АСПИРИН КАРДИО® — золотой стандарт в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Данная публикация продолжает цикл статей, посвященных ацетилсалициловой кислоте (АСК), которая впервые была синтезирована в лаборатории компании «Bayer» более ста лет назад и получила название АСПИРИН®, под которым и стала известна во всем мире (см.? «Еженедельник АПТЕКА» № 41 (612) от 22.10.2007 г.). Для одного из самых популярных в мире анальгетиков и антипиретиков был выявлен еще один существенный эффект, благодаря которому АСК была включена в арсенал средств, используемых кардиологами, и помогла продлить жизни миллионам людей. Речь идет об антитромботическом эффекте препарата АСПИРИН® и месте его применения в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Лидирующее положение в общей структуре заболеваемости и смертности во всем мире уже несколько десятилетий занимают сердечно-сосудистые заболевания. По данным ВОЗ, продолжительность жизни людей в развитых странах на 50% определяется наличием заболеваний органов кровообращения, поэтому вопрос их профилактики является одним из важнейших в современной медицине. АСПИРИН® уже на протяжении многих лет продолжает оставаться золотым стандартом профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у больных групп повышенного риска. Ключевую роль в их развитии играет тромбоз. Это определяет универсальность действия препарата АСПИРИН®, отличающего его от других профилактических лекарственных средств — статинов или ингибиторов АПФ, которые назначают при дислипидемии, артериальной гипертензии, систолической дисфункции левого желудочка и пр. Антитромботическая терапия (далее — АТТ) оказала серьезное воздействие на здоровье миллионов людей во всем мире, которые принимают средства этой группы для снижения риска развития или вторичной профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Применение таких препаратов для большинства пациентов становится пожизненным, поэтому к их эффективности и безопасности необходимо предъявлять самые высокие требования, ведь от этого зависят жизни пациентов.

Механизм действия

АСПИРИН® появился более ста лет назад, однако объяснение механизма его фармакологического действия появилось относительно недавно. Так, в 1971 г. профессор Джон Вейн опубликовал исследования механизма действия АСК, но до сих пор не удалось поставить точку в этом вопросе. Сегодня достоверно известно, что АСК модулирует синтез простагландинов (ПГ) путем ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ)- 1 и в меньшей степени ЦОГ- 2. При этом происходит несколько эффектов: кроме синтеза ПГ, угнетается синтез тромбоксанов, особенно тромбоксана А2, который повышает агрегацию тромбоцитов и вызывает выраженную вазоконстрикцию, и простациклинов, обладающих антиадгезивными и антиагрегантными свойствами. В результате такого блокирования проявляются три эффекта препарата АСПИРИН®: антитромботический, анальгезирующий и противовоспалительный. Интересно, что проявление этих эффектов является дозозависимым: в низких дозах более выражено антитромботическое действие АСК за счет преимущественного подавления синтеза тромбооксигеназы, с повышением дозы проявляются анальгезирующий и противоспалительный эффекты за счет подавления синтеза ПГ и интерлейкинов.

АСПИРИН КАРДИО® — золотой стандарт в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Таким образом, АСПИРИН® позволяет воздействовать на один из ключевых моментов в тромботических осложнениях сердечно-сосудистых заболеваний — агрегацию и адгезию тромбоцитов. Период полураспада АСК в организме составляет около 20 мин, однако антитромботический эффект выражен еще 24–48 ч и удерживается до 7–10 сут. Это связано с тем, что АСК необратимо ингибирует ЦОГ в тромбоцитах, продолжительность жизни которых составляет 7–10 сут. Содержание ЦОГ пополняется в процессе образования новых тромбоцитов.

Профилактика спасает жизни

Предположение, что регулярный прием препарата АСПИРИН® может снизить риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и смерти вследствие коронарных причин, появилось еще в 1950- х годах (Lawrence L. C., 1953). В дальнейшем клиническая эффективность антитромботического эффекта была доказана в  большом количестве международных исследований. Так, в Antiplatelet Trial Collaboration (ATC, 1994) было выявлено, что у пациентов группы высокого риска длительная АТТ (АСПИРИН® 75–325 мг/ сут) снижает показатели относительного риска смерти вследствие сосудистых причин на 25%, частоту нелетального ИМ на 30%, нелетального инсульта — на 25%. В этом же исследовании было установлено, что в каждой группе риска абсолютная польза от АТТ значительно превышала потенциальный риск геморрагических осложнений.

В другом масштабном исследовании было выявлено, что применение препарата АСПИРИН® эффективно при остром ИМ (ISIS- 2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group, 1988). В этом исследовании пациентам с острым ИМ, кроме АТТ стрептокиназой, проводили терапию препаратом АСПИРИН®. При проведении монотерапии была отмечена сходная эффективность обоих средств! А в группе пациентов, получавших комбинированную терапию, количество неблагоприятных исходов снизилось на 42%. Также было отмечено, что при ранней терапии препаратом снижается риск осложнений после аортокоронарного шунтирования (Mangano et al., 2002).

И наконец, в наиболее крупном на сегодня метаанализе рандомизированных клинических исследований эффективности применения АСК у пациентов с высоким риском развития осложнений (Antithrombotic Trialists Collaboration, 2002) были обобщены данные 287 исследований, в которых принимали участие более 135 тыс. больных. Было выявлено, что снижение кардиоваскулярного риска при применении различных антитромботических препаратов составило 22%. Доля препарата АСПИРИН® среди них составляла 63,5%, а это позволяет сделать вывод, что именно благодаря его применению у большинства пациентов удалось достичь таких хороших результатов.

Первичная профилактика с помощью препарата АСПИРИН®

Важным вопросом также является применение препарата АСПИРИН® в первичной профилактике ишемической болезни сердца (ИБС). Широкое внедрение практики первичной профилактики ИБС в развитых странах позволило снизить смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно на 25% в течение последних 30 лет. Основное значение в первичной профилактике уделяется снижению факторов риска: отказ от курения, нормализация показателей артериального давления, борьба с гиперхолестеринемией, ожирением. Применение препарата АСПИРИН® у пациентов группы повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний может значительно снизить риск развития основных кардиоваскулярных событий. В то же время целесообразность применения препарата АСПИРИН® в первичной профилактике у пациентов с более низким риском сосудистых осложнений требует соотнесения пользы и риска проведения такой терапии. Достаточное количество данных по  применению этого лекарственного средства с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний было получено по завершении пяти крупных контролируемых исследований: Physicians Health Study, British Doctors Study, Thrombosis Prevention Trial (TPT), Hypertension Optimal Treatment Study (HOT) и Primary Prevention Project (РРР).

В исследование TPT были включены 5499 мужчин в возрасте 45–69 лет с высоким риском развития ИБС. Пациенты принимали АСПИРИН® с целью профилактики более 5 лет. Согласно полученым данным в сравнении с плацебо под воздействием терапии АСК риск развития ИБС снизился на 22%, мозгового инсульта — на 31%. Частота случаев нелетального ИМ снизилась с 9,0 до 5,8%, летального практически не изменилась, тромботического инсульта — снизилась на 44%. В исследовании HOT было выявлено, что в группе пациентов с артериальной гипертензией в возрасте 50–80 лет применение препарата АСПИРИН® в дополнение к антигипертензивной терапии привело к уменьшению основных сердечно-сосудистых событий и смертности вследствие них, риск развития ИМ снизился на 36%.

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Physicians Health Study было проведено в США среди 22 тыс. врачей-мужчин в возрасте 40–80 лет в течение 5 лет. АСПИРИН® назначали в дозе 325 мг через день. Согласно результатам не было отмечено статистически значимого влияния препарата на общую и сердечно-сосудистую смертность, в то же время риск развития нелетального ИМ снизился на 44%. Следует отметить, что эффект препарата АСПИРИН® также был выше у лиц с сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией, у курящих и ведущих малоподвижный образ жизни. В исследовании British Doctors Study приняли участие более 5 тыс. врачей-мужчин в возрасте 50–78 лет, период наблюдения составил 6 лет. 2/3 пациентов получали АСПИРИН® в дозе 500 мг/ сутки, остальные нет. В данном исследовании АСПИРИН® не оказал достоверного влияния на общую и сердечно-сосудистую смертность, а также на количество случаев ИМ. Транзиторных ишемических атак у получавших АСПИРИН® было достоверно меньше.

Несколько отличаются результаты исследования РРР, опубликованные в 2001 г. (АСПИРИН® назначали в дозе 100 мг/ сут лицам с наличием одного фактора риска ИБС и более). Всего в исследование были включены 4500 пациентов, средний период наблюдения составил 3,6 года. Риск развития ИМ и инсульта на фоне терапии препаратом АСПИРИН® снизился приблизительно одинаково — на 31 и 33% (статистически недостоверно). Отмечено статистически достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности на 44%, а всех сердечно-сосудистых событий — на 23%.

Также недавно завершилось крупное рандомизированное исследование Women’s Health Study, результаты которого позволили несколько по-новому оценить возможности первичной профилактики сосудистых событий у женщин. В исследовании участвовали около 40 тыс. здоровых женщин в возрасте от 45 лет, которым назначали АСПИРИН® в дозе 100 мг через день или плацебо на  протяжении 10 лет наблюдения. У принимавших АСПИРИН® отмечено статистически недостоверное снижение риска сердечно-сосудистых событий (нелетальный ИМ и инсульт, смерть вследствие сердечно-сосудистых причин). В то же время важно указать, что назначение препарата привело к снижению риска развития первичного инсульта на 17% (в основном за счет ишемического), а транзиторных ишемических атак — на 22%. Частота желудочно-кишечных кровотечений в группе получавших АСПИРИН® была выше, чем в группе плацебо — 4,6 и 3,8% соответственно. АСПИРИН® не влиял на риск развития летального и нелетального ИМ, а также на смерть вследствие сердечно-сосудистых причин. Эффективность препарата АСПИРИН® была существенно выше в старшей возрастной группе. Применение этого лекарственного средства у женщин старше 65 лет привело к статистически значимому снижению риска развития основных сердечно-сосудистых событий на 26%, ишемического инсульта — на 30%, ИМ — на 34%. Интересно отметить, что подгруппа лиц старше 65 лет составляла около 10% принявших участие в исследовании женщин, однако на ее долю приходилось не менее трети всех сосудистых событий. Учитывая то, что большинство участниц были достаточно молодого возраста с низким риском развития ИМ, можно предполагать, что при участии в исследовании большего количества женщин старшего возраста были бы получены еще более значительные результаты.

Таким образом, первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с помощью препарата АСПИРИН® показана лицам с высокой степенью риска развития такой патологии. В остальных случаях целесообразность такого применения решается врачом индивидуально, исходя из соотношения польза/риск в каждом конкретном случае.

АСПИРИН® и СД

Так как СД неразрывно связан с развитием сердечно-сосудистых осложнений и сопровождается повышенной активностью тромбоцитов, значительным повышением уровня тромбоксана А2, более быстрым развитием атеросклероза и повышенной частотой развития тромбоэмболий, пациентам с этим заболеванием и с коронарными нарушениями показано назначение АСК. Согласно данным исследования Physicians’ Health Study (1989) 10,1% пациентов с СД, получавших плацебо, перенесли ИМ; тогда как среди получавших АСК ИМ развился только в 4% случаев. При этом у больных СД польза от приема АСК в плане профилактики ИМ была выше, чем у пациентов без этого заболевания.

Американская диабетологическая ассоциация (American Diabetes Association — ADA) (1999) для вторичной профилактики заболеваний крупных сосудов у больных СД рекомендует применение АСК (80–325 мг/ сут). Более того, ADA рекомендует АСК в качестве препарата для первичной профилактики у пациентов с классическими факторами риска, такими как отягощенный семейный анамнез по ИБС, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела (>120% идеальной массы тела), отклонение от нормы показателей липидов крови. Кроме того, назначение АСК больным СД способствует профилактике осложнений заболевания. Так, по данным длительных наблюдений (14 лет), регулярный прием АСК предотвращает ампутацию нижних конечностей у этих пациентов. Риск ампутаций среди пациентов, у которых СД развился в возрасте до 30 лет, снижался примерно на 20%. Применение препарата АСПИРИН® снижает также вероятность и других сосудистых осложнений при СД.

БЕЗОПАСНОСТЬ

В предыдущих публикациях (см.?«Еженедельник АПТЕКА» № 42 (613) от 29.10.2007 г.) мы уже делали акцент на том, что АСПИРИН® — это эффективное и безопасное лекарственное средство с благоприятным соотношением польза/ риск. Применение этого препарата в кардиологии требует решения двух основных вопросов: выбор безопасной дозы и лекарственной формы, способной минимизировать риск развития побочных реакций.

В уже упомянутом метаанализе Antithrombotic Trialists Collaboration была установлена зависимость между дозой АСК в препарате и снижением риска сердечно-сосудистых осложнений: 500–1500 мг — 19%; 160–325 мг — 26%; 75–150 мг — 32%; менее 75 мг — 13%.

Таким образом, оптимальная профилактическая доза АСК — 75–150 мг, в этом диапазоне отсутствует выраженная разница в эффекте. Этот клинический факт подтверждает дозозависимый механизм действия АСК и позволяет снизить дозу до минимального уровня без ущерба антиагрегантному действию. В  связи с этим дозировка 100 мг/сут является оптимальной для применения в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Для предупреждения развития побочных реакций со стороны пищеварительного тракта у пациентов, которым показано длительное применение АСК как антикоагулянта, разработана специальная форма препарата АСПИРИН® в энтеросолюбильной оболочке — АСПИРИН КАРДИО® 100 и 300 мг. Благодаря уникальной энтеросолюбильной оболочке таблетка проходит через желудок целиком, а растворяется в кишечнике, где абсорбируются активные ингредиенты, что позволяет защитить желудок от негативного влияния АСК при длительном применении.

Во многих исследованиях было установлено, что применение препарата АСПИРИН КАРДИО® снижает риск развития побочных реакций со стороны пищеварительного тракта. Так, результаты рандомизированного проспективного исследования, проводимого на протяжении 2 лет с участием 2739 пациентов, показали, что при переходе с простых форм АСК на  кишечно-растворимую форму препарата АСПИРИН® (АСПИРИН КАРДИО®) у 1570 больных на 60% уменьшилось количество побочных реакций со  стороны верхних отделов пищеварительного тракта.

Именно поэтому первооткрыватель АСК, компания «Bayer», еще в 1993 г. вывела на рынок брэндовый препарат АСПИРИН КАРДИО® (Aspirin Protect®), таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, в дозировке 100 мг для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и в дозировке 300 мг для случаев, когда необходимо безопасное применение повышенной дозы АСК для лечении таких состояний, как острый ИМ, реабилитация после аортокоронарного шунтирования и др.

Очередной обзор, посвященный препарату АСПИРИН®, можно резюмировать утверждением, что внедрение и применение этого лекарственного средства в кардиологической практике является одним из значимых фактов в медицине в эпоху, когда сердечно-сосудистые заболевания являются одним из решающих факторов, определяющих продолжительность жизни людей в развитых странах мира. Применение препарата АСПИРИН КАРДИО® в профилактике и лечении этой группы заболеваний уже позволило продлить миллионы жизней людей на Земле, и этот показатель повышается с каждым днем. o

А. П. Викторов, профессор,
заведующий отделом клинической фармакологии с лабораторией функциональной диагностики Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины

Искусство профилактики ОРВИ, или Учимся у природы

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті