«Учиться не стыдно» и «госпитализируй подходящих пациентов в подходящие условия»

«Мы всегда говорили, что настоящая точка входа для коронавируса — это переполненный приемный покой»
Майк Райан (Mike Ryan), программа чрезвычайных ситуаций ВОЗ

«…поймите нас, медработников, которые рискуют жизнью как солдаты, пущенные в бой без автоматов и бронежилетов»
Facebook, сотрудник Центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, г. Киев

«Действуем по инструкции» и «не хотим быть крайними, виноваты те, кто ездят за границу», — частые мотивы нашего самооправдания. Между тем жизнь и правда противоречива и, вылечивая одного, мы заражаем другого, оказывая помощь на рабочем месте, невольно создаем критические ситуации у себя дома (Rose C., 2020). «Потенциально являясь источником заражения, могу ли я отправляться на вызов к человеку с ослабленным здоровьем?» и «По долгу службы занимаясь инфицированными пациентами, чем оправдаю повышенный риск для членов своей семьи?», — вопросы, неизбежность возникновения которых должен признать каждый взрослый ответственный человек, которым a priori является медик.

Неразрешимые противоречия можно попытаться ослабить. Но! Сначала их надо осознать, а затем — принять факт своей личной ответственности, в том числе перед собственной совестью, за потенциальное распространение инфекций. Не приступать к работе, не имея возможности пользоваться средствами защиты* и дезинфектантами в соответствии с инструкциями. А последние — добросовестно изучить и пользоваться ими, преодолевая многолетнюю инерцию. Ведь мы никогда до этого, надо признать, не дезинфицировали фонендоскопы и тонометры, не обрабатывали рук, переходя от пациента к пациенту. Общество вправе рассчитывать, что медики, преодолевая жесткую нехватку костюмов, масок и дезинфектантов, терпя неудобства в примитивных, некачественных комплектах спецодежды (фото), всеми доступными способами борются с усугублением чрезвычайной ситуации. И не обижайтесь, пожалуйста, на средства массовой информации, повышающие бдительность среди граждан: только так мы сможем создать критическую массу доводов для формирования нового повседневного образа действий (видео).

Неготовность лечебных учреждений обеспечивать изоляцию инфицированных, нехватка средств индивидуальной защиты медиков и (что греха таить?) неумение и нежелание правильно их использовать — одни из главных факторов, приводящих к высокой летальности вследствие COVID-19. Обоснованность подобных тревожных заявлений, первоначально исходящих от медиков Уханя и Ломбардии, косвенно подтверждается ситуацией в Германии: по количеству инфицированных скоро будет паритет, а по смертности — совсем иная картина. Очевидно, есть другие, более адекватные способы реагирования на вспышку.

Неготовность систем здравоохранения — «пусковой механизм» эпидемии

По результатам изучения серии из 138 случаев пневмонии, вызванной новым коронавирусом (2019-nCoV), в Ухане в 41% случаев заражение предположительно произошло в больнице (Wang D. et al., 2020).

Согласно данным Высшего института здоровья (Istituto Superiore di Sanità) работниками здравоохранения инфицированы 1116 из 13 882, то есть чуть менее 10% пациентов из разных регионов (portale.fnomceo.it). Национальная федерация объединений хирургов и стоматологов (Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri) ведет печальный список врачей, умерших во время эпидемии COVID-19 (не только в связи с этой болезнью). По состоянию на 27 марта в нем 50 человек. Самому молодому было 49, наиболее пожилому — 90 лет. Аналогично во время вспышки другой коронавирусной инфекции — атипичной пневмонии в 2002 г., когда ВОЗ были подтверждены 8098 случаев (из них — 774 (9,6%) — летальных исходов), на работников здравоохранения пришлось 1707 (21%) случаев (Sepkowitz K.A., Eisenberg L., 2005).

Относительно опасности распространения COVID-19 медиками китайские специалисты забили тревогу еще в начале вспышки. Отрывки из публикации «The Lancet» (Chang D. et al., 2013): «Последние данные свидетельствуют о том, что даже тот, у кого нет симптомов, может распространять COVID-19 с высокой эффективностью, а обычные меры защиты, такие как маски для лица, обеспечивают недостаточную защиту. Мальчик в возрасте 10 лет, инфицированный COVID-19, не имел симптомов, но имел видимые изменения, полученные при визуализации легких, а также в маркерах заболевания в анализе крови (Chan J.F.-W. et al., 2020). Другой пациент, оперированный в больнице Уханя, заразил 14 работников здравоохранения еще до появления лихорадки (WHO, 2020). Кроме того, медицинский эксперт, который посетил Ухань для расследования вспышки COVID-19, после возвращения в Пекин первоначально обнаружил конъюнктивит нижнего левого века, еще до появления катаральных симптомов и лихорадки (Yan A., 2020). Результат анализа на COVID-19 у него был положительным, что указывает на тропизм вируса к поверхностям слизистых оболочек, что ограничивает эффективность лицевых масок… Эти и другие случаи свидетельствуют, что субклинические пациенты могут эффективно передавать вирус, а пациенты — выделять большое количество вируса и заражать других даже после выздоровления от острого заболевания. С учетом этих данных требуется внедрение агрессивных мер (таких как маски N95, защитные очки и халаты) для обеспечения безопасности медицинских работников во время вспышки COVID-19».

По спирали, ведущей вниз…

Паника — принятие в авральном порядке необдуманных мер — ухудшение ситуации — паника — по такому порочному кругу разворачивались события в наиболее пострадавших регионах. Теперь, когда трезвомыслящие люди могут быть услышаны, звучат первые критичные заявления.

Так, как отметил Вальтер Риччарди (Walter Ricciardi), представитель Италии в Исполнительном комитете Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), кодирование причин смерти, ведущееся на региональной основе, очень щедро приписывает вирусу непосредственную причинность летальных исходов. Но, как показывают проверки Высшего института здравоохранения (Istituto Superiore di Sanità), вирус был непосредственной причиной смерти только в небольшом числе случаев, хотя инфицирование, безусловно, было и вызывало ухудшение состояния (www.tpi.it). «Еще одна причина — возраст нашей (Италия) популяции: средний возраст пациентов, поступивших в Ухань, составлял 46 лет, у нас — старше 63 лет, и когда у вас в больнице есть пациенты пожилого возраста, то есть более опасные последствия с точки зрения прогноза», — пояснил В. Риччарди.

Внедрение клинической сортировки

В нашей стране с начала недели руководствуются новым принципом определения показаний к госпитализации: на стационарное лечение отправляют лишь больных средней и тяжелой степени тяжести, — отмечено МЗ в Facebook. «Все остальные должны лечиться в амбулаторных условиях под наблюдением медиков», — сообщил во время брифинга главный санитарный врач Украины Виктор Ляшко.

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (US Centers for Disease Control and Prevention — CDC) также считают предпочтительным уход на дому, если позволяют условия, и госпитализация не является необходимой по медицинским показаниям.

Почему CDC? Потому что только у этого источника удалось найти руководство по домашнему ведению пациентов, инфицированных COVID-19 (CDC, 2019). Это временное руководство предназначено для организации ухода на дому и изоляции пациентов с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19, включая тестируемых лиц, а также пациентов, которым не требуется госпитализация, или выписываемых домой после госпитализации с подтвержденной инфекцией COVID-19.

Согласно руководству CDC возможность домашнего ухода определяют по следующим критериям:

• существует отдельная спальня, предоставленная только данному пациенту;
• имеются ресурсы для доступа к еде и другим предметам первой необходимости;
• пациент и другие члены семьи имеют доступ к соответствующим рекомендованным средствам индивидуальной защиты (как минимум перчаткам и маске для лица) и способны соблюдать меры предосторожности, рекомендуемые в контексте домашнего ухода или изоляции (например респираторная гигиена и этикет кашля, гигиена рук);
• в домохозяйстве отсутствуют члены, которые могут подвергаться повышенному риску осложнений от инфекции COVID-19 (например лица в возрасте >65 лет, маленькие дети, беременные, люди с ослабленным иммунитетом или имеющие хронические заболевания сердца, легких или почек).

После того, как принято решение о домашнем уходе, пациенту потребуется мониторинг его состояния, поскольку «клинические признаки и симптомы могут ухудшаться с прогрессированием заболевания нижних дыхательных путей на второй неделе болезни», — отмечено в материалах CDC.

Никакое специфическое лечение COVID-19 в настоящее время не доступно. Клиническое ведение включает выполнение рекомендованных мер по профилактике и контролю инфекции и поддерживающее лечение осложнений, в том числе расширенную поддержку органов и систем при необходимости. Кортикостероидов следует избегать из-за возможности продления репликации вируса, как это наблюдали у пациентов с MERS-CoV, если иное не требуется по другим причинам.

Поскольку первые результаты применения при COVID-19 исследуемых лекарственных средств уже проанализированы, в следующих публикациях мы обратимся к соответствующей доказательной базе и клиническим руководствам.

Использованная литература

1. Chan J.F.-W., Yuan S., Kok K.-H. et al. (2020) A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet (published online Jan. 24).
2. Chang D., Xu H., Rebaza A., Sharma L., Cruz C.S.D. (2020) Protecting health-care workers from subclinical coronavirus infection. The Lancet. Volume 8, Issue 3, Pe13, March 01. First published: February 13, 2020.
3. Interim Guidance for Implementing Home Care of People Not Requiring Hospitalization for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Centers for Disease Control and Prevention — CDC. Updated February 12, 2020. www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov.
4. Rose C. (2020) Am I Part of the Cure or Am I Part of the Disease? Keeping Coronavirus Out When a Doctor Comes Home. NEJM. March 18.
5. Sepkowitz K.A., Eisenberg L. (2005) Occupational deaths among healthcare workers. Emerg. Infect. Dis.; 11: 1003–1008.
6. Wang D., Hu B., Hu C. et al. (2020) Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA; 323(11): 1061–1069.
7. WHO. (2020) Novel coronavirus (2019-nCoV) situation report-2. www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/ 20200122-sitrep-2-2019-ncov.pdf. Date: Jan. 22.
8. Yan A. (2020) Chinese expert who came down with Wuhan coronavirus after saying it was controllable thinks he was infected through his eyes. South China Morning Post. www.scmp.com/news/china/article/3047394/chinese-expert-who-came-down-wuhan-coronavirus-after-saying-it-was. Date: Jan 23.

Дарья Полякова;
фото: Facebook

*Наказ МОЗ України від 17.02.2020 р. № 366 «Про затвердження Методичних рекомендацій розрахунку кількості (запасу) засобів індивідуального захисту, необхідних для забезпечення медичних працівників в період спалаху інфекційних хвороб із невизначеними шляхами передавання та інфікування».

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!