Адаптивная стратегия подавления вспышки COVID-19 с определением продолжительности противоэпидемических мер

06 Квітня 2020 10:18 Поділитися
При планировании борьбы с распространением инфекции нового коронавируса (SARS-CoV-2) исходят из того, что только жесткие ограничительные меры могут сдерживать эпидемию. При их ослаблении неизбежно будет нарастать напряженность эпидемического процесса. Какой критерий предложен для регулирования жесткости ограничений?

По «хубэйскому календарю» эпидемии COVID-19 у нас сейчас — начало февраля. И хотя остается надежда на сдерживающее влияние весеннего тепла, миру изначально предъявлен сценарий Китая — страны, которая первой добилась перелома в эпидемиологической ситуации. Так вот, авторы исследования, профинансированного, в частности, фондами Билла и Мелинды Гейтс и «Wellcome Trust», составили модель развития эпидемиологической ситуации в Китае, исходя из поэтапного возвращения на работу (то есть в 1-ю и 2-ю неделю количество работающих увеличивается с 10 до 25% «докризисной» рабочей силы, 3-ю и 4-ю — 50%, а затем постепенно доводится до 100%, а учащиеся и студенты возвращаются в свои коллективы.

Поэтапный выход на работу, начатый в марте 2020 г., согласно выполненным расчетам, станет причиной развития второго пика случаев в конце августа 2020 г. (Prem K., Liu Y., Russell T.W. et al., 2020). В то же время начало поэтапного возвращения на работу в начале апреля было бы более эффективным, позволив предупредить свыше 92% случаев инфицирования, отмечено в исследовании. Пик второй волны при таком развитии событий будет отложен на 2 мес (табл. 1). Поскольку хронологические рамки вспышки в нашей стране отстают от хубэйских немногим менее чем на 2 мес, пик второй волны при отмене строгих противоэпидемических мер, начиная с мая, согласно китайской модели будет приходиться на середину октября. Если начать возвращаться на работу позднее, в июне, пик второй волны можно ожидать в середине декабря.

Таблица 1 Хронологические рамки эпидемического процесса, рассчитанные при моделировании ситуации в Хубэе, и их сдвиг во времени с учетом сроков начала внедрения строгих мер сдерживания вспышки в Украине (по Prem K., Liu Y., Russell T.W. et al., 2020)
Начало введения мер Старт поэтапного смягчения Пик второй волны
Хубэй Конец января Начало марта

Начало апреля

Конец августа

Конец октября

Украина Середина марта Начало мая

Начало июня

Конец октября

Конец декабря

При этом чем более суровые меры по подав­лению распространения инфекции внедряют в начале вспышки, тем более интенсивным будет нарастание тяжести эпидемиологического процесса после их отмены.

Возможно, более подходящей стратегией, чем полное подавление (suppression) эпидемии, будет ее смягчение (mitigation)? Подобный тип противоэпидемических мер, позволяющий коллективному иммунитету сформироваться в более ранние сроки, предпочитают в Скандинавских странах. Примеряя смягченную стратегию (домашняя изоляция подозреваемых случаев в сочетании с карантином всех проживающих в том же домохозяйстве плюс социальное дистанцирование лиц пожилого возраста и других представителей групп риска), на популяцию Великобритании и США, авторы заключили, что хотя это и сократит пиковую потребность в медицинской помощи на ⅔, а количество летальных исходов — наполовину, но неизбежная многократная перегрузка системы здравоохранения делает данную стратегию неприемлемой (Ferguson N.M. et al., 2020). Второй из рассмотренных вариантов, а именно — подавление (suppression) эпидемии, является предпочтительным с точки зрения потребности в койках отделений интенсивной терапии (ОИТ; рис. 1).

Рис.1
Изменение потребности в койках ОИТ на фоне разных стратегий подавления вспышки в Великобритании (Ferguson N.M. et al., 2020)

Самой крупной проблемой данной стратегии является требуемая продолжительность ее применения, отмечают авторы, — минимум 18 мес до тех пор, пока не будут наработаны достаточно крупные объемы профилактических вакцин. В таком случае, вероятно, интенсивность карантинных мер можно периодически ослаблять, ориентируясь при этом на главный лимитирующий фактор — возможности системы здравоохранения, точнее, доступные мощности ОИТ, заключили исследователи (рис. 2).

Рис. 2
Схематическое изображение применения адаптивной стратегии подавления вспышки в Великобритании с ориентацией на потребность в помощи ОИТ, при R0=2,2, «ужесточении» режима при 100 случаях в неделю и «ослаблении» — при 50 случаях. При этом вариабельными являются лишь социальное дистанцирование и занятия в учебных заведениях; другие меры остаются без изменений

Эпидемическая модель

Небезынтересны также параметры, на которые ориентируются вышеназванные исследователи при своих расчетах:

1) инкубационный период — 5,1 дня;

2) опасность распространения инфекции возникает за 12 ч до появления симптомов или спустя 4,6 дня после инфицирования;

3) R0=2,4 (на основании диапазона значений 2–2,6 по данным из Уханя);

4) пациенты с симптомами на 50% более заразны по сравнению с асимптомными;

5) после выздоровления возникает кратковременный иммунитет против данной инфекции, при этом ссылаются на личное общение с одним из профессоров, пояснившим на основании результатов когортного исследования «Flu Watch», что реинфекция тем же штаммом коронавируса в течение одного сезона маловероятна.

Потребность в ресурсах

Анализ данных о летальных исходах, официально зафиксированных китайскими властями в период до 11–25 февраля, свидетельствует, что 40–50% случаев заражения вообще не учитывают (Verity R. et al., 2020). Это касается бессимптомных, легких и не выявленных по другим причинам эпизодов заболевания. При составлении прогноза для Великобритании и США авторы заключили, что достаточно симптоматичными для самоизоляции окажутся ⅔ случаев, а средний срок до необходимости в госпитализации, если таковая появится, составит 5 дней (Ferguson N.M. et al., 2020).

При расчете стратифицированная по возрасту доля случаев, требующих госпитализации, и коэффициенты летальности (infection fatality ratio — IFR) на основе данных из Китая скорректированы с учетом возрастного состава популяций Великобритании (табл. 2). Коррекция произведена в сторону увеличения: с 0,66% для Китая до 0,9% — для Великобритании при доле госпитализированных случаев 4,4%. По предположению авторов, на основании ранних сообщений о случаях COVID-19 в Великобритании, Китае и Италии (по данным личного общения с одним из профессоров) в интенсивной терапии (инвазивная механическая вентиляция или экстракорпоральная мембранная оксигенация) будут нуждаться 30% госпитализированных. Основываясь на экспертном клиническом мнении, авторы заключили, что 50% лиц, находящихся в критическом состоянии, умрут. Продолжительность пребывания в больнице оценена 8 днями в случаях, когда интенсивная терапия не требуется, и 16 (включая 10 дней в ОИТ) — когда необходимость в ней есть. При этом средняя продолжительность госпитализации составила 10,4 дня.

Таблица 2 Оценка тяжести случаев на основе данных из Китая (Verity R. et al., 2020) применительно к популяции Великобритании
Возрастные группы, лет Доля симптоматичных случаев, требующих госпитализации, % Доля необходимости в ОИТ среди случаев госпитализации, % IFR
0–9 0,1 5 0,002
10–19 0,3 5 0,006
20–29 1,2 5 0,03
30–39 3,2 5 0,08
40–49 4,9 6,3 0,15
50–59 10,2 12,2 0,6
60–69 16,6 27,4 2,2
70–79 24,3 43,2 5,1
80+ 27,3 70,9 9,3

Помимо описанных мер неспецифической профилактики распространения инфекции, спустя некоторое время могут появиться другие. Однако массовой вакцинации не стоит ожидать в течение ближайших 1,5 года, кроме того, доступные мощности заняты производством других вакцин, и быстро нарастить производство противокоронавирусной для нужд больших контингентов будет крайне проблематично. Да и вообще перспективы подобной стратегии, с учетом большой изменчивости коронавируса, неясны.

Некоторые надежды связаны также с переориентированием на профилактические нужды некоторых лекарственных средств. Так, в мае 2020 г. Оксфордский университет (University of Oxford) начинает плацебо-контролируемое исследование профилактического приема хлорохина на протяжении 3 мес с участием 10 тыс. работников здравоохранения.

Заключение

Представленные прогнозы развития эпидемиологической ситуации сегодня являются мейнстримом в публичных оценках. При этом обращает на себя внимание то, что сделаны они преимущественно на основе «ранних» (до середины — конца февраля) данных из наиболее пострадавшего региона. То есть при меньшей напряженности эпидемического процесса и некоторое время спустя, по мере адаптации систем оказания медицинской помощи, предпосылки к подобным расчетам должны быть иными…

Использованная литература

1. Ferguson N.M., Laydon D. (2020) Nedjati-Gilani G. et al. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf. Date: March 16.
2. Prem K., Liu Y., Russell T.W. et al. (2020) The effect of control strategies to reduce social mixing on outcomes of the COVID-19 epidemic in Wuhan, China: a modelling study. Lancet Public Health (published online March 25).
3. Verity R., Okell L.C., Dorigatti I. et al. (2020) Estimates of the severity of COVID-19 disease. medRxiv; Avai­lable from: www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.09.20033357v1 .
Дарья Полякова

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Інші статті розділу


Останні новини та статті