В ЕС создается общая правовая основа использования, валидации, взаимного признания и закупок экспресс-тестов на антигены. Более того, Европейская Комиссия уже осуществляет закупки и собирается распределять антигенные тесты между странами-членами, приглашая к сотрудничеству и страны, участвующие в углубленных и всеобъемлющих зонах свободной торговли (Deep and Comprehensive Free Trade Areas — DCFTA), то есть Украину в том числе. При этом, хотя Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control — ECDC) не поддерживает использование быстрых антигенных тестов у бессимптомных лиц при невысоком распространении инфекции, очень активно развивается другая стратегия тестирования — массового скрининга. Каков практический опыт ее применения?Как вообще в Европе обстоят дела с внедрением тестов с латеральным потоком? Известно, что 18 декабря Европейская Комиссия предложила государствам-членам руководство по использованию экспресс-тестов на антигены в конкретных условиях, а также относительно их валидации и взаимного признания. Применять их рекомендуют для уточнения диагноза COVID-19 при симптоматических случаях, контактах с подтвержденными случаями, изучении кластеров вспышек, скрининга в зонах высокого риска, закрытых учреждениях, в эпидемиологической ситуации с распространенностью инфекции ≥ 10%. Минимальными требованиями названы: чувствительность 80% и специфичность 97%.
В эти же дни Европейская Комиссия подписала рамочный контракт с «Abbott» и «Roche» на закупку более 20 млн экспресс-тестов на антигены за 100 млн евро. Контракт сделает их доступными для всех государств-членов при координации и поддержке Комиссии. Что касается валидации и взаимного признания экспресс-тестов на антигены, государствам-членам рекомендуется: поддерживать и согласовывать с Комиссией экспресс-тестов на антигены с маркировкой «СЕ», соответствующих стратегиям тестирования стран и подходящих для использования в описанных выше ситуациях, минимальным требованиям к чувствительности и специфичности, определенным Комиссией и ECDC, что было подтверждено как минимум одним государством-членом.
Вопреки рекомендациям
Скрининга бессимптомных лиц в популяции с предполагаемой небольшой (≤10%) распространенностью инфекции нет среди рекомендованных Европейской Комиссией ситуаций, однако соответствующий опыт уже имеется. Британские власти в сентябре 2020 г. запланировали максимально широкое внедрение антигенных тестов, предусмотрев выделение в рамках проекта «Operation Moonshot» («Из пушки на Луну») 100 млрд фунтов (133 млрд дол. США), что эквивалентно 3/4 годового бюджета Национальной службы здравоохранения (National Health Service — NHS) Англии (Gareth I., 2020). Согласно документам, попавшим в распоряжение «British Medical Journal», смелый план предусматривал за счет экспресс-тестов увеличить пропускную способность программ тестирования в стране с 350 тыс. до 10 млн в сутки. Тогда юристы, в частности из «Good Law», выразили сомнения в законности претензии на выделение средств и прозрачности планов правительства, заявив, что первые контракты были заключены без конкурентного тендерного процесса. За этим последовал разочаровывающий ливерпульский «пилот» (Liverpool Mass Asymptomatic Serial Testing — MAST).
Интересно, что проваливаются в основном масштабные проекты, а локальным удается избежать полной дискредитации. Так, антигенное тестирование в Словакии хоть и вызвало нарекания, «уходит в историю» с расплывчатыми формулировками, наподобие: «возможно, оно и помогло уменьшить количество инфицированных…» (Mahase E., 2020; Holt E., 2021). Если бы ливерпульский «пилот» не пытались распространить на всю страну, он так и остался бы свидетельством разрыва между условиями эксперимента и реальностью.
Однако по меньшей мере 1 млрд фунтов общественных средств, судя по данным сервиса «Contracts Finder», уже потрачено на обеспечение антигенного тестирования на SARS-CoV-2 и, получив сомнительные результаты «пилота», правительство упорно следует данному курсу, просто сменив поставщика. Так, 10 января госсекретарь по здравоохранению и социальной защите Мэтт Хэнкок (Matt Hancock) объявил, что лица без симптомов теперь уже по всей Англии будут массово проверены на наличие COVID-19 с помощью быстрых тестов. По официальной информации, у британского производителя были заказаны валидированные Службой общественного здоровья (Public Health) Англии 2 млн антигенных тестов. В ближайшие месяцы к ним могут быть добавлены еще несколько миллионов. Согласно заявлению Департамента здравоохранения и социальной защиты (Department of Health and Social Care) выбор пал на экспресс-тесты от компании «SureScreen Diagnostics», представленные также и на рынке Украины. Правительство хочет отследить бессимптомные случаи инфекции и таким образом разорвать цепочки ее передачи. В первую очередь, обследованию подлежат люди, по разным причинам не работающие из дома, а также занятые в производстве и продаже продуктов питания и учащиеся, согласно заключению Независимой научной консультативной группы по чрезвычайным ситуациям (Independent Scientific Advisory Group for Emergencies).
Обоснование пользы
Для успешности скрининга на COVID-19 частота тестирований и скорость получения результатов важнее аналитической чувствительности тестов, — такова предпосылка к предпочтению быстрого метода. Так, при сравнительно сниженной чувствительности, за счет возможности частого повторения более простых и дешевых (в 3–5 раз по сравнению с полимеразной цепной реакцией (ПЦР)) тестов будет обеспечено более оперативное реагирование (COVID-19 WINTER PLAN, 2020). В обоснование их полезности отмечают также возрастание чувствительности по мере роста вирусной нагрузки. То есть тесты бокового потока могут быть хорошим решением для обеспечения быстрой изоляции инфицированных, тем более что имеются данные о связи между уровнем вирусной нагрузки и инфекционностью (Kawasuji H, et al., 2020).
Однако критики не уверены, что подобный подход действительно работает. Так, если еженедельно проверять, как задумано, 60 млн человек, то при специфичности теста 99,9% ложноположительный результат будет у 60 тыс. с необходимостью изоляции, охватывающей близкие контакты. С чувствительностью данного метода дела обстоят гораздо хуже. Но даже после опубликования результатов MAST и заявлений экспертов Ливерпульской школы тропической медицины (Liverpool School of Tropical Medicine) о том, что стратегия с широким использованием тестов латерального потока не позволит выявить до 60% положительных случаев, М. Хэнкок продолжает стоять на своем: «Благодаря этому массовому тестированию бессимптомных количество случаев заболевания в Ливерпуле сократилось больше, чем в других аналогичных районах, где были введены только ограничения на контакты», — заявил он, выступая в программе «BBC» 10 января, как и ранее на парламентских слушаниях 24 ноября.
Так о чем свидетельствует опыт Ливерпуля?
В ноябре–декабре 2020 г. тысячи военнослужащих проводили тестирование с помощью мазков из носа и горла в десятках центров, а гражданам, получавшим результат в течение 2 ч, предлагали повторять тест каждые 5 дней. Положительный результат требовал подтверждения методом ПЦР. Пройти тестирование предложили 498 тыс. жителей Ливерпуля, из которых за месяц (с 6 ноября по 9 декабря) на призыв властей откликнулись только 25% (Liverpool COVID-19 Community Testing Pilot, 2020).
В результате 60% (95% доверительный интервал (ДИ) 48–71%) инфицированных бессимптомных лиц остались незамеченными, в том числе 33% (19–50%) — с высокой вирусной нагрузкой, с которыми связан наибольший риск заражения других людей (рисунок). В пилотном проекте использованы тесты Innova SARS-CoV-2 Antigen Rapid Qualitative Test, которые первыми (из 52 заявленных) прошли правительственную программу валидации (Preliminary report, 2020). Специфичность их оценена на уровне 99,65–99,99%, а чувствительность — 77% при использовании квалифицированными медицинскими работниками и 58% — не медиками. При этом наличие или отсутствие симптомов не влияло на вероятность выявления антигена, зато вирусная нагрузка — в очень большой степени. Так, при высоких значениях показателя (Ct) <26, что наблюдали примерно в половине проб при валидации, чувствительность превышала 95%. Считалось, что поголовный охват тестированием на антиген с той же производительностью, что у Innova, каждые 3 дня снизит общую инфекционность населения примерно на 80% (Larremore D.B. et al., 2021).
За первые 10 дней MAST 100 тыс. бессимптомных лиц были протестированы в 34 центрах. Из этой группы 700 (0,7%) дали положительный результат на COVID-19. Пилотный проект был расширен, и теперь в нем участвуют дети и подростки, центров тестирования насчитывается 48, а расходы на закупку тестов уже дошли до 1 млрд фунтов (1,12 млрд евро, или 1,36 млрд дол.). Их использует большинство университетов для проверки студентов, и только Кембридж (University of Cambridge) предлагает тестирование ПЦР. Но среди студентов Бирмингема были выявлены только 3% (1–16%) тех, у кого был бы положительный результат теста ПЦР (Ferguson J. et al., 2020). Между тем организаторы скрининга не дают точной информации о рисках и последствиях ложноотрицательного результата. Так, в письмах в школу и родителям ошибочно утверждалось, что тесты Innova были «столь же точны в идентификации случая, как и тест ПЦР». Известно по крайней мере об одной подтвержденной вспышке болезни, вызванной тем, что медицинский работник с симптомами продолжал работать из-за ложных заверений в результате отрицательного результата теста Innova (Deeks J. et al., 2021).
Таким образом, получив из валидационных исследований представление о том, как ведут себя тесты при использовании неопытными руками, правительство все равно закупает сотни миллионов систем. А после весьма сомнительных результатов пилотного исследования продолжает настаивать на дальнейшем развертывании, просто сменив поставщика. Компании работают над практическими решениями для продвижения тестов, в том числе программными оболочками для администрирования результатов, хотя общественная уверенность была бы гораздо больше, если бы внедрение продвигалось «от простого к сложному». Между тем, Словакия ужесточает с 7 февраля ограничительные меры, требуя подтверждения отрицательного результата антигенного или ПЦР-теста для выхода из дома, даже в сельской местности.
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим