Приступы регуляции или флирт с либерализацией

С одной стороны — десятилетиями складывающиеся правила аптечного дела как лекарственного обеспечения, с другой — современные стратегии оптимизации бизнеса. Государству выгоден послушный и управляемый фармсектор, старательно исполняющий социальный заказ, но только сильная и самодостаточная отрасль способна выжить в сложившихся условиях. Маловероятно, чтобы какие-либо дивиденды принесла тактика «тащить и не пущать», в то время как глобальная интеграция с образованием гибридных виртуальных сетей ломает не просто наспех сооруженные преграды, а продуманные, отрегулированные и доказавшие свою работоспособность системы.

Современная тенденция к либерализации бизнеса не обходит стороной и фармацевтический сектор. Традиционно строго регулируемый, он стоит перед накатывающими одна за другой волнами дерегуляции, в чем-то уступая, а в чем-то сопротивляясь изо всех сил.

Уютный старый мирок с фармацевтами, всю жизнь без выходных и праздников работающими в своих аптеках, рушится у нас на глазах. Многоголовая гидра глобализации, развившая огромную маркетинговую мощь, может поглотить кого угодно, неся относительно небольшие издержки вследствие масштабов деятельности и все время прирастая современными технологиями. Первые — сильнейшие страны, приютившие чудовище, как всегда, поставляют картинки в глянце, призывающие последовать их примеру. Остальные — как повезет, в меру здравомыслия и жизненных сил.

Десятилетиями в Европе аптечное дело было строго регулируемой отраслью, хотя и очень разнородной, взять хотя бы 10-кратный разброс в количестве аптек на 100 тыс. населения: от 3,9 в Дании до 47,2 в Испании (OECD, 2017). Возможность открывать новые аптеки, требования к бенефициарам, допустимость сетевого бизнеса, формирование ассортимента, обязательства по отпуску рецептурных препаратов подчинялись определенным правилам. Строгую регламентацию сохраняют, например, Германия, Франция, Испания (где аптеки принадлежат только независимым фармацевтам), а также Австрия, Дания, Финляндия (www.europeanpharmacistsforum.com/our-countries).

Таблица. Основные черты организации аптечного дела в Европе (по Pisek J., Picha K., 2018; открытые источники)
Страна Новые аптеки Владение аптеками/сети Отпуск препаратов Розничная наценка
Бельгия 1 аптека на 2,5 тыс. жителей. Мораторий (с 1999 г.) на открытие продлен до 2019 г. Разрешено всем; 80% — в собственности фармацевтов; сети разрешены, нет ограничений для владельцев 8% ОТС-препаратов распространяют через интернет 31% цены дистрибьютора (при цене до 30 евро€), но не более 7,44 евро €за упаковку
Болгария 1 на 2 тыс., плюс 882 аптечных магазина; интернет-аптек нет. Стимулирование сельских аптек Один владелец (физическое или юридическое лицо) — максимум 4 аптеки; нельзя работать или участвовать в других фармацевтических предприятиях Продажа рецептурных препаратов через интернет запрещена. В виде исключения в сельских районах отпускают врачи и фельдшеры 18–22% в зависимости от цены
Дания 1 точка (аптеки и филиалы) на 17 тыс. В 2017 г. — 236 аптек, 2 интернет-аптеки, 78 филиалов и около 549 аптечных магазинов в подчинении одной из аптек Владелец — только фармацевт, получивший разрешение правительства обслуживать определенный регион. Не более 1 аптеки в собственности Только фармацевт — рецептурные и целый ряд безрецептурных. При этом 23% объема продаж ОТС-препаратов генерируется вне аптек Размер общей прибыли аптек отраслевая ассоциация каждые 2 года согласует с министерством; министр устанавливает уровень наценок так, чтобы величина прибыли соответствовала заранее согласованной
Эстония 1 на 2,7 тыс. человек. За 10 лет количество дистрибьюторов сократилось с 54 до 3; единственная интернет-аптека Доля фармацевта во владении — не менее 50% (с 1.04.2020 г.). Около 80% аптек принадлежат или контролируются сетями Через интернет с использованием цифрового рецепта, за исключением наркотических, психотропных и анаболических стероидов Пропорциональная цене — до 50%, но не более 6,39 евро, фиксированная — до 0,96 евро за упаковку
Финляндия 1 на 6,8 тыс. Дистрибьюторы — Oriola и Tamro (Phoenix Group) снабжают аптеки по «одноканальной» системе. Вертикальная интеграция запрещена, но 54% объединены в виртуальные сети. Более 100 интернет-аптек Владелец — только фармацевт (максимум — 3 филиала) (98% аптек — в частном владении); может владеть лицензией до достижения 68 лет без права продавать ее или отдавать в аренду Только фармацевт. Пионеры в использовании робототехники. Вне аптеки — только пластыри для никотинзаместительной терапии В среднем — 23,6 (10–45%). При отпус­ке каждой упаковки с пациента взимают 2,39 €
Франция 1 — на 3 тыс. 68% — члены виртуальных сетей Владельцы — только фармацевты, по государственной лицензии, не более 1 аптеки. Исключение — 68 аптек страховых фирм Le Dossier Pharmaceutique содержит всю информацию относительно лекарственных средств (в том числе ОТС), отпущенных пациенту в течение 4 мес 10–26% плюс фиксированный платеж 0,53 евро.По 20 евро 2 раза в год за каждого пациента, проконсультировав его, может получить аптекарь
Латвия 1 — на 2,5 тыс. Крупнейшая сеть Recipe Plus со 170 аптеками принадлежит дистрибьютору (всего в стране 34 оптовика). Сеть из 45 розничных точек «Latvian Aptieka» принадлежит производителю «Olainfarm» Физическое (фармацевт) или юридическое лицо (фармацевт — не менее 50% или фармацевты — половина совета директоров) — лицензиат, с соблюдением географических и демографических критериев. Срочная лицензия — для сел Рецептурные — строго по рецепту (без — только повторно, ранее назначенные, на 30 дней). 50% рецептов — электронные. ОТС — можно через интернет. Возможен реестр пациентов, хранящийся 12 мес. Возможна замена фармацевтически эквивалентными Дегрессивная шкала от 14,48 до 1 евро
Германия 1 на 4 тыс. В виртуальных сетях — 85% аптек. Электронных — почти 3 тыс.; 3% от всего объема рынка. 13 оптовых компаний Собственник — один, обязательно фармацевт, до 3 филиалов с управляющими — фармацевтами. Открывать можно где угодно. Сети запрещены 11% ОТС — по почте; 3% — через магазины; 6,8% оборота аптек — сопутствующие товары, 0,6% — безрецептурные препараты; 7,2% — отпускаемые без рецепта изготовленные в аптеке Рецептурные: 3% закупочной цены+8,35 евро (соплатеж — 10% аптечной цены, но не менее 5 и не более 50 евро). Размеры скидок установлены
Австрия 1 на 6,4 тыс. Есть 28 аптечных магазинов с очень ограниченным ассортиментом лекарств (витамины, антациды). Вертикальная интеграция ограничена запретом для дистрибьюторов владеть более 49% аптеки, а в масштабах страны — не более 3% всего аптечного фонда. Всего 7 полных дистрибьюторов Новая аптека может быть открыта только с появлением новой врачебной практики при соблюдении демографических и географических норм. Хотя бы один из владельцев должен быть фармацевтом. Один фармацевт может иметь только 1 аптеку и 1 магазин. 92,6% австрийцев живут в 10-минутной досягаемости от аптеки Врачей — распространителей лекарств немного меньше, чем аптек (940 против 1300). Без рецепта аптека может отпустить рецептурный препарат только в экстренном случае, минимальную по размеру упаковку. С 2015 г. разрешена дистанционная и трансграничная продажа ОТС-препаратов 11,1–35,5% на все лекарственные средства; привилегированная — 3,8–25% (для страховых фондов и т.п.)
Словакия 1 на 2,8 тыс.Виртуальные сети охватывают до 70% аптек. Электронные являются частью обычных С 2004 г. разрешены сети; с 2005 г. отменены ограничения для бенефициаров и открытия новых аптек Только в аптеках. ОТС тоже только там, а еще в аптечных магазинах и пунктах выдачи интернет-заказов. 98% населения живет в 10-минутной доступности от аптеки 21% — рецептурные; 10% — дорогостоящие; 15% — OTC; 10% — госпитальные. Запрещены скидки и уступки со стороны производителей и оптовиков
Норвегия 1 на 6 тыс. Почти 87% объединены в сети. За пределами аптек продают 21% ОТС-препаратов В отдаленных районах аптекам разрешено открывать аутлеты для отпуска любых безрецептурных лекарств. Ограниченный перечень ОТС-препаратов может быть представлен в аптечных магазинах (LUA) — в супермаркетах, на заправках и т.д. Среди рецептов электронных — 84%. Как и в Великобритании, сетевые аптеки контролируют артериальное давление, гликемию, уровень холестерина, осуществляют консультирование (Medisinstart), 94% населения — в населенных пунктах хотя бы с одной аптекой 8% — на цену до 200 норвежских крон, остальная часть цены — 5%. Плата за выдачу 1 упаковки — 21,5 норвежских крон. На ОТС — не регулируют
Испания 1 на 2,2 тыс. Принадлежат только фармацевтам (не менее 51%), индивидуально или совместно, с правом владения не более 1 аптекой. Лицензию можно передать только спустя 3 года после получения. Открывать аптеку можно на расстоянии более 250 м от ближайшей при наличии 2800 жителей. Вертикальная и горизонтальная интеграция не разрешена С 2006 г. назначают по международным непатентованным наименованиям. ОТС — только в аптеках 27,9% при стоимости препарата менее 91,6 евро, если дороже — фиксированная сумма

Новые либеральные веяния имеют три основных вектора (Vogler S., 2014): открытие новых аптек; требования к собственнику; отпуск безрецептурных препаратов. Им в значительной степени открылись Великобритания, Ирландия, Нидерланды, Норвегия, Швеция. Причем первым трем на принятие преимущественно американского опыта понадобилось несколько десятилетий. Так, в Великобритании, как и в США, аптеки нередко являются частью таких гигантов, как «Walmart» и «Tesco» или сугубо аптечных сетей «Boots» и «Lloydspharmacy».

Быстрый откат от традиционных устоев совершили скандинавские страны: Исландия (1996 г.), резко снизившая планку требований к новым аптекам и владельцам бизнеса, а также Норвегия (2001 г.) и Швеция (2009 г.), давшие полную свободу по всем трем «критическим пунктам». Подобные национальные инициативы вызвали резонанс на общеевропейском уровне, так что для снятия напряженности потребовалось вмешательство Европейского суда (European Court of Justice — ECJ) (постановление от 19 мая 2009 г.) и решение Еврокомиссии (от 23 ноября 2011 г.) о том, что хотя ограничения относительно приобретения права собственности и ведения аптечного дела препятствуют свободному образованию и перемещению капитала, они могут быть обоснованными, и страны-члены вправе их накладывать.

Диалектическое единство процессов регуляции/либерализации на весьма неоднородном европейском ландшафте порождает очень переменчивую картину и является вызовом для всех участников процесса. В фокусе внимания экспертов три основных параметра: доступность лекарственных средств, цены и качество услуг.

Доступность лекарственных средств

После упрощения правил открытия аптек, либерализации требований к их собственникам и правил отпуска безрецептурных препаратов новые торговые точки стали появляться, как грибы после дождя. Буквально за несколько лет небольшие рынки Швеции, Норвегии, Дании, Нидерландов приросли тысячами новых аптечных магазинов и сотнями аптек (Vogler S. et al., 2012). Это было одной из целей реформ, так как фармацевтическая обеспеченность в Скандинавии по европейским меркам невысокая. Тем не менее невидимая рука рынка все-таки перекрыла кислород нескольким операторам, принудив их к закрытию аптек.

Кроме того, бизнес по большей части проигнорировал сельские районы. Так, в Швеции из 330 новых аптек 76% локализованы в густо населенной местности, и ни один оператор не пришел в малонаселенные пункты! (Tillväxtanalys (Шведское агентство по анализу политики роста), 2012). В Англии до реформ 2005 г. 54% новых аптек открывали на расстоянии более 1 км от ближайшей аптеки, а в 2012 г. аналогичный показатель составил 14% (при этом 54% — менее чем в 500 м от уже существующей) (OFT, 2010; NHS, 2013)! То же касается и аптечных магазинов: в Швеции только 4% из них работают в малых населенных пунктах (менее 1 тыс. жителей) (Tillväxtanalys, 2012). Для преодоления такой опасной тенденции пришлось вводить в Англии субсидирование сельских аптек, в Дании — схемы уравнивания налого­обложения для поддержки аптек с малым оборотом. В Норвегии на аптечные сети наложили обязательство выкупать закрывающиеся сельские аптеки или открывать на том же месте новые.

Во всех странах либерализация требований к собственникам привела к формированию горизонтальных связей между аптеками, а также вертикальной интеграции. В Норвегии доминирующее положение на рынке заняли три группы оптовиков, так что к 2009 г. 90% аптек стали сетевыми (www.pharmine.org). Уполномоченные органы выразили озабоченность в связи с развитием олигополистской структуры (Konkurransetilsynet, 2009).

Вообще, по некоторым данным, 17 % всех аптек в 20 европейских странах принадлежат 3 транснациональным оптово-розничным корпорациям «Celesio» (теперь McKesson Europe), Walgreens Boots Alliance (далее Walgreens) и Phoenix (james-dudley.co.uk). Формами объединения в этих случаях являются не только традиционные сети, но и виртуальные*, а также проекты франшизы и маркетинговые ассоциации. Обходя местные запреты на формирование обычных сетей, оптовые компании зачастую оперируют виртуальными. Например, в Германии — PHAGRO (проект Pharma Privat с участием около 1300 независимых аптек), в Швейцарии — Galenica (260 аптек с 240 филиалами), в Польше и Венгрии — NEUCA.

Аптечные сети и магазины отчасти презрели традиционное внимание к дефектуре в аптеках, в результате стали менее доступны лекарственные средства, пользующихся меньшим спросом (Vogler S., 2006). Результаты промоактивности и удовлетворение реальных потребностей пациентов, вероятно, имеют мало общего: в период 2001–2010 гг. объем продаж безрецептурных препаратов в Дании, к примеру, увеличился наполовину, но 85% оборота оказалось сосредоточено всего в 4 группах (Danmarks Apotekerforening, 2012).

Цены

В европейских странах цены возмещаемых и/или рецептурных лекарственных средств регулируют на уровне государства. Это касается как цен производителя (международное реферирование), так и наценок. До контроля аптечной маржи либерализация пока не добралась. Ее влияние, связанное с увеличением количества игроков, можно оценивать только в сегменте со свободным ценообразованием — безрецептурных препаратов. Результаты 7 исследований не подтверждают снижения цен и свидетельствуют о незначительной ценовой конкуренции (Vogler S., 2014).

Качество услуг

С гордостью за свой хорошо обустроенный «европейский домик» авторы отмечают высокое качество работы аптек и в условиях дерегуляции, — благодаря хорошему образованию, профессиональному самосознанию, формируемому всей системой здравоохранения, и приверженности собственников отраслевым стандартам. Среди новых веяний отмечают распространение, преимущественно на севере, такого явления, как «рецепционист» (prescriptionists) — специально обученный бакалавр фармации (или даже аптечный техник — «pharmaconomists» в Дании), которому позволено назначать рецептурные препараты.

Застрельщиками всего нового в сфере услуг и концепции фармацевтической опеки остаются Англия и Нидерланды. Повсюду разрабатывают и внедряют руководства и стандарты консультирования. Однако опрос зафиксировал снижение удовлетворенности клиентов после либерализации в Швеции. Но и в Испании каждый третий посетитель, намеревавшийся приобрести безрецептурный препарат, уходил из аптеки с пустыми руками (Vogler S., 2012).

Только удлинение времени работы, точечный рост продаж и укрепление оптовиков…

Дистрибьюторы — практически единственные участники рынка, выигрывающие от его дерегуляции. Снятие запретов позволяет крупным международным компаниям скупать аптеки, образуя сети, и усиливать свои позиции на рынке (олигополия). В розничном сегменте они стимулируют продажи препаратов, дистрибьюторами которых являются. Вертикально и горизонтально интегрированные операторы финансово гораздо сильнее, так что независимые фармацевты практически лишаются возможности конкурировать. Упор на достижение высоких продаж смещает акценты с консультирования и фармацевтической помощи.

Либерализация в аптечном секторе по большей части не оправдывает связанных с нею ожиданий: даже среди безрецептурных препаратов ценовая конкуренция не усиливается, а урбанизированные районы и так хорошо обеспечены фармацевтически, и негативного влияния олигополизации рынка на мелкие сельские аптеки удается избежать только благодаря предупредительным мерам. Опыт свидетельствует о необходимости регулирования прав собственности на аптеки, специальных мер по обеспечению территориальной доступности фармацевтической помощи (финансовые стимулы), правил относительно товарного запаса и обязательств по отпуску назначенных врачом рецептурных препаратов.

Дарья Полякова

*Виртуальная сеть — добровольная ассоциация независимых аптек для консолидации позиций в отношениях с поставщиками, совместного управления деятельностью и программами лояльности.

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*


Последние новости и статьи