцінки.

*Продовження. Початок див.: www.apteka.ua/online/29117, «Щотижневик АПТЕКА» № 32 (703) від 17 серпня, № 33 (704) від 25 серпня, № 34 (705) від 31 серпня, № 35 (706) від 7 вересня, № 36 (707) від 14 вересня, № 37 (708) від 21 вересня, № 39 (710) від 5 жовтня, № 40 (711) від 12 жовт­ня, № 41 (712) від 19 жовтня, № 42 (713) від 26 жовтня, № 43 (714) від 2 листопада 2009 р.

**Інакше кажучи, від того, наскільки чітко поставлене запитання огляду (тобто сформульовано його мету), залежатиме вичерпність та влучність отриманої відповіді, а врешті — ступінь відтворюваності (збігу) його висновків з результатами інших оглядів. — прим. ред.

		World Health Organization Medicines Policy and Standards 20 Avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland	International Pharmaceutical Federation P.O. Box 84200 2508 AE The Hague The Netherlands
		Коментарі надсилати: Факс: +41 22 791 41 67; E-mail: [email protected] Факс: +31 70 302 19 99; E-mail: [email protected]

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!