Устали от рынка: производство генериков как социальная служба

Предложение на свободном рынке развивается в двух направлениях: ко все более и более дешевому продукту и по пути постепенных модификаций: «Мы тут немного доработали/улучшили/развили — теперь заплатите, пожалуйста, чуточку больше». При этом крупные институциона­льные закупщики обычно последовательно принимают предложения первого типа, а мелкие, сохраняющие непосредственную обратную связь со своими клиентами, — второго. Каким параметром жертвуют, добиваясь самых низких цен? Естественно, гарантиями качества. При этом, чем более всеобъемлющей является концепция «самого дешевого», тем универсальнее становится «компромиссное качество».

Пример тому — нитрозаминовые примеси в лекарствах. Таким ли непредсказуемым было их появление? Могла ли не иметь последствий промывка органическими растворителями емкостей, контактирующих с АФИ? Ответ очевиден, но, коль скоро «все так делают», зачем тратить силы на более сложные способы? Расплата за огрехи при обеспечении качества то ли будет, то ли нет, а «смерть» коммерческая неминуема, если не следовать общей парадигме снижения стоимости.

Критическая внешняя зависимость

США, заложившие в 1984 г. основу генерической конкуренции благодаря закону Ваксмена — Хетча (Waxman — Hatch act), расценивают сложившуюся ситуацию с фармацевтическим обеспечением как угрожающую и делают попытку навести порядок твердой государственной рукой. Парадоксально, но совершая полный круг, колесо снижения цен доходит до «высокой» точки. Так, наступает момент, когда в ходе повторяющихся туров «удешевления» у препарата остаются один-два производителя. Помимо нехватки, это ведет к скачку цен. При этом, с медицинской точки зрения, «дефицитный» продукт можно бы заменить, но кто же откажется от законного повода распорядиться большими общественными средствами? Белый дом не придает большого значения удорожанию лекарств, сообщая об анализе Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) 163 дефицитных препаратов (White House, 2021) следующее: «Только для 18% отмечен устойчивый рост цен (то есть повышение на 50% или более, начавшееся во время дефицита и длившееся 6 мес)».

Впрочем, «в Багдаде все спокойно» и в отношении качества: результаты самого масштабного в США исследования с проведением теста «Растворение» для твердых дозированных форм 252 препаратов (35 брендированных и 217 генериков) от 46 производителей 5 регионов мира свидетельствуют о том, что все препараты укладываются в норматив Фармакопеи США (United States Pharmacopeial Convention — USP) — от 75 до 125% заявленного в инструкции (Fisher A.C. et al., 2020). При этом брендированные все же имели лучшие показатели.

Призраки бывших (как контаминация гепарина в 2008 г., унесшая жизни 81 человека) и будущих инцидентов с лекарствами, конечно, маячат перед внутренним взором власть предер­жащих, но, видимо, главный повод для беспокойства по поводу фармацевтического обеспечения — не этот. Зависимость от поставок из Китая и Индии — вот главная «болевая точка», идентифицированная в отчете. Так, из 120 препаратов, в том числе 118 входящих в список суперкритических для национальной безопасности, только 60 имели местных производителей АФИ. Как отмечено в цитируемом Белым домом отчете компании «Clarivate», 83 из топ 100 генерических препаратов не имеют источника АФИ в США. Его нет у 97% наиболее часто выписываемых противовирусных и 92% — противомикробных средств. В генерическом секторе 87% предприятий находятся за пределами США, но FDA не имеет данных об объеме выпускаемых ими АФИ, который может быть ниже или выше, отмечено в отчете Белого дома. По оценкам, 43,1% гепарина и его солей, импортируемых в США, поступают из Китая. 75% АФИ гепарина в США производится за пределами страны. В 2019 г. 35,9% импортированных антибиотиков поступило из Китая.

Цепочка поставок фармацевтической продукции в США зависит от непрерывного поступления АФИ из Китая, отмечено в отчете президентской администрации. Так, в 2020 г. Соединенные Штаты импортировали АФИ на 1,8 млрд дол. США из Китая и на 582 млн дол. из Индии — второй и восьмой по величине источники соответственно. Однако с учетом вклада китайских компаний в производственные цепочки других стран, доля Поднебесной гораздо больше. Так, страны ЕС 90% используемых АФИ получают из Китая, а Индия, поставляющая на рынок США 40% генериков, полагается на своего северо-восточного соседа в получении 70% АФИ. Когда в 2001 г. в США возникла вспышка сибирской язвы, отмечено в отчете, правительство было вынуждено закупить миллионы доз ципрофлоксацина у европейской компании, но АФИ этого препарата поступал также из Китая.

Чтобы устранить уязвимости в цепочках поставок и поддержать местное производство важнейших лекарств, администрация Байдена-Харриса потребовала немедленно принять следующие меры:

1) Министерству здравоохранения и социальных служб (United States Department of Health and Human Services — HHS) в соответствии с Законом об оборонном производстве (Defense Production Act — DPA) и, опираясь на текущие государственно-частные партнерства, создать государственно-частный консорциум для передового производства и внедрения отечественного изготовления основных лекарственных средств. Первая задача консорциума — отобрать 50–100 критически важных лекарств из списка основных лекарственных средств FDA, которые будут в центре внимания расширенных усилий по оншорингу (переносу производства);

2) Департаменту здравоохранения и социального обеспечения США (Department of Health and Human Services — HHS) — взять на себя первоначальное обязательство в размере около 60 млн дол. из ассигнований в соответствии с Законом об оборонном производстве (Defense Production Act) для разработки новых платформенных технологий c целью увеличения внутренних производственных мощностей по производству AФИ. Увеличение производства АФИ на внутреннем рынке поможет снизить зависимость от глобальных цепочек поставок лекарств, в которых отмечается нехватка, особенно в периоды роста потребностей общественного здравоохранения.

Есть ли победители в «гонке ко дну»?

Как оказалось, создание островка стабильности посреди бурного американского рынка — по силам и самим операторам, испытывающим кризисные явления. Как отмечено в отчете администрации, консолидация в секторе достигла очень высокого уровня, и всего четыре групповые закупочные организации (group purchasing organization — GPO) охватывали 90% медицинских поставок в США. GPO, услугами которых в обеспечении основного объема закупок пользуются 98% больниц, могут добиваться низких цен, особенно на многоисточниковые препараты (Bruhn W.E. et al., 2018). При этом производители генериков жалуются на очень большую неопределенность в бизнесе, поскольку у них обычно нет никаких гарантий, что определенный объем продукции будет выкуплен по заранее согласованной цене.

FDA узнало от заинтересованных сторон, что некоторые контракты в настоящее время включают «оговорки о низких ценах», которые позволяют GPO в одностороннем порядке отказаться от контракта, если конкурирующий производитель желает поставить тот же продукт или набор продуктов по более низкой цене. Подобная распространенная практика заключения контрактов часто ограничивает возможности производителей повышать цены, оставляя их открытыми для ценовых атак со стороны конкурентов, нацеленных на получение доли рынка. Столкнувшись с ценовой проблемой, производитель обычно должен решить: либо снизить цену, либо потерять рыночную долю. В результате производители непатентованных лекарств бывают втянуты в «гонку по нисходящей» (ко дну) и в некоторых случаях в итоге продают лекарство по себестоимости или даже дешевле.

Кроме того, практика заключения контрактов с GPO может привести к ограничению диверсификации поставок. GPO могут заключать договоры с производителями, готовыми платить за эксклюзивность своих контрактов. Эти избыточные средства в виде скидок могут спускаться по цепочкам поставок больницам. Контракты с GPO структурированы таким образом, что для обслуживания всей региональной или национальной цепочки поставок могут остаться всего несколько производителей. Это касается инъекционных препаратов, многие из которых, по данным 2012 г., выпускаются максимум тремя производителями, средств для применения в онкологии (90% генерических инъекционных препаратов производилось тремя и менее компаниями). Исследования рынка генериков 2004–2016 гг. показывают, что среднее количество производителей на действующее вещество с определенным способом введения обычно два или меньше. Когда конкуренция, как правило, основана только на цене, и есть другие рыночные силы, удерживающие цены на низком уровне, производители обычно минимизируют производственные затраты, что в итоге отразится на качестве.

Объединение утопающих

Когда нужны прорывы и инновации, рыночные финансовые структуры с большой премией за риск вполне себя оправдывают. Однако и в США, и в Европе лекарственное обеспечение по большей части ни в каких инновациях не нуждается. Это — устоявшаяся деятельность со стабильной затратной частью. Усилия закупочной политики привели к тому, что резервов оптимизации экономической эффективности уже не осталось: рыночное «утопление» очередного оператора дает только небольшую передышку остальным. В этой ситуации выведение только этой — основанной на генериках, части лекарственного обеспечения в область некоммерческой деятельности может оздоровить ситуацию, но только до тех пор, пока жажда наживы не подтолкнет кого-то из участников получать неправомерную выгоду.

Такое объединение — по типу организации социального обеспечения (social welfare organization), пользующейся льготами согласно разделу 501 (c) (4) Налогового кодекса (Revenue Code), уже обслуживает свыше трети всего коечного фонда США — более 1350 больниц полусотни медицинских организаций (health systems). Данная новая бизнес-модель — обслуживающая организация под названием «Civica Rx», основана в США в сентябре 2018 г. Ее цель заключается не в том, чтобы обслуживать какие-то особые потребности, а предоставлять разделяемые основные услуги (shared basic services) всем, кто в них нуждается, за небольшую плату, подобно коммунальным — электро-, газо-, водоснабжение (Dredge C., Scholtes S., 2021).

«Коммунальная аптека» и ее принципы

«Civica Rx» — это организация социального обеспечения, созданная системами здравоохранения (CommonSpirit Health, HCA Healthcare, Intermountain Healthcare, Mayo Clinic, Providence St. Joseph Health, SSM Health и Trinity Health) и благотворительными организациями (Gary and Mary West Foundation, Laura and John Arnold Foundation и Peterson Center on Healthcare) для сокращения хронической нехватки генериков и связанных с этим скачков цен в США. Предоставление доступных лекарственных лекарств будет осуществляться в соответствии с 4 принципами (Dredge C., Scholtes S., 2021):

1) никто не будет владеть компанией, у нее не будет акций, дивидендов, а прибыль пойдет на благотворительность;

2) все будут платить одинаковую цену, и не будет никаких специальных предложений (по мере того, как к организации присоединяются новые члены — объем заказов увеличивается, а цены снижаются);

3) компания играет по-крупному, предвидя ценовые атаки конкурентов, и заключает контракты по принципу «бери или плати», предусматривающие закупку у Civica примерно 50% прогнозируемой 5-летней потребности;

4) Civica собирает деньги в больницах на производство лекарств для стационарных больных; эта стратегия финансирования устраняет необходимость балансировать конкурирующие интересы клиентов компании и ее инвесторов.

Такая новая бизнес-модель дала «вторую жизнь» генерическим компаниям второго и третьего эшелона. При этом не потребовалось получать новые разрешения на маркетинг, так как существующие использовались недостаточно или даже не использовались вовсе, потому что директора по маркетингу не могли самостоятельно выйти на рынок с достаточным масштабом и устойчивостью (бороться с фармацевтическими тяжеловесами — непростая задача). На сегодня Civica предоставила больницам около 25 млн флаконов или шприцев с основными лекарствами-генериками, которые использовались или используются для лечения примерно 10 млн пациентов.

Одиннадцать лекарств Civica используются для помощи пациентам с COVID-19, включая нервно-мышечные блокаторы, седативные средства, обезболивающие и антикоагулянты. Civica и ее партнеры удовлетворили резко возросший (до 400% и более) спрос больниц на некоторые лекарства во время пандемии, а также предоставили 2,1 млн флаконов в Стратегический национальный запас (Strategic National Stockpile) США.

В настоящее время у Civica есть 41 непатентованный препарат, доступный для больниц в нескольких лекарственных формах, и к 2023 г. планируется выпуск 100 лекарств. В январе 2021 г. компания объявила о планах по строительству завода стерильных инъекционных препаратов площадью 11 тыс. кв. м в Питерсберге, штат Вирджиния, что потенциально может создать более 180 рабочих мест. Кроме того, Civica является ключевым участником финансируемого правительством США партнерства с корпорацией «Phlow», Университета содружества Вирджинии (Virginia Commonwealth University) и компанией «AMPAC Fine Chemicals». В рамках этого партнерства Phlow заключила контракт на 354 млн дол. с Управлением перспективных биомедицинских исследований и разработок (Biome­dical Advanced Research and Development Authority — BARDA) США на производство полного цикла основных лекарственных средств, включая химический синтез активных и вспомогательных ингредиентов и готовые лекарственные формы.

Тот же принцип — финансирование на деньги заказчика — был применен в создании еще одной компании — «CivicaScript», занимающейся обеспечением больных амбулаторного сектора на деньги страховых компаний. Из-за некоторых налоговых сложностей «CivicaScript» была образована как общественная корпорация с ограниченной ответственностью (Limited liability company — LLC). Она быстро развивается и сегодня к ней присоединились страховщики, обслуживающие в общей сложности 100 млн человек. Первые 6–10 генериков CivicaScript будут доступны по всей стране уже в 2022 г. в розничных аптеках и аптеках с доставкой по почте. Ахиллесова пята новой организации — то, что ее членами являются больницы (страховые компании в амбулаторном секторе), а конечными выгодополучателями должны быть пациенты. «Если генерируемая сотрудничеством ценность будет извлечена больницами и их владельцами, не доходя до пациента и не принося ему пользы, оно потерпит неудачу» (Fisher A.C., Viehmann A., 2021).

Интересно, что описание ожесточенной ценовой конкуренции на рынке генериков в отчете Белого дома очень похоже на ситуацию, к примеру, в Германии. Только там на стабильные длительные договорные отношения с поставщиками пока не идут и, очевидно, не пойдут без ясно выраженной государственной воли и поддержки.

Список использованной литературы

• Bruhn W.E., Fracica E.A., Makary M.A. (2018) Group Purchasing Organizations, Health Care Costs, and Drug Shortages. JAMA. Nov 13; 320(18): 1859–1860. doi: 10.1001/jama.2018.13604. PMID: 30347037.Building Resilient Supply Chains, Revitalizing American Manufacturing, and Fostering Broad-Based Growth. 100-Day Reviews under Executive Order 14017. A Report by The White House. June 2021, at https://www.whitehouse.gov/wp-content/uploads/2021/06/100-day-supply-chain-review-report.pdf.
• Dredge C., Scholtes S. (2021) The Health Care Utility Mo­del: A Novel Approach to Doing Business. NEJM Catalyst. July 8, at https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.21.0189.
• Fisher A.C., Viehmann A., Ashtiani M. et al. (2020) Quality Testing of Difficult-to-Make Prescription Pharmaceutical Products Marketed in the US. JAMA Netw Open. 3(8): e2013920. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.13920.
• Understanding the API manufacturing and sourcing landscape. Clarivate Analytics 2020, по Stockman F. Our Drug Supply Is Sick. How Can We Fix It? New York Times, 2021, September 18, at https://www.nytimes.com/2021/09/18/opinion/drug-market-prescription-generic.html.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!