Від навчання до показників якості: як відрізняються освітні рівні та обов’язки фармацевтів у країнах Європи?

Лібералізація чи посилення регуляції?

Правила, за якими існує аптечний сектор у різних країнах Європи, навіть у межах Європейського Союзу (ЄС), подекуди розвиваються в різних напрямках, наприклад, стосовно прав власності та обмежень щодо створення нових закладів. Так, у Швеції, Норвегії, Данії, Нідерландах після спрощення вимог до відкриття, набуття права власності та відпуску безрецептурних препаратів кількість аптек значно збільшилася, поліпшилося формування між ними горизонтальних зв’язків, а також вертикальної інтеграції.

Між тим такі країни, як Польща та Угорщина, пішли протилежним шляхом: від дерегульованих до більш регульованих систем, де аптеки належать лише фармацевтам, а роздрібні аптечні мережі заборонені або обмежені. У результаті положення міжнародних організацій інвесторів, яким здебільшого належать мережі, суттєво змінилося. Утім, право власності на громадські аптеки також обмежено фармацевтами в найбільших європейських країнах (Франція, Німеччина, Італія та Іспанія).

Освіта та повноваження фармацевтів

Менш відомими, ніж розбіжності у вимогах до власників, є відмінності щодо освітнього рівня, а також кола обов’язків фармацевтів. Так, асистентів фармацевта, або фармацевтів-техніків із 3–4-річною освітою, навчають та працевлаштовують практично в усіх європейських країнах, але саме в такій якості — помічника, а не повністю автономного працівника.

Згідно із дослідженням «Pharmacy Education in Europe» (PHARMINE), яке досі не втратило актуальності, більшість (25/29) європейських країн не застосовують 2-ге ключове положення Болонського процесу (щодо 2-циклового навчання) та мають 5-річний інтегрований безперебійний курс (Atkinson J., Rombaut B., 2011). При цьому деякі країни, такі як Бельгія, Португалія та Латвія, надають «академічні» ступені бакалавра, які є вимогою для вступу на магістратуру з фармації, але не слугують кваліфікацією для ринку праці. Магістерський ступінь при цьому дає можливість працювати в інших європейських країнах, займати керівні посади в аптеках та займатися науковою діяльністю.

Проте у 3 європейських країнах — Фінляндії, Норвегії та Швеції випускають бакалаврів фармації (Bachelor of Pharmacy), які виходять на ринок праці із завданнями, подібними до таких у фармацевтів у сферах обслуговування клієнтів і консультування пацієнтів (табл. 1).

Тож, працівники з освітнім рівнем бакалавра самостійно консультують пацієнтів та відпускають ліки. Цікаво, що у Норвегії є ще одна освітньо-кваліфікаційна категорія — фармацевтичний технік (Apotekteknikere), який не може самостійно відпускати ліки за рецептом. Ці фахівці мають навчатися 3 семестри (якщо дозволяє попередня освіта, можна отримати кваліфікацію протягом року).

Фінляндія при цьому займає особливе місце серед євро­пейських країн (рис. 1), поєднуючи:

• мінімальну тривалість підготовки фармацевтів (3 роки) та
• обмеження права власності лише фармацевтами (аптека для аптекарів).

Подібно до Данії, ця країна має дуже низьку щільність аптек, і право власності на них надається на конкурсній основі адміністративною ліцензією (Carballada M.Á. et al., 2021).

Рис. 1. Мінімальна тривалість навчання за фармацевтичним фахом у провідних країнах Західної Європи із зазначенням наявності обмежень права власності (Atkinson J., Rombaut B., 2011; Garattini L., Padula A., 2018)

Так, у Фінляндії провізор (Proviisori), що отримав від регулятора (Fimea) ліцензію на аптеку, несе особисту професійну та економічну відповідальність за неї, будучи приватним підприємцем. Наприклад, за законом він має викупити за поточними цінами увесь товарний запас аптеки при переході до нього права власності. Лише у виняткових випадках, наприклад, через хворобу чи іншу особливу причину, провізор може доручити управління аптекою іншому ліцензованому провізору або фармацевту, навіть за таких обставин лише на 3 міс протягом року. Провізор має право керувати аптекою до досягнення віку 68 років (з можливістю подовження на 1 рік) та може бути позбавлений ліцензії у зв’язку із порушеннями закону про лікарські засоби (lääkelain, параграф 50) (Turpeinen R., Virtanen S., 2017).

Ось ще один приклад розбіжностей стосовно професійних обов’язків фармацевтів із однаковим освітньо-кваліфікаційним рівнем. Так, французькі та нідерландські фармацевти навчаються щонайменше протягом 6 років (зокрема 6 міс практичного навчання у громадській аптеці) незалежно від місця майбутнього працевлаштування та посади. Однак у той час, як французькі фармацевти несуть відповідальність лише за перевірку рецептів і, таким чином, не мають права змінювати дозування або припиняти лікування без консультації з лікарем (за винятком надзвичайних причин), нідерландські фармацевти несуть юридичну та професійну відповідальність за оптимізацію фармакотерапії. Це означає, що вони можуть втрутитися, якщо призначення не відповідають національним рекомендаціям або не підходять для окремого пацієнта (Garattini L., Padula A., 2018).

Показники якості роботи аптек

Щоб оцінити фармацевтичну допомогу щодо внеску фармацевта в догляд за пацієнтами з метою оптимізації використання ліків і покращення результатів здоров’я, у 2008 р. у Нідерландах створено національний набір показників якості для громадських аптек (De Bie J. et al., 2011). Ініціаторами стали Королівська нідерландська асоціація фармацевтів (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie — KNMP) та Інспекція охорони здоров’я Нідерландів (Inspectie voor de Gezondheidszorg). Ці показники мають сприяти формуванню уявлення про якість фармацевтичних послуг для цілей нагляду та підвищити обізнаність окремих громадських фармацевтів щодо їх власної діяльності. Починаючи з 2012 р., дані щодо конкретних індикаторів збираються з усіх позалікарняних аптек Нідерландів. Щоб стимулювати внутрішнє покращання якості, громадські фармацевти щорічно отримують звіти, у яких їх власні оцінки порівнюють з оцінками інших фармацевтів у Нідерландах (http://www.knmp.nl ).

Тож відправною точкою для розробки системи індикаторів є Професійний стандарт фармацевтичної допомоги (De Professionele Standaard Farmaceutische Zorg) (рис. 2). Законодавчим підґрунтям його створення є те, що професійні групи самі мають тлумачити поняття належного догляду, базове визначення якого витікає з положень законів про медичне страхування (Zorgverzekeringswet) та про якість охорони здоров’я, скарги та нагляд за суперечками (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg — Wkkgz). Професійний стандарт слугує для фармацевта та його команди настановою у повсякденній діяльності. Але якщо цього вимагають потреби догляду за пацієнтом, фармацевт може відхилитися від стандарту, тоді це буде добре зваженим рішенням, яке фармацевт може пояснити.

Рис. 2 Система професійних стандартів громадських фармацевтів Нідерландів (http://www.knmp.nl)

Професійний стандарт спирається на Статут фармацевта (Handvest van de apotheker), дія якого поширюється на всіх фармацевтів, які прямо чи опосередковано залучені до діяльності щодо лікарських засобів, зокрема «першостільників», лікарняних фармацевтів, фармацевтів, задіяних у фармацевтичній промисловості, регулюючих органах, медичному страхуванні, організації охорони здоров’я, науці та освіті.

Професійний кодекс для громадських та лікарняних фармацевтів, встановлений KNMP, складають відповідно:

• Професійний регламент (Professioneel Statuut) та
• Стандарт нідерландської лікарняної аптеки (Nederlandse Ziekenhuis Apotheek Norm).

У свою чергу, ролі та компетенції громадського фармацевта описано у профілі професійної компетентності (beroepscompetentieprofiel — BCP) (рис. 3).

Рис. 3. 7 ролей громадського фармацевта, представлених у BCP на основі моделі CanMEDS (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada)

Індикатори якості

Індикатори стосуються структури (робочі угоди), процесів і результатів. Їх кількість рік у рік поступово скорочується. Так, у опитувальнику за 2012 р. (1-й валідований та визнаний усіма зацікавленими сторонами) зазначено 66 індикаторів за 10 категоріями (Teichert M. et al., 2016). В опитувальнику за 2021 р. — 39 індикаторів за 4 категоріями, нарешті, за 2022 р. — 17 за 3 категоріями (http://www.knmp.nl). Замість оцінювання значущих, але ізольованих аспектів, робочі групи KNMP тепер вирішили вимірювати прогрес у впровадженні рекомендацій відповідних настанов (щодо індивідуалізованої форми відпуску (у органайзерах тощо), догляду за пацієнтами із цукровим діабетом та бронхіальною астмою). Для відображення етапності впровадження рекомендацій питання та відповіді в опитувальнику за 2022 р. позначено буквеними кодами (у дужках коротко зазначено їх сенс):

• А (усвідомлення необхідності);
• В (практичне застосування зі створенням договірних відносин, стандартних процедур та ін.);
• С (внутрішній аудит відповідних процесів);
• D (коригувальні заходи);
• Е (результати впровадження).

Деякі питання передбачають обрання однієї із запропонованих розгорнутих відповідей, інші — «так»/«ні» або зазначення індивідуальних числових показників (останні мають базуватися на даних з інформаційної системи аптеки або аналітичної компанії «De Stichting Farmaceutische Kengetallen» (SFK)).

Використавши той же код, що й при складанні опитувальника, представники аптек можуть завантажити порівняльний звіт. Використання такого зворотного зв’язку сприяє поліпшенню результатів як окремих аптек, так і сектора загалом.

Порівняння індикаторів за 2022 та 2021 рр.

Як зазначено вище, запитання за результатами 2021 р. носили менш системний характер, ніж за 2022 р.; при цьому значення 16 з 39 індикаторів доступні в регулярних звітах «SFK», послугами якої користуються 98% громадських аптек. Такими «попередньо розрахованими» були, наприклад, індикатори 1.1 та 2.2 з підрозділу про цукровий діабет (табл. 2). Наступний індикатор у цьому наборі (з використанням малої вибірки) носить лише орієнтовний характер та не використовується при підрахунку балів.

Для порівняння наведемо приклади індикаторів з розділу про цукровий діабет, запропонованих для оцінки результатів 2022 р. (табл. 3). Слід зазначити, що у 2 із 3 розділів опитувальника (щодо індивідуалізованих форм відпуску та цукрового діабету) містяться лише такі, що слугують внутрішньою інформацією для розвитку аптечної команди та не включаються в підрахунок балів. Проте вони мають складну структуру.

У новому опитувальнику відсутній також розділ «Моніторинг ліків», тоді як у минулорічному, зокрема, представлено наступні індикатори (табл. 4).

Використання різних за змістом та структурою опитувальників може стимулювати динамічну трансформацію аптечної практики, оскільки у фокус уваги та, відповідно, організаційних зусиль потрапляють нові аспекти діяльності. Цікавою є також пропозиція опитувальників, які відображають етапність запровадження нових практик, що дає змогу розглядати інновації як багатокомпонентний процес, а не просте масштабування нововведення.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!