Дозування ІНДАПАМІДУ при лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію

Тіазидні та тіазидоподібні діуретики були одними з перших антигіпертензивних засобів, ефективність яких щодо зниження частоти розвитку серцево-судинних ускладнень і смертності було доведено у багатоцентрових контрольованих дослідженнях. Їх результати показали, що діуретики і тепер залишаються одними з найбільш ефективних антигіпертензивних препаратів [1]. У багатьох дослідженнях (INSIGHT, STOP-2, CAPPP, ALLHAT та інших) ефективність діуретиків порівнювали з «новими» групами препаратів — антагоністів кальцію, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторів α-адренорецепторів.

Механізм дії діуретиків практично ідентичний: усі ці препарати зменшують реабсорбцію хлориду натрію у ниркових канальцях і, відповідно, реабсорбцію води. Це приводить до зменшення об’єму циркулюючої крові та серцевого викиду. Вважають, що діуретики мають прямий вазодилататорний ефект і сприяють зниженню загального периферичного опору [2]. При тривалому застосуванні малих і середніх доз діуретиків часто прямий сечогінний ефект відходить на другий план, а на перший виходить саме вазодилатація. В останні роки ці лікарські засоби розглядаються як препарати з кардіо-, вазо- та нефропротекторними властивостями [2].

Юрій Сіренко, професор, д-р мед. наук, завідуючий відділом симптоматичних артеріальних гіпертензій Інституту кардіологіі ім. М.Д. Стражеска АМН України

Діуретики як клас стали практично ідеальними складовими комплексної терапії при призначенні декількох антигіпертензивних засобів, оскільки вони потенціюють дію препаратів усіх інших класів [3]. Ця їх властивість використовується при створенні комбінованих лікарських засобів, до складу яких входять фіксовані дози двох або трьох активних компонентів.

При практичному застосуванні діуретиків виникає кілька важливих запитань:
• Чи всі діуретики однаково ефективні?
• Чи доведена ефективність призначеного препарату в багатоцентрових дослідженнях?
• Чи призначена оптимальна доза препарату?

За своїми властивостями тіазидоподібний діуретик індапамід займає особливе місце. Деякі дослідники розглядають його як вазодилататор з діуретичним ефектом. Доведено, що на відміну від більшості інших препаратів цього класу він практично не має негативних метаболічних наслідків, оскільки не порушує толерантності до вуглеводів, а також обміну ліпідів та сечової кислоти [4].

Було проведено багато досліджень, у яких була підтверджена висока антигіпертензивна ефективність індапаміду як у порівнянні з плацебо, так і з іншими препаратами першого ряду для лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Першим наймасштабнішим дослідженням, яке дало початок вивченню властивостей індапаміду, було дослідження PATS, у якому взяли участь 5665 хворих з артеріальною гіпертензією та без неї у віці близько 60 років, що перенесли в минулому інсульт або транзиторну ішемічну атаку [5]. Його результати засвідчили достовірне зниження ризику повторного інсульту на 29% та загальної смертності на 9% при умові застосування індапаміду в дозі 2,5 мг на добу протягом 3 років. Нині ще триває дослідження HYVET, у якому вивчається ефективність терапії індапамідом пролонгованої дії у добовій дозі 1,5 мг порівняно з плацебо у хворих старечого віку (старше 80 років) з артеріальною гіпертензію. Таким чином, індапамід на сьогоднішній день є ефективним препаратом для лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

Важливим аспектом при застосуванні будь-якого антигіпертензивного засобу є тривалість його дії, адже в останні роки набула популярності концепція «одна таблетка один раз на добу». Тому створення антигіпертензивних засобів тривалої дії є одним з найактуальніших у кардіології. Так, з більш ефективним контролем рівня артеріального тиску частина експертів пов’язує певні переваги препарату хлорталідон, який діє триваліше, над гідрохлоротіазидом [6].

На українському ринку протягом останніх років представлений оригінальний препарат індапаміду пролонгованої дії АРИФОН^® РЕТАРД («Серв’є», Франція). У ньому добова доза активної речовини становить 1,5 мг. Технологія сповільненого вивільнення активної речовини з таблетки дозволяє забезпечити сталу концентрацію препарату в крові протягом доби. Результати фармакокінетичних досліджень свідчать, що при його тривалому прийомі приблизно на 5-ту–7-му добу досягається «стан рівноваги»: при цьому відсутній додатковий пік концентрації в крові після нового прийому препарату. Площа під кривою графіка концентрації препарату у крові навіть більша, ніж при прийомі звичайного індапаміду в звичайній дозі 2,5 мг [7]. Численними дослідженнями також доведено високу антигіпертензивну активність препарату пролонгованої дії АРИФОН^® РЕТАРД в дозі 1,5 мг, яка відповідає і навіть дещо більша, ніж у звичайного індапаміду у дозі 2,5 мг [8]. Також доведено, що препарат у ретардній формі у дозі 1,5 мг зберігає органопротекторні (регрес гіпертрофії лівого шлуночка, зниження мікроальбумінурії і т.п.) властивості, характерні для більш високих доз звичайного індапаміду [3].

Таким чином, у клінічній практиці доведено, що препарат індапаміду у ретардній формі (АРИФОН^® РЕТАРД в дозі 1,5 мг) терапевтично еквівалентний звичайним препаратам індапаміду в стандартній дозі 2,5 мг. Останнім часом на ринку України з’явилися генеричні препарати звичайного індапаміду в дозі 1,5 мг. Необхідно зазначити, що довести біоеквівалентність препарату АРИФОН^® РЕТАРД та генеричних препаратів індапаміду в дозі 1,5 мг не можна, тому що це різні лікарські форми.

Враховуючи багаторічний досвід нашої клініки в роботі з пацієнтами з артеріальною гіпертензією, ми хотіли б застерегти практичних лікарів від призначення подібних препаратів індапаміду у вигляді монотерапії з метою досягнення надійного цілодобового контролю рівня артеріального тиску. На нашу думку, для цього доцільніше було б використовувати або препарати індапаміду в дозі 2,5 мг, або індапамід пролонгованої дії в дозі 1,5 мг. Не існує наукових клінічних даних, які доводили б терапевтичну еквівалентність звичайного індапаміду в дозі 1,5 мг та препарату АРИФОН^® РЕТАРД. Враховуючи вищенаведені аргументи, якщо і можна рекомендувати звичайну форму індапаміду у дозі 1,5 мг на добу, то тільки як компонент комбінованої терапії разом з іншими антигіпертензивними засобами.

Підсумовуючи, хотілося б відповісти на запитання, поставлені на початку. Ефективність ретардної форми індапаміду в дозі 1,5 мг — АРИФОН^® РЕТАРД — доведена в багатоцентрових дослідженнях і, відповідно, цей препарат може бути рекомендований для лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензію. Інші препарати індапаміду в дозі 1,5 мг в режимі монотерапії не зможуть забезпечити надійного контролю рівня артеріального тиску протягом доби. o

Юрій Сіренко, Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України