Уровень выявления COVID-19 в Украине и «резать — значит резать» (о снятии ограничений)?

16 Квітня 2020 12:05 Поділитися
Какую долю из развивающихся у нас случаев COVID-19 распознает отечественная система здравоохранения? Какими критериями можно пользоваться, планируя ослабление противоэпидемических мер? И каким будет наше место среди стран в гонке технологий подавления вспышки, которая, очевидно, разворачивается на наших глазах? Из приведенных ниже данных следует, что при имеющемся обеспечении мощностями для интенсивной терапии и лабораторной диагностики через эпидемию COVID-19 придется проходить, максимально снижая вероятность обращения за специализированной помощью, интенсивной терапией и тестированием. Впрочем, соотечественникам не привыкать: внедрения медицинских технологий в популяционном масштабе у нас как не было, так и нет. COVID-19 может только стать дополнительным стимулом построения «государств в государстве»: «паспортов здоровья» и медицинской помощи «не для всех».

Излюбленным источником для всевозможных оценок и прогнозов реагирования на COVID-19 в настоящее время является британский анализ, опубликованный «Lancet Infection Diseases» (Verity R. et al., 2020). Особенно интересен он тем, что помимо индекса летальности случаев (case fatality ratio) — доли подтвержденных случаев, окончившихся летально, использует индекс летальности среди инфицированных (infection fatality ratio — IFR) — долю летальных исходов среди всех зараженных. Данные показатели рассчитаны на основании анализа случаев у выехавших из Китая (среди них поголовно проводили лабораторную диагностику) и зарегистрированных в стране в начале эпидемии. Экстраполяция указанных данных на украинскую популяцию позволила сделать ряд интересных выводов.

Уровень выявления в Украине — 6,7%?!

В расчетах доли выявленных случаев мы опирались на методологию*, предложенную профессором Себастьяном Воллмером (Sebastian Vollmer) и Кристианом Боммером (Christian Bommer) из Геттингенского университета Георга Августа (Georg-August-Universität Göttingen).

Уровень выявления COVID-19 в Украине по состоянию на 31 марта составляет 6,7%

Расчетный уровень летальных исходов при гипотетическом 100% заражении популяции, отнесенный к общей численности последней (табл. 1), позволяет определить расчетный популяционный IFR. Имея количество летальных исходов (по состоянию на 14.04.2020 — 98), можно определить, какому количеству заразившихся (с учетом расчетного популяционного IFR) оно соответствует. Получается — 9939. Подобно С. Воллмеру и К. Боммеру, сравнивать данное количество мы будем с показателем 2-недельной давности (а именно — на 31 марта) с учетом стандартного* в этом случае временного лага (18 дней от инфицирования до смерти минус 4 дня на подтверждение случая). К 31 марта 2020 г. в нашей стране было подтверждено 669 случаев, то есть 6,7% от расчетного числа зараженных.

Таблица 1 Численность населения Украины различных возрастных групп на 1 января 2019 г. по данным Государственной службы статистики и оценочный уровень IFR*
Возраст, лет Численность населения IFR
0–9 4 333 498 0,00161
10–19 3 982 079 0,00695
20–29 5 086 622 0,0309
30–39 6 922 607 0,0844
40–49 5 977 277 0,161
50–59 5 854 371 0,595
60–69 5 182 186 1,93
70–79 2 857 581 4,28
≥80 1 787 343 7,8

Мало тестов — слабость упреждающих мер

Только в последние дни, как сообщает МЗ Украины, количество анализов методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) для выявления COVID-19, выполняемых ежедневно, увеличилось до 2,5–3 тыс., тогда как неделю назад оно составляло около 1 тыс. По общему количеству тестов ПЦР, приходящихся на 1 тыс. населения, наша страна занимает весьма скромное место (рис. 1).

Рис. 1
 Количество анализов методом ПЦР для диагностики COVID-19, проведенных в разных странах, на 1 тыс. населения (
Количество анализов методом ПЦР для диагностики COVID-19, проведенных в разных странах, на 1 тыс. населения (ourworldindata.org/coronavirus), в том числе в Украине (moz.gov.ua)

При этом на каждый выявленный случай приходится немалое количество (рис. 2), однако это свидетельствует, скорее, не об общем предупредительном характере тестирования, а о его доступности только для отдельных категорий населения, в том числе с недавних пор через частные лаборатории, поскольку общие показания к тестированию у нас жесткие. Так, еще 2 апреля данный показатель составлял не 10,4, как сейчас, а всего 1,7, то есть почти в 10 раз меньше.

Рис. 2
 Количество анализов методом ПЦР для диагностики COVID-19, проведенных в разных странах, на 1 подтвержденный случай (
Количество анализов методом ПЦР для диагностики COVID-19, проведенных в разных странах, на 1 подтвержденный случай (ourworldindata.org/coronavirus), в том числе в Украине (moz.gov.ua)

Критерий — загрузка ОИТ или Rt?

Еще одна группа показателей, которые можно рассчитать по данным британского анализа, — количество пациентов, потенциально нуждающихся в госпитализации, в том числе в отделения интенсивной терапии (ОИТ). Для этого будем исходить из предпосылки, что до формирования коллективного иммунитета инфицированию подвергнется минимум 70% популяции. Согласно большинству имеющихся на сегодня данных (о пассажирах лайнера «Diamond Princess», закрытой итальянской деревушки, жителей Исландии) бессимптомное течение имеют 50%, а иногда и 75% случаев COVID-19 (Day M., 2020; Kenji M., 2020; www.covid.is). Таким образом, немногим более миллиона украинцев могут быть госпитализированы с COVID-19 во время продолжающейся вспышки, в том числе почти 350 тыс. — в ОИТ (табл. 2).

Таблица 2 Расчетное количество пациентов, которые будут нуждаться в госпитализации, в том числе в ОИТ, в Украине при условии заражения 70% популяции, на основе данных британского анализа (Verity R. et al., 2020)
Возрастные группы, лет Доля симптоматичных случаев, требующих госпитализации, % Расчетное количество госпитализированных пациентов Доля необходимости в ОИТ среди госпитализированных случаев, % Расчетное количество пациентов ОИТ
0–9 0,1 1517 5 76
10–19 0,3 4181 5 209
20–29 1,2 21 364 5 1068
30–39 3,2 77 533 5 3877
40–49 4,9 102 510 6,3 6458
50–59 10,2 209 001 12,2 25 498
60–69 16,6 301 085 27,4 82 497
70–79 24,3 243 037 43,2 104 992
≥80 27,3 170 781 70,9 121 083
Всего пациентов 1 131 009 345 759

Наши инфекционные больницы могут одновременно предоставить 12 тыс. коек, а общее количество аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) для всех медицинских нужд — 3500, согласно данным, обнародованным главным санитарным врачом. Исходя из этого, вероятно, и будут планировать интенсивность мер изоляции и социального дистанцирования, подобно описанному британскими авторами. Только разница заключается в том, что согласно обеспеченности аппаратами ИВЛ (если считать, что больным COVID-19 их можно выделить в количестве 2000 штук), наш «порог загрузки» — как минимум в 10 раз меньше британского: не 50, а 5 на 100 тыс. населения (рис. 3). В их реалиях «50 коек на 100 тыс. населения» — это некий Рубикон, после прохождения которого предлагают ужесточать противоэпидемические меры. При этом на пиках загрузки этот показатель бывает превышен в несколько раз.

Рис. 3
Схематическое изображение применения адаптивной стратегии подавления вспышки в Великобритании с ориентацией на потребность в помощи ОИТ, при R0=2,2, «ужесточении» режима при 100 случаях в неделю и «ослаблении» — при 50 случаях. При этом вариабельными являются лишь социальное дистанцирование и занятия в учебных заведениях; другие меры остаются без изменений
Схематическое изображение применения адаптивной стратегии подавления вспышки в Великобритании с ориентацией на потребность в помощи ОИТ, при R0=2,2, «ужесточении» режима при 100 случаях в неделю и «ослаблении» — при 50 случаях. При этом вариабельными являются лишь социальное дистанцирование и занятия в учебных заведениях; другие меры остаются без изменений

В странах, где возможен массовый эпидемио­логический контроль и наблюдение с большим количеством тестов, при регулировании противоэпидемических мер предлагают опираться на такой показатель, как репродуктивное число в момент времени t — Rt. Проанализировав ситуацию в регионах Китая, авторы из Гонконгского университета пришли к следующим выводам (Leung K. et al., 2020). По их мнению, нельзя допускать роста Rt >1, даже если следующее за этим ужесточение мер противоэпидемического контроля позволит снизить заболеваемость до уровня, предшествовавшего ослаблению мер. Загнать джина обратно в бутылку — задача трудная, и уровень как медицинских, так и экономических потерь будет выше, чем в ситуации без ослабления. На то, чтобы «отыграть ситуацию назад», нужно больше ресурсов, чем на ее поддержание, свидетельствуют проведенные ими расчеты. «Таким образом, проактивное установление баланса между возобновлением экономической деятельности и поддержанием Rt <1, вероятно, будет оптимальной стратегией до тех пор, пока не станут широко доступными эффективные вакцины», — заключили авторы.

Гонка технологий

В ночь на 9 апреля город Ухань отменил запрет на въезд и выезд, длившийся 76 дней. Примерно за 3 нед до этого сообщили о прекращении передачи вируса внутри сообщества: остаются только завозные случаи. Однако такому благоприятному повороту событий предшествовала титаническая работа по выявлению так называемых кластеров заражения, отслеживанию контактов, изоляции и наблюдению за инфицированными.

И пока в США, к примеру, идет обсуждение законности карантинных мер (Parmet W.E., Sinha M.S., 2020), противоречий между обеспечением гражданских свобод и массовым тестированием (Studdert D.M., Hall M.A., 2020), в Китае местные власти интегрировали новое программное обеспечение в два наиболее часто используе­мых приложения — WeChat (обмен сообщениями) и Alipay (платформа для онлайн-платежей, частично принадлежащая Alibaba). Заполнив анкету установленного образца, пользователь ожидает присвоения ему одного из кодов доступа в общественные места: условно — зеленый, желтый или красный (рис. 4). По сообщению «Associated Press», смену статуса производят местные власти, если, по их сведениям, имел место контакт с зараженным (желтый код) или установлен диагноз подозреваемого или подтвержденного COVID-19 (красный).

Рис. 4
 Экран смартфона с «зеленым пропуском»; житель сканирует код для получения соответствующей информации
Экран смартфона с «зеленым пропуском»; житель сканирует код для получения соответствующей информации
На отыгрывание ситуации назад после ослабления карантина нужно больше ресурсов, чем для ее поддержания

Большие данные, трекинг через смартфон — эти и другие новейшие цифровые технологии в ряде стран объявлены приоритетными в борьбе с COVID-19. Об этом, в частности, заявлял федеральный министр здравоохранения Йенс Спан (Jens Spahn). По заявлению Немецкого эпидемио­логического общества (Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie — DGEpi), социальное дистанцирование, а также быстрое выявление случаев инфицирования с использованием широкой стратегии тестирования — те меры, которым следует уделять особое внимание, чтобы не выйти за пределы допустимой нагрузки служб здравоохранения. Помимо прочего, анонсировано также создание общеевропейской базы данных LEOSS) пациентов, инфицированных SARS-CoV-2. В реестре базы уже появились первые случаи (leoss.net/statistics), информацию о которых будут предоставлять аккредитованным ученым из области инфекционологии, эпидемиологии и биоинформатики.

Лабораторный контроль, естественно, становится одним из ключевых поставщиков информации для нарождающихся «паспортов здоровья». При этом невыявление вируса методом ПЦР и отсутствие контактов с инфицированными может предоставить допуск в общественные места, скажем, на 7–10 дней с необходимостью последующего повторения. А вот выявление приобретенного иммунитета на основании уровня антител к вирусу может закрепить «зеленый статус» на более долгий срок — скажем, на полгода.

Итак, соревнование на лучшую адаптивную стратегию начато, участвует в нем весь мир. Самое важное при этом — оптимизация мер под нужды и возможности конкретной страны: где-то массовое применение эффективных технологий для поддержания жизни 70–80-летних — обычное дело, а где-то — вымирание поколений 65–69-летних идет ускоряющимися темпами и без всякого нового коронавируса.

Использованная литература

  • 1. Day M. (2020) Covid-19: identifying and isolating asymptomatic­ people helped eliminate virus in Italian village. BMJ; 368: m1165.
  • 2. Kenji M., Katsushi K., Alexander Z., Gerardo C. (2020) Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disea­se 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan. Euro Surveill.; 25(10): pii=2000180.
  • 3. Leung K., Wu J.T., Liu D., Leung G.M. (2020) First-wave COVID-19 transmissibility and severity in China outside Hubei after control measures, and second-wave scenario planning: a modelling impact assessment. The Lancet, ISSN: 0140-6736, Vol: 0, Issue: 0. Published: April 08, 2020.
  • 4. Parmet W.E., Sinha M.S. (2020) Covid-19 — The Law and Limits of Quarantine. N. Engl. J. Med.; 382: e28.
  • 5. Prem K., Liu Y., Russell T.W. et al. (2020) The effect of control strategies to reduce social mixing on outcomes of the COVID-19 epidemic in Wuhan, China: a modelling study. Lancet Public Health (published online March 25).
  • 6. Studdert D.M., Hall M.A. (2020) Disease Control, Civil Liberties, and Mass Testing — Calibrating Restrictions during the Covid-19 Pandemic. N. Engl. J. Med. April 9.
  • 7. Verity R., Okell L.C., Dorigatti I., Winskill P., Whittaker C., Imai N. et al. (2020) Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect. Dis.; https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7.
Дарья Полякова
*Average detection rate of SARS-CoV-2 infections is estimated around nine percent, at www.uni-goettingen.de/de/606540.html.

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті