Проект Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування»

Повідомлення

На публічне обговорення виноситься проект Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування».

Сучасний стан системи охорони здоров’я не дозволяє у повній мірі забезпечити право громадян на медичну допомогу на рівні, передбаченому міжнародними стандартами та законодавством України. Потребує змін існуюча система фінансування закладів охорони здоров’я — перехід на принципи фінансування вартості конкретної медичної послуги, наданої конкретному громадянину.

Запропонований законопроект відповідно до Конституції України та Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування, Закону України «Про страхування» визначає принципи, правові, організаційні та фінансові засади і механізми функціонування загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування громадян України.

Метою загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування є встановлення гарантій щодо захисту прав громадян на отримання безоплатної медичної допомоги на засадах соціальної рівності і доступності незалежно від віку, статі, стану здоров’я за рахунок коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в обсягах, визначених у програмах загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування та відповідно до стандартів надання медичної допомоги.

Реалізація цього нормативно-правового акта потребує внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я, Бюджетного кодексу України, інших законодавчих актів, що випливають з цього законопроекту.

Зауваження та пропозиції просимо надсилати до Управління економіки страхування або відділу стратегічного планування та інформаційно-аналітичного забезпечення за адресою: 01021, Київ, вул. Грушевського, 7, [email protected]; [email protected].

Проект

ЗАКОН УКРАЇНИ
«Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування»

Цей закон відповідно до Конституції України та Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування визначає принципи, правові, організаційні та фінансові засади і механізми функціонування загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування громадян в Україні.

Розділ І
загальні положення

Стаття 1. Визначення термінів

У цьому законі нижченаведені терміни вживаються у такому значенні:

• застрахована особа — особа, яка відповідно до цього закону підлягає загальнообов’язковому державному соціальному медичному страхуванню та має право на отримання медичних послуг за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням;
• об’єкт загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування — страховий випадок, із настанням якого застрахована особа має право на  отримання медичних послуг за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням;
• представники застрахованих осіб — об’єднання громадян, у тому числі профспілки або їх об’єднання, та інші органи (особи), уповноважені брати участь у роботі органів нагляду за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням відповідно до цього закону;
• роботодавець — власник підприємства, установи, організації, що утворені відповідно до законодавства України, незалежно від форми власності, виду діяльності та господарювання; фізичні особи, які використовують працю найманих працівників (у тому числі іноземців, які на законних підставах працюють за наймом в Україні); розташовані в Україні іноземні підприємства, установи, організації (у тому числі міжнародні), філії та представництва чи інші відокремлені підрозділи, які використовують працю найманих працівників, якщо інше не передбачено міжнародними договорами України, згода на обов’язковість яких надана Верховною Радою України;
• страховий випадок — подія, з настанням якої виникає право застрахованої особи на отримання медичних послуг відповідно до цього закону;
• страховики — Фонд медичного страхування України, страхові організації, що отримали відповідну ліцензію в Державній комісії із регулювання ринків фінансових послуг;
• страхові внески — загальнообов’язкові платежі, які страхувальники зобов’язані сплачувати відповідно до цього закону;
• страхувальники — роботодавці та інші особи (юридичні та фізичні), які відповідно до закону сплачують страхові внески на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування;
• суб’єкти загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування — застраховані особи, страхувальники, страховики, постачальники медичних послуг (заклади охорони здоров’я) та органи державної виконавчої влади;
• незалежні експерти із загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування — фізичні особи, які відповідають кваліфікаційним вимогам, встановленим цим законом, безпосередньо здійснюють медичну експертизу шляхом надання висновків щодо якості, обсягу та вартості наданих медичних послуг. Незалежні експерти здійснюють медичну експертизу за зверненням будь-якого учасника загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування на  підставі укладеного з ним договору.

Стаття 2. Поняття і мета загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування

1. Загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування є складовою частиною системи загальнообов’язкового державного соціального страхування і формою соціального забезпечення населення у сфері охорони здоров’я.

2. Метою загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування є встановлення гарантій щодо захисту прав громадян на отримання безоплатної медичної допомоги на засадах соціальної рівності і доступності незалежно від віку, статі, стану здоров’я за рахунок коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в обсягах, визначених у програмах загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування та відповідно до стандартів надання медичної допомоги.

3. Загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування спрямоване на:

• забезпечення рівного права громадян на доступність медичної допомоги;
• забезпечення застрахованих осіб безоплатною медичною допомогою в обсягах, визначених базовою програмою;
• забезпечення сталого гарантованого фінансування медичної допомоги;
• підтримання стану здоров’я населення на рівні обсягів, передбачених програмою загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування (далі — програма).

Стаття 3. Законодавство України у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування

1. Законодавство України, що регулює відносини у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, складається із Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування, Основ законодавства України про охорону здоров’я, Закону України «Про страхування», цього закону та прийнятих відповідно до них інших нормативно-правових актів.

2. Якщо міжнародним договором України, згода на обов’язковість якого надана Верховною Радою України, встановлено інші правила, ніж ті, що передбачені законодавством України про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування, то застосовуються правила міжнародного договору.

Стаття 4. Принципи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування

Загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування здійснюється за такими принципами:

• обов’язковість медичного страхування усіх осіб, зазначених у ст. 6 цього закону;
• солідарність і субсидування (умови загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування не залежать від стану здоров’я і доходів застрахованих осіб);
• забезпечення державних гарантій реалізації застрахованими особами своїх прав на безоплатну медичну допомогу;
• цільове використання коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• забезпечення достатності необхідної медичної допомоги у разі настання страхового випадку відповідно до стандартів медичних технологій;
• обов’язковість фінансування витрат, пов’язаних із наданням медичної допомоги, в обсягах, передбачених законодавством;
• невідворотності юридичної відповідальності суб’єктів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування за правопорушення у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• прозорості шляхом оприлюднення показників діяльності та запровадження громадського контролю за здійсненням загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

Стаття 5. Право на одержання медичних послуг за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням

Право на одержання медичних послуг, в тому числі на забезпечення лікарськими засобами, за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням мають застраховані громадяни України, іноземці та особи без громадянства, які перебувають в Україні на законних підставах, якщо інше не передбачено міжнародним договором України, згода на обов’язковість якого надана Верховною Радою України.

Стаття 6. Особи, які підлягають загальнообов’язковому державному соціальному медичному страхуванню

1. Загальнообов’язковому державному соціальному медичному страхуванню підлягають:

1) громадяни України, іноземці та особи без громадянства, які працюють на  підприємствах, в установах, організаціях, створених відповідно до законодавства України, незалежно від форми власності, виду діяльності та господарювання, в їхніх філіях, представництвах та інших відокремлених підрозділах, в об’єднаннях громадян, у громадян-підприємців чи фізичних осіб, які на договірних засадах або інших умовах відповідно до законодавства за винагороду використовують працю найманих працівників, у тому числі тих, хто виконує роботу на умовах трудового договору (контракту), за договорами цивільно-правового характеру чи на інших умовах, передбачених законодавством;

2) члени колективних чи орендних підприємств, сільськогосподарських кооперативів та фермерських господарств;

3) особи, які згідно з законодавством України працюють на  іноземних підприємствах, в установах та організаціях (у тому числі міжнародних), філіях, представництвах чи інших відокремлених підрозділах, які провадять діяльність на  території України;

4) громадяни України та особи без громадянства, які працюють в іноземних дипломатичних представництвах та консульських установах, розташованих на території України;

5) особи, обрані на виборні посади до органів державної влади, органів місцевого самоврядування та об’єднань громадян, які отримують заробітну плату (винагороду) за роботу на виборній посаді;

6) особи, які проходять професійну підготовку, перепідготовку або підвищують кваліфікацію з відривом від виробництва за направленням підприємств, установ чи організацій без збереження заробітної плати та з отриманням стипендії відповідно до законодавства;

7) особи, які навчаються в  інтернатурі, клінічній ординатурі, магістратурі, аспірантурі, докторантурі на денній (очній) формі навчання;

8) особи, зареєстровані як безробітні;

9) особи, які відповідно до законів України одержують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею 3-річного віку;

10) непрацюючі працездатні особи, які здійснюють догляд за інвалідом I групи або дитиною-інвалідом віком до 16 років, а також за пенсіонером, який за експертним медичним висновком потребує постійного стороннього догляду;

11) особи, які забезпечують себе роботою самостійно — займаються адвокатською, нотаріальною, творчою та іншою діяльністю, пов’язаною з безпосереднім одержанням доходу від неї, а також особи, які провадять підприємницьку діяльність, і члени їхніх сімей, які беруть участь у провадженні ними такої діяльності;

12) непрацюючі пенсіонери, крім осіб, зазначених у п. 14 цієї статті;

13) непрацюючі діти віком до 18 років;

14) непрацюючі інваліди;

15) непрацюючі багатодітні матері, які мають трьох або більше дітей віком до 18 років;

16) особи, які проходять альтернативну (невійськову) службу;

17) працівники воєнізованих формувань, створених відповідно до законів України, особи рядового і начальницького складу фельд’єгерської служби центрального органу виконавчої влади в галузі зв’язку, гірничорятувальних частин незалежно від підпорядкованості, а також працівники спеціалізованих воєнізованих аварійно-рятувальних служб центрального органу виконавчої влади у сфері надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС;

18) особи, які навчаються у вищих або професійно-технічних навчальних закладах на денній (очній) формі навчання.

2. Інші особи, які не увійшли до переліку осіб, визначених частиною 1 цієї статті, та перебувають в Україні на законних підставах, можуть одержувати в Україні медичні послуги за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням за договорами про добровільну участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, укладеними зі страховиком за умови сплати страхових внесків.

3. Особи офіцерського складу, прапорщики, мічмани, військовослужбовці надстрокової служби та військової служби за контрактом Збройних сил України, Служби безпеки України, інших військових формувань, створених відповідно до законів України; особи начальницького і рядового складу органів внутрішніх справ та Державного департаменту України з питань виконання покарань, а також особи, які проходять строкову службу у Збройних силах України, Службі безпеки України, інших військових формуваннях, створених відповідно до законів України, та органах Міністерства внутрішніх справ України; особи, які навчаються в ад’юнктурі, отримують медичні послуги відповідно до інших законів України та можуть одержувати їх за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням в Україні за договорами про добровільну участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, укладеними із страховиками, визначеними цим законом, за умови сплати страхових внесків.

5. Порядок персоніфікованого обліку застрахованих у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування встановлюється КМУ.

Стаття 7. Страхувальники за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням

Страхувальниками за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням є:

а) роботодавці — для осіб, зазначених у п. 1–5, 16 та 17 частини 1 ст. 6 цього закону;

б) держава через спеціально уповноважений КМУ центральний орган виконавчої влади у сфері охорони здоров’я — для осіб, зазначених у п. 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14 (крім осіб, які стали інвалідами внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання), 15 та 18 частини 1 ст. 6 цього закону;

в) особи, зазначені у п. 11 частини 1 ст. 6 та у частинах 2 і 3 ст. 6 цього закону;

г) Фонд соціального страхування від нещасних випадків на  виробництві та професійних захворювань України — для осіб, зазначених у п. 14 частини 1 ст. 6 цього закону, які стали інвалідами внаслідок нещасного випадку на  виробництві або професійного захворювання.

Стаття 8. Платники страхових внесків

1. Платниками страхових внесків на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування є:

• підприємства, установи, організації за своїх співробітників;
• приватні підприємці за себе та найманих ними працівників;
• держава за пенсіонерів, дітей, безробітних, багатодітних матерів, інвалідів, інші категорії непрацюючих;
• Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України за осіб, які стали інвалідами внаслідок нещасного випадку на  виробництві або професійного захворювання;
• застраховані працюючі в разі, якщо рівень їх доходів перевищує встановлені законодавством розміри.

Стаття 9. Медичні послуги, що надаються за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням

1. Держава розробляє та щорічно затверджує базову програму надання медичних послуг у вигляді Переліку медичних послуг, що надаються особам, застрахованим за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням.

Цей Перелік встановлюється окремим законом, що приймається щорічно до прийняття Закону України «Про Державний бюджет України» та Закону України «Про визначення розміру страхових внесків на  загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування».

Перелік повинен ґрунтуватися на базових стандартах надання медичної допомоги, затверджених уповноваженим державою органом.

2. Зазначений перелік щонайменше повинен передбачати:

1) надання медичних послуг, пов’язаних з хворобою, індивідуальною профілактикою хвороб, травм, отруєнь та інших розладів здоров’я, запобіганням загостренню хвороби, переходом гострих хвороб чи інших розладів здоров’я у хронічну чи важчу стадію, плануванням сім’ї:

а) послуги щодо надання первинної медичної допомоги (в тому числі допомоги вдома), включаючи забезпечення за рецептом відповідними готовими основними (життєво необхідними) лікарськими засобами і виробами медичного призначення та екстемпоральними лікарськими засобами, необхідними для надання такої допомоги;

б) послуги щодо надання спеціалізованої та високоспеціалізованої амбулаторної і стаціонарної медичної допомоги, включаючи забезпечення за рецептом чи приписом відповідними готовими основними (життєво необхідними) лікарськими засобами і виробами медичного призначення та екстемпоральними лікарськими засобами, необхідними для надання такої допомоги;

в) послуги щодо надання невідкладної та планової лікувальної стоматологічної допомоги, зубопротезування в обсягах та порядку, що встановлюються КМУ за поданням центрального органу виконавчої влади з охорони здоров’я;

г) послуги з медичної реабілітації (крім послуг з медичного забезпечення та медичної реабілітації інвалідів, що фінансуються за рахунок коштів і в порядку, визначеному Законом України «Про основи соціальної захищеності інвалідів в Україні», Законом України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасних випадків на  виробництві та професійних захворювань, які спричинили втрату працездатності» та послуг у санаторіях медичної реабілітації, зазначених у п. 11 частини 6 цієї статті);

ґ) послуги з проведення профілактичних щеплень проти інфекційних хвороб, включених до календаря щеплень, та профілактичних щеплень за епідемічними показаннями;

2) медичні послуги у разі вагітності, пологів та їх наслідків:

а) послуги лікаря або акушерки до, під час і після пологів, включаючи пренатальний догляд за розвитком плоду;

б) послуги щодо надання стаціонарної медичної допомоги у зв’язку з пологами та (за наявності медичних показань) у зв’язку з порушенням нормального перебігу вагітності;

в) забезпечення за рецептом чи приписом відповідними готовими основними (життєво необхідними) лікарськими засобами і виробами медичного призначення та екстемпоральними лікарськими засобами, необхідними для надання допомоги, зазначеної у пп. 1, 2 цього пункту;

3) послуги, пов’язані з видачею у встановленому законодавством порядку відповідних медичних документів, необхідних для:

а) вирішення питань щодо продовження лікування та медичної реабілітації (в тому числі видача витягу з історії хвороби, копій результатів медичних лабораторних та інструментальних обстежень, рентгенівських знімків та копій іншої персональної медичної документації застрахованої особи);

б) підтвердження тимчасової непрацездатності громадян у зв’язку з хворобою або травмою, вагітністю та пологами, вирішення питань про призначення громадянам належної у цих випадках соціальної допомоги;

в) вирішення питань щодо продовження виховання та навчання у навчальних закладах дошкільної, загальної середньої та вищої освіти;

г) вирішення питань про участь вихованців дитячих дошкільних навчальних закладів, учнів, студентів та слухачів навчальних закладів загальної середньої та вищої освіти у заняттях з фізичної культури і спорту та в організованому відпочинку.

3. Порядок та умови забезпечення застрахованих за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням осіб необхідними для отримання медичних послуг, зазначених у пп. «а» та «б» п. 1 та 2 частини 2 цієї статті, готовими основними (життєво необхідними) лікарськими засобами, виробами медичного призначення та екстемпоральними лікарськими засобами визначається КМУ з урахуванням встановлених законом пільг для окремих категорій громадян щодо оплати вартості лікарських засобів. Видатки, необхідні для забезпечення зазначених пільг, покриваються з Державного та місцевих бюджетів.

4. Обсяги і порядок надання послуг, зазначених у пп. «в» п. 1 частини 2 цієї статті, та перелік стоматологічних матеріалів, які застосовуються при їх наданні, затверджуються КМУ з урахуванням встановлених законом пільг для окремих категорій громадян щодо оплати вартості зубопротезування. Видатки, необхідні для забезпечення зазначених пільг, покриваються з Державного та місцевих бюджетів.

5. Зміни до Переліку медичних послуг можуть вноситися виключно законом.

6. За рахунок коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування не надаються послуги, пов’язані з:

1) проведенням обов’язкових медичних оглядів категорій працівників, визначених ст. 17 Закону України «Про охорону праці», що фінансуються за рахунок роботодавців;

2) проведенням обов’язкових медичних оглядів інших окремо визначених законодавством категорій населення, що фінансуються з Державного та місцевих бюджетів;

3) проведенням медичних оглядів на предмет визначення придатності до управління механічними транспортними засобами, можливості придбання, зберігання, носіння газової та вогнепальної зброї, отриманням виїзної візи та видачею відповідних медичних висновків, що здійснюються за бажанням громадян і фінансуються за рахунок їх особистих коштів;

4) проведенням медичних оглядів для отримання виїзної візи державними службовцями, що направляються у службові відрядження, та при виїзді громадян на лікування за кордон при наявності відповідних медичних документів, що фінансуються за рахунок коштів відповідних державних органів та установ чи особистих коштів громадян;

5) п. 8 ст. 87 Бюджетного кодексу України, що фінансуються з Державного бюджету України;

6) наданням психіатричної, наркологічної медичної допомоги, діагностикою та лікуванням інфекційних хвороб (в тому числі тих, що передаються статевим шляхом, та ВІЛ/СНІДу) у державних і комунальних закладах охорони здоров’я, що фінансуються з Державного бюджету України та місцевих бюджетів;

7) наданням протитуберкульозної допомоги, що фінансуються у порядку, встановленому ст. 15 Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз»;

8) трансплантацією органів та інших анатомічних матеріалів людині, що фінансуються в порядку, встановленому ст. 10 Закону України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині»;

9) проведенням судово-медичної, судово-психіатричної, медико-соціальної та патологоанатомічної експертизи, що фінансуються за рахунок коштів районних бюджетів, бюджетів міст республіканського АР Крим і міст обласного значення, бюджету АР Крим та обласних бюджетів, бюджетів міст Києва та Севастополя відповідно до Бюджетного кодексу України (крім послуг з проведення судово-медичної та судово-психіатричної експертизи у цивільних справах та на запити юридичних і фізичних осіб, що фінансуються за рахунок осіб, які є замовниками цих експертиз);

10) наданням швидкої, невідкладної, виїзної екстреної консультативної медичної допомоги та екстреної медичної допомоги у разі аварій і катастроф, що фінансуються за рахунок коштів районних бюджетів та бюджетів міст республіканського АР Крим і міст обласного значення, а також бюджетів міст Києва та Севастополя;

11) наданням санаторно-курортної допомоги у санаторіях для хворих на туберкульоз, санаторіях для дітей та підлітків, санаторіях медичної реабілітації, що фінансуються за рахунок коштів бюджету АР Крим та обласних бюджетів, бюджетів міст Києва та Севастополя;

12) лікуванням в інших санаторно-курортних і оздоровчих закладах, що фінансуються за рахунок коштів та в порядку, визначеному Законом України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням» та Законом України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасних випадків на  виробництві та професійних захворювань, які спричинили втрату працездатності»;

13) наданням медичної допомоги у госпіталях для інвалідів Великої Вітчизняної війни, що фінансуються з бюджету АР Крим та обласних бюджетів, бюджетів міст Києва та Севастополя;

14) утриманцями будинків дитини, що фінансуються за рахунок коштів бюджету АР Крим та обласних бюджетів і бюджетів міст Києва та Севастополя;

15) імплантацією та заміною штучних водіїв ритму серця та кардіовертерів-дефібриляторів, що фінансуються відповідно до Закону України «Про імплантацію електрокардіостимуляторів»;

16) ендопротезами, радіоізотопними діагностичними та терапевтичними препаратами, інсулінами, онкологічними та іншими фармацевтичними препаратами, які за переліком, затвердженим КМУ, підлягають закупівлі за рахунок коштів Державного бюджету України;

17) донорською кров’ю та виготовленими з неї препаратами, забезпечення якими здійснюється в порядку, встановленому КМУ відповідно до Закону України «Про донорство крові та її компонентів»;

18) поставкою медичних імунобіологічних препаратів для проведення профілактичних щеплень, включених до календаря щеплень, та щеплень за епідемічними показаннями, що фінансуються за рахунок коштів Державного та місцевих бюджетів згідно з Законом України «Про захист населення від інфекційних хвороб»;

19) іншими профілактичними щепленнями від інфекційних хвороб, що проводяться за бажанням громадян та фінансуються за рахунок їх власних коштів;

20) направленням на лікування за межі України, що фінансуються в порядку, встановленому КМУ;

21) особами, застрахованими за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням від нещасного випадку на  виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності, передбачені п. 3, 4, 5, 6 та 7 частини 1 ст. 21 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на  виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності», у разі настання відповідного страхового випадку, що фінансуються за рахунок коштів і в порядку, визначених вказаним законом;

22) проведенням санітарно-освітньої роботи, що надаються центрами здоров’я, які фінансуються за рахунок коштів районних бюджетів, бюджетів міст республіканського АР Крим і міст обласного значення, бюджету АР Крим та обласних бюджетів, бюджетів міст Києва та Севастополя;

23) іншими, не зазначеними у цій статті медичними послугами, перелік та джерела фінансування яких визначаються законодавством з урахуванням положень цієї статті.

Стаття 10. Свідоцтво про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування (договір про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування)

1. Застрахованим особам видається свідоцтво про загальнообов’язкове державне соціальне страхування (договір про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування), яке є документом суворої звітності.

Порядок видачі та зразок свідоцтва про загальнообов’язкове державне соціальне страхування (договору про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування) затверджується КМУ.

2. Застраховані особи зобов’язані пред’являти свідоцтво про загальнообов’язкове державне соціальне страхування (договір про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування) кожного разу під час звернення за медичною допомогою.

Стаття 11. Інформація у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування

Інформація у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування використовується відповідно до вимог, передбачених законодавством про інформацію.

Забороняється розголошувати без згоди застрахованої особи чи її законного представника конфіденційну інформацію стосовно даних про застраховану особу, отримувані нею доходи та надану їй медичну допомогу, крім випадків, передбачених законом.

Страховики зобов’язані роз’яснювати у засобах масової інформації права та обов’язки громадян, передбачені цим законом.

Страховики надають застрахованим особам та страхувальникам безоплатні консультації з питань загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

Стаття 12. Права та обов’язки застрахованої особи

1. Застрахована особа має право на:

• своєчасне отримання невідкладної медичної допомоги належного обсягу та якості незалежно від місця її перебування в межах України;
• вільний вибір лікаря загальної практики для отримання первинної медичної допомоги в порядку, встановленому законом;
• отримання спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги в порядку, встановленому законом;
• захист своїх прав у суді;
• отримання безоплатної консультації з питань загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• участь у роботі Громадської ради через своїх представників відповідно до цього закону.

2. Особи, зазначені у п. 1–5, 16–17 частини 1 ст. 6 цього закону, можуть отримувати медичні послуги належного обсягу та якості за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням, починаючи з першого дня прийому на роботу, а також протягом місяця з дня звільнення з роботи.

3. Особи, зазначені у п. 6, 7, 13, 18 ст. 6 цього закону, можуть отримувати медичні послуги належного обсягу та якості за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням, починаючи з першого дня прийому на навчання, а також протягом 3 міс з дня закінчення навчання.

4. Особи, зазначені у п. 8, 12 та 14 ст. 6 цього закону, можуть отримувати медичні послуги належного обсягу та якості за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням за весь період виплати допомоги чи пенсії у зв’язку з настанням страхового випадку за відповідним видом соціального страхування.

5. Особи, зазначені у частині 4 ст. 6 цього закону, можуть отримувати медичні послуги належного обсягу та якості за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням з першого дня служби, а також протягом 3 міс з дня звільнення зі служби.

6. Застрахована особа зобов’язана:

• дотримуватися вимог законів України у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• отримати свідоцтво про загальнообов’язкове державне соціальне страхування (договір про страхування (поліс)) і пред’являти його при зверненні по медичні послуги;
• дотримуватися правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я та режиму лікування;
• піклуватися про своє здоров’я, свідомо не створювати ризику для нього та здоров’я інших осіб;
• проходити профілактичні медичні огляди та проводити щеплення у передбачених чинним законодавством випадках;
• виконувати інші обов’язки, передбачені цим законом.

Стаття 13. Права та обов’язки страхувальника

1. Страхувальник має право:

• захищати свої права та законні інтереси, а також права та законні інтереси застрахованих осіб, у тому числі в суді;
• отримувати безоплатно інформацію про порядок та умови сплати страхових внесків та використання страхових коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• отримувати безоплатно у страховиків консультації з питань загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• брати участь у роботі Громадської ради через своїх представників відповідно до цього закону.

2. Страхувальник зобов’язаний:

• своєчасно та в повній мірі сплачувати страхові внески на  загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування;
• подавати страховикам відомості про:
• сплату страхових внесків;
• ліквідацію (реорганізацію) підприємства, установи, організації в десятиденний термін з дня прийняття рішення про це;
• зміну облікових реквізитів підприємства, установи, організації, їх місцезнаходження та юридичної адреси в 10-денний термін з дня виникнення відповідних змін;
• чисельність застрахованих, розмір їхньої заробітної плати за встановленою формою звітності;
• зміну відомостей про застраховану особу в десятиденний термін з дня настання цих змін;
• допускати посадових осіб страховиків, контролюючих органів до перевірок правильності обчислення та сплати страхових внесків, використання страхових коштів і надавати їм інші необхідні документи та пояснення з питань, що виникають під час перевірок;
• надавати безоплатно на вимогу застрахованої особи відомості про заробіток (дохід), розмір сплачених страхових внесків та інші відомості, що стосуються цієї особи;
• виконувати інші обов’язки, передбачені цим законом.

Стаття 14. Права та обов’язки надавача медичних послуг

1. Надавач медичних послуг має право:

• самостійно використовувати кошти, одержані від страховиків, на надання медичних послуг застрахованим особам відповідно до закону.

2. Надавач медичних послуг зобов’язаний:

• забезпечити своєчасне надання застрахованим особам медичних послуг відповідно до стандартів медичних технологій в обсягах та на умовах, передбачених законом та договором про надання медичних послуг за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням;
• у разі неможливості надання застрахованим особам медичних послуг залучати відповідних фахівців або направляти застрахованих осіб для отримання медичних послуг в інші заклади охорони здоров’я на  підставі відповідних договорів;
• вести облік застрахованих осіб, яким надаються медичні послуги за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням, обсягу наданих застрахованим особам медичних послуг, коштів, одержаних від страховика;
• вживати заходів, спрямованих на удосконалення надання медичних послуг, підвищення їх якості;
• вчасно повідомляти застрахованих осіб про обставини, що впливають на своєчасне і якісне надання медичних послуг;
• забезпечувати конфіденційність інформації про застрахованих осіб;
• виконувати інші обов’язки, передбачені цим законом та умовами договору про надання медичних послуг за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням;
• у випадках та у порядку, встановлених законодавством, надавати відповідну інформацію та статистичну звітність відповідним органам управління охороною здоров’я та статистики.

3. Надавач медичних послуг несе цивільно-правову відповідальність за шкоду, заподіяну застрахованим особам або страховикам внаслідок фальсифікації документів про обсяги та якість наданих послуг.

4. Надавач медичних послуг несе відповідальність за цільове використання страхових коштів.

Розділ ІІ
Страховики за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням

Стаття 15. Фонд медичного страхування України

Фонд медичного страхування України є державною установою, що здійснює збір, акумуляцію та облік страхових внесків, забезпечує своєчасну і в повному обсязі оплату медичної допомоги, наданої застрахованим, здійснює контроль за цільовим використанням коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

Діяльність Фонду медичного страхування України спрямовується та координується КМУ через міністра охорони здоров’я України.

Фонд медичного страхування України вносить у встановленому порядку пропозиції з питань формування державної політики у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, забезпечує її реалізацію.

Фонд медичного страхування України у своїй діяльності керується Конституцією та законами України, актами Президента України, КМУ.

Фонд медичного страхування України узагальнює практику застосування законодавства з питань, що належать до його компетенції, розробляє пропозиції щодо вдосконалення законодавства і в установленому порядку вносить їх на  розгляд міністрові охорони здоров’я України. У межах своїх повноважень Фонд медичного страхування України організовує виконання законодавчих актів та здійснює систематичний контроль за їх реалізацією.

Положення про Фонд медичного страхування України затверджується КМУ.

Фонд медичного страхування України є юридичною особою, має самостійний баланс, рахунки в уповноваженому банку, який визначається КМУ, печатку із зображенням Державного герба України та своїм найменуванням.

Фонд медичного страхування України здійснює свої повноваження безпосередньо та через створені в установленому порядку головні управління Фонду медичного страхування України в АР Крим, областях, містах Києві та Севастополі, та управління Фонду медичного страхування України в районах, містах і районах у містах.

Гранична кількість працівників Фонду медичного страхування України затверджується КМУ.

Структуру центрального апарату Фонду медичного страхування України затверджує міністр охорони здоров’я України.

Стаття 16. Управління Фондом медичного страхування України

1. Керівництво діяльністю Фонду медичного страхування України здійснюється правлінням Фонду медичного страхування України, кількісний і персональний склад якого затверджуються КМУ.

Голова правління Фонду медичного страхування України та його заступники призначаються на посаду та звільняються з неї КМУ в установленому порядку.

Пропозиції Прем’єр-міністрові України щодо призначення на посади та звільнення з них керівників Фонду медичного страхування України вносить міністр охорони здоров’я України.

2. Правління Фонду медичного страхування:

1) визначає поточні та перспективні завдання Фонду медичного страхування України;

2) подає в установленому порядку на розгляд КМУ проект річного бюджету загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування і звіт про його виконання;

3) у межах своєї компетенції приймає постанови, затверджує положення, інструкції та інші нормативно-правові акти Фонду медичного страхування України;

4) заслуховує звіт про діяльність головних управлінь Фонду медичного страхування України в АР Крим, областях, містах Києві та Севастополі, розглядає результати перевірок і ревізій їх роботи;

5) затверджує положення про головні управління Фонду медичного страхування України в АР Крим, областях, містах Києві, Севастополі, про управління Фонду медичного страхування в районах, містах і районах у містах;

6) призначає на посади та звільняє з них начальників головних управлінь Фонду медичного страхування України в АР Крим, областях, містах Києві та Севастополі у порядку, встановленому відповідно до законодавства міністром праці та соціальної політики України;

7) приймає рішення з інших питань діяльності Фонду медичного страхування України.

Засідання правління Фонду медичного страхування України скликаються в міру потреби, але не рідше 1 разу на  квартал. Правління є правомочним приймати рішення за наявності на засіданні не менше ²/₃ його членів. Рішення приймаються більшістю голосів присутніх на засіданні членів правління.

3. Голова правління Фонду медичного страхування України:

1) забезпечує виконання рішень правління Фонду медичного страхування України;

2) розпоряджається в межах своєї компетенції коштами Фонду медичного страхування України;

3) підписує документи від імені Фонду медичного страхування України;

4) представляє Фонд медичного страхування України в органах державної влади, об’єднаннях громадян, іноземних і міжнародних організаціях;

5) несе персональну відповідальність за виконання покладених на  Фонд медичного страхування України завдань;

6) здійснює розподіл обов’язків між заступниками Голови правління Фонду медичного страхування України і визначає ступінь їх відповідальності, а також ступінь відповідальності керівників структурних підрозділів центрального апарату Фонду медичного страхування України;

7) призначає на посаду та звільняє з посади в установленому порядку працівників центрального апарату Фонду медичного страхування України, заступників начальників головних управлінь Фонду медичного страхування України в АР Крим, областях, містах Києві та Севастополі;

8) затверджує відповідно до бюджету Фонду медичного страхування України штатні розписи та кошториси видатків на  утримання головних управлінь Фонду медичного страхування України в АР Крим, областях, містах Києві та Севастополі;

9) видає накази з питань, не віднесених до компетенції правління Фонду медичного страхування України.

4. Положення про структурні підрозділи центрального апарату Фонду медичного страхування України затверджує Голова правління Фонду медичного страхування України.

5. Голова правління Фонду медичного страхування України за погодженням з Міністерством фінансів України затверджує штатний розпис, кошторис видатків Фонду медичного страхування України.

6. Для розгляду пропозицій щодо реалізації основних завдань, обговорення найважливіших питань діяльності у Фонді медичного страхування України можуть створюватися наукова, методологічна, експертна ради та інші дорадчі та консультативні органи. Склад цих органів і положення про них затверджує Голова правління Фонду медичного страхування України.

Стаття 17. Повноваження Фонду медичного страхування України

1. Основними завданнями Фонду медичного страхування України є:

• участь у формуванні та реалізації державної політики у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• забезпечення збирання та акумулювання коштів, призначених для загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, повної та своєчасної оплати медичної допомоги, наданої застрахованим;
• ефективне використання коштів Фонду медичного страхування України, здійснення в межах своєї компетенції контролюючих функцій, удосконалення методів фінансового планування, звітності та системи контролю за витрачанням коштів Фонду медичного страхування України.

2. Фонд медичного страхування України відповідно до покладених на нього завдань:

1) у межах своєї компетенції бере участь у розробці прогнозних показників економічного і соціального розвитку України та проекту Державного бюджету України;

2) планує доходи та видатки Фонду медичного страхування України, розробляє проект бюджету Фонду медичного страхування України та подає його в установленому порядку на затвердження КМУ, складає звіт про виконання бюджету Фонду медичного страхування України;

3) прогнозує і моделює надходження коштів до бюджету Фонду медичного страхування України та ефективний розподіл фінансових ресурсів Фонду медичного страхування України для забезпечення своєчасної оплати медичної допомоги, наданої застрахованим;

4) розробляє і в установленому порядку подає пропозиції щодо встановлення або зміни розміру страхових внесків на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування;

5) організовує, координує та контролює роботу органів Фонду медичного страхування України щодо:

• забезпечення додержання підприємствами, установами, організаціями та громадянами законодавства про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування;
• повного та своєчасного обліку платників страхових внесків на  загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування;
• забезпечення збору та акумулювання страхових внесків, інших надходжень до бюджету Фонду медичного страхування України відповідно до законодавства;
• стягнення у передбаченому законодавством порядку своєчасно не сплачених сум страхових внесків на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування;
• забезпечення повної та своєчасної оплати медичної допомоги, наданої застрахованим;
• проведення перевірок правильності сплати страхових внесків на  загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування;
• обліку коштів Фонду медичного страхування України, ведення статистичної та бухгалтерської звітності;

6) здійснює в межах своїх повноважень контроль за цільовим використанням коштів Фонду медичного страхування України;

7) здійснює перерозподіл коштів Фонду медичного страхування України між регіонами з метою забезпечення оплати медичної допомоги, наданої застрахованим;

8) організовує та забезпечує облік відомостей у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, забезпечує автоматизовану обробку інформації;

9) співпрацює в межах своєї компетенції з міжнародними організаціями, організовує міжнародне співробітництво у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, готує пропозиції та бере участь у підготовці та укладенні міжнародних договорів України у цій сфері;

10) організовує професійну підготовку та підвищення кваліфікації працівників органів Фонду медичного страхування України, узагальнює та поширює прогресивні форми і методи роботи;

11) інформує громадськість про свою діяльність;

12) здійснює відповідно до законодавства функції з управління майном, що перебуває в державній власності;

13) здійснює інші функції, що випливають з покладених на нього завдань.

Стаття 18. Права Фонду медичного страхування України

1. Фонд медичного страхування України має право:

1) отримувати безоплатно від органів державної влади, підприємств, установ і організацій незалежно від форми власності, виду діяльності та господарювання і від фізичних осіб — суб’єктів підприємницької діяльності відомості, пов’язані з нарахуванням, обчисленням та сплатою страхових внесків, а також інші відомості, необхідні для виконання ним функцій, передбачених законодавством;

2) проводити планові, а також (у передбачених законодавством випадках) позапланові перевірки на будь-яких підприємствах, в установах, організаціях та у фізичних осіб — суб’єктів підприємницької діяльності бухгалтерських книг, звітів, кошторисів та інших документів, пов’язаних із нарахуванням, обчисленням та сплатою страхових внесків, отримувати необхідні пояснення, довідки і відомості (у тому числі у письмовому вигляді) з питань, що виникають під час таких перевірок;

3) вимагати від керівників та інших посадових осіб підприємств, установ, організацій і фізичних осіб — суб’єктів підприємницької діяльності усунення виявлених порушень законодавства про порядок нарахування, обчислення та сплати страхових внесків, здійснення фінансових операцій з коштами Фонду медичного страхування України та порядок їх використання;

4) вилучати в установленому законодавством порядку у підприємств, установ, організацій і фізичних осіб — суб’єктів підприємницької діяльності документи, що підтверджують приховування (заниження) розміру заробітної плати (доходу) та інших виплат, на які нараховуються страхові внески, або порушення порядку використання коштів Фонду медичного страхування України;

5) порушувати відповідно до законодавства справу про банкрутство підприємства, установи, організації або вносити пропозиції щодо скасування державної реєстрації суб’єкта підприємницької діяльності в разі систематичної несплати ними страхових внесків;

6) застосовувати фінансові санкції, передбачені законом;

7) стягувати з платників страхових внесків несплачені суми цих внесків;

8) порушувати в установленому законом порядку питання про притягнення до відповідальності осіб, винних у порушенні законодавства про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування;

9) укладати договори про добровільну участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;

10) реалізувати інші права, передбачені законодавством.

2. Фонд медичного страхування України під час виконання покладених на нього завдань взаємодіє в установленому законодавством порядку з міністром охорони здоров’я України, центральними та місцевими органами виконавчої влади, органами місцевого самоврядування, об’єднаннями громадян, підприємствами, установами та організаціями, відповідними органами інших держав.

3. Фонд медичного страхування України в межах своїх повноважень на основі та на виконання актів законодавства видає накази, організовує та контролює їх виконання.

Фонд медичного страхування України у разі потреби видає з іншими центральними та місцевими органами виконавчої влади, органами місцевого самоврядування спільні акти.

Проекти нормативно-правових актів Фонду медичного страхування України погоджуються міністром охорони здоров’я України.

Нормативно-правові акти Фонду медичного страхування України підлягають державній реєстрації в порядку, встановленому законодавством.

Рішення Фонду медичного страхування України, прийняті в межах його компетенції, є обов’язковими для виконання центральними та місцевими органами виконавчої влади, органами місцевого самоврядування, підприємствами, установами і організаціями всіх форм власності та громадянами.

Стаття 19. Страхові організації

Страхові організації, які допускаються до укладання договорів про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування включають:

• організації, що мають ліцензію на страхування життя (накопичувальне страхування);
• спеціальні медичні страхові компанії, які можуть займатися тільки медичним страхуванням (також накопичують довгострокові резерви).

Страхові організації здійснюють свою діяльність у порядку, передбаченому цим законом, та відповідно до умов та вимог, передбачених порядком отримання ліцензії на проведення загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

КМУ встановлює вимоги до договорів (полісів) загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, які, зокрема, мають визначати: чіткий порядок проведення виплат, обов’язки страховика, порядок оскарження рішень та ряд інших питань.

КМУ для страховиків встановлюється максимальний ліміт витрат на  ведення справи, перевищення якого забороняється.

Стаття 20. Отримання ліцензії на здійснення загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування

Підставами для отримання ліцензії на здійснення загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування є відповідність ліцензійним умовам, що встановлюються уповноваженим органом у сфері регулювання ринків фінансових послуг та містять зокрема вимоги щодо розміру статутного фонду; досвіду роботи страховика та/або досвіду управління страховою організацією на ринку добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я), страхування здоров’я на випадок хвороби, страхування медичних витрат, страхування життя; сформованих страхових резервів; перевищення фактичного запасу платоспроможності над  нормативним запасом платоспроможності; наявності кваліфікованого персоналу та можливостей опрацювання страхових випадків та здійснення страхових виплат по всій України.

Страховики, які здійснюють виключно загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування, можуть отримати ліцензію на довгострокове (безперервне) страхування здоров’я в галузі страхування життя, і навпаки страховики, які здійснюють довгострокове (безперервне) страхування здоров’я в галузі страхування життя, можуть отримати ліцензію на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування.

Розділ ІІІ
Нагляд за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням

Стаття 21. Нагляд за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням

1. Нагляд за додержанням законодавства про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування та цільовим використанням коштів здійснюють:

• уповноважений орган у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• Координаційна рада;
• уповноважені місцеві органи виконавчої влади у сфері охорони здоров’я, фінансів, регулювання ринків фінансових послуг, праці та соціальної політики, економіки АР Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.

2. КМУ визначає склад та повноваження органів державної влади щодо здійснення нагляду за проведенням загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

Стаття 22. Уповноважений орган у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування

Уповноважений орган у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування створюється у складі Міністерства охорони здоров’я України.

До повноважень уповноваженого органу у сфері загальнообов’язкового державного соціального відносяться здійснення заходів щодо:

• прогнозування обсягів медичної допомоги;
• розрахунку базового внеску;
• здійснення планових розрахунків витрат на охорону здоров’я в цілому та в розрізі надавачів медичних послуг;
• контролю за надходженням страхових коштів;
• розподілу між надавачами медичних послуг коштів фонду забезпечення безперервності надання медичних послуг;
• укладання договорів із надавачами медичних послуг про надання медичної допомоги населенню відповідних адміністративних одиниць;
• проведення контролю та аудиту, зокрема якості медичних послуг, що надаються;
• здійснення нагляду за додержанням законодавства про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування та цільовим використанням коштів.

Стаття 23. Координаційна рада

1. До складу Координаційної ради входять по 5 представників від держави, застрахованих осіб і роботодавців.

2. Представники від держави призначаються та звільняються КМУ. Представники від застрахованих осіб і роботодавців обираються (делегуються) і відкликаються сторонами самостійно.

3. Участь держави у Координаційній раді здійснюється уповноваженими КМУ представниками центральних органів виконавчої влади у сфері охорони здоров’я, фінансів, економіки, праці та соціальної політики і представниками уповноваженого органу у сфері регулювання ринків фінансових послуг.

4. Термін дії повноважень членів Координаційної ради становить 6 років. Координаційну раду очолює голова, який обирається терміном на 2 роки зі складу членів Координаційної ради почергово від представників кожної сторони.

Стаття 24. Повноваження Координаційної ради

Координаційна рада:

• здійснює нагляд за діяльністю страховиків;
• заслуховує звіти з питань цільового використання коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, дає відповідні рекомендації;
• приймає рішення про проведення позачергових перевірок фінансової діяльності страховиків;
• одержує необхідну інформацію про роботу страховиків;
• відповідно до законодавства порушує питання про відповідальність посадових осіб страховиків у разі виявлення порушень законодавства про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування;
• щорічно інформує КМУ про свою діяльність;
• здійснює інші повноваження, передбачені цим законом.

Стаття 25. Порядок діяльності Координаційної ради

1. Порядок діяльності Координаційної ради визначається регламентом, який затверджується на її першому засіданні.

2. Координаційна рада проводить свої засідання відповідно до плану, але не рідше одного разу на півріччя. Позачергові засідання у разі необхідності скликаються головою Координаційної ради, а також на вимогу ¹/₃ її членів.

3. Засідання Координаційної ради є правомочним за наявності не менше ²/₃ її складу і не менше половини кожної із представницьких сторін. Рішення приймається більшістю голосів від загальної кількості членів Координаційної ради. У разі рівної кількості голосів вирішальним є голос голови Координаційної ради.

4. Координаційна рада провадить свою діяльність згідно з принципами рівноправності сторін та їх відповідальності за прийняті нею рішення.

5. Положення про Координаційну раду затверджується КМУ.

Стаття 26. Громадський нагляд у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування

Громадський нагляд у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування здійснює Громадська рада, до складу якої входять представники застрахованих, Професійної спілки лікарів, Асоціації захисту прав споживачів.

Положення про Громадську раду затверджується КМУ.

Розділ IV
Кошти загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, порядок їх надходження та використання

Стаття 27. Джерела формування коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, порядок їх надходження та використання

1. Джерелами формування коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування є:

• внески підприємств, установ, організацій (роботодавців) за своїх працівників;
• кошти Державного бюджету України та місцевих бюджетів;
• внески приватних підприємців за себе та найманих працівників;
• внески застрахованих працюючих у разі, якщо рівень їх доходів перевищує встановлені законодавством розміри;
• суми штрафів, накладених за порушення норм цього закону;
• суми благодійних та добровільних внесків підприємств, установ, організацій та фізичних осіб;
• інші надходження, незаборонені законодавством.

2. Кошти загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування не включаються до складу Державного бюджету України, інших бюджетів та фондів і не підлягають вилученню та використовуються виключно за своїм цільовим призначенням. Зазначені кошти зараховуються на єдиний централізований рахунок в Державному казначействі України.

3. У разі невикористання коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в поточному році вони не підлягають вилученню і використовуються в  наступному фінансовому році.

4. Кошти загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування спрямовуються на:

• фінансування безперервності надання медичних послуг (авансування витрат закладів охорони здоров’я);
• фінансування медичних послуг по конкретних страхових випадках за договорами загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, які надаються застрахованим особам відповідно до цього закону;
• формування резерву коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• забезпечення витрат на  ведення справи Фонду медичного страхування та страхових організацій.

Стаття 28. Визначення розміру страхових внесків

1. Розмір страхових внесків на  загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування визначається відповідно до Переліку медичних послуг, що надаються особам, застрахованим за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням, і щорічно встановлюється Верховною Радою України разом із зазначеним переліком.

Розмір страхових внесків повинен забезпечувати:

• покриття витрат, пов’язаних з наданням застрахованим особам медичних послуг належного обсягу та якості;
• фінансування безперервності надання медичних послуг (авансування витрат закладів охорони здоров’я);
• формування резерву коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

2. Для визначення розміру страхових внесків розраховується потреба в коштах на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування на основі даних:

• про кількість хворих, що лікувалися в стаціонарі в розрізі основних груп хвороб;
• про кількість відвідувань лікарів первинного рівня;
• кількість хворих, що лікувалися у спеціалістів амбулаторно в  розрізі основних груп хвороб;
• цін і тарифів, затверджених уповноваженим державою органом, що дають змогу розрахувати вартість надання медичної допомоги по кожній групі захворювань (клініко-діагностичній групі) у відповідності з базовими стандартами.

На основі зазначених вище даних встановлюється загальна вартість витрат на надання медичної допомоги, яка потрібна для забезпечення базової програми надання медичної допомоги, яка відповідає Переліку медичних послуг, що надаються особам, застрахованим за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням.

Розраховані таким чином суми по даним за попередні роки можуть розглядатися як базові для визначення планового розміру витрат. При цьому такі базові розміри мають корегуватися шляхом застосування коефіцієнтів, що враховують:

• тенденцію змін, що відбуваються у віко-статевому складі населення;
• тенденції, що пов’язані зі зміною екологічної та санітарно-епідеміологічної обстановки;
• тенденції змін, що викликані чинниками, пов’язаними із розповсюдженням або навпаки боротьбою із небезпечними хворобами;
• тенденції, пов’язані із суто економічними чинниками, зокрема рівнем інфляції (ціни на ліки, апаратуру тощо), підвищення оплати праці.

На підставі всіх зазначених даних розраховується плановий обсяг необхідних витрат на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування, який має бути визначений як в цілому по країні, так і в розрізі АР Крим, областей, міст Києва та Севастополя і який дасть можливість забезпечити якісну медичну допомогу у відповідності зі встановленими стандартами.

3. На базі отриманих планових розмірів витрат встановлюються подушні нормативи на одного жителя в цілому по країні, по регіонам, а також в розрізі первинної та спеціалізованої допомоги шляхом поділу витрат (в  цілому, по регіонам, первинна та спеціалізована допомога) на населення, в тому числі по  регіонам.

На основі подушних нормативів розраховуються розміри страхових внесків для їх подальшої сплати страхувальниками в порядку, визначеному КМУ.

При цьому для роботодавців та застрахованих працюючих осіб, рівень доходів яких перевищує встановлений законодавством розмір, розрахунок розміру відсотка відрахувань здійснюється на базі:

• встановлених подушних нормативів на одного жителя;
• кількості працюючих;
• планового фонду витрат на  оплату праці, на які нараховуються страхові внески.

Страхові внески за пенсіонерів, непрацюючих, дітей, студентів та інші подібні категорії населення повинні визначатися відповідно до розрахованої суми подушного нормативу.

За дітей віком до 1 року та громадян віком старше 65 років Законом України «Про Державний бюджет на відповідний рік» можуть встановлюватися підвищені нормативи згідно з актуарними розрахунками.

4. Розмір страхових внесків на  загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування встановлюється:

1) у відсотках для роботодавців — до сум фактичних витрат на  оплату праці та інших виплат найманим працівникам, які підлягають оподаткуванню з доходів фізичних осіб;

2) для приватних підприємців — у фіксованих розмірах;

3) для держави — у вигляді відрахувань із бюджету до спеціального фонду за пенсіонерів, дітей, безробітних, інших непрацюючих категорій в розрахунку фіксована ставка за кожного непрацюючого;

4) для працівників — у відсотках до розміру оплати праці, в разі, якщо вона перевищує визначений законодавством рівень, але не більше певної встановленої законодавством фіксованої суми.

5. Для осіб, які добровільно залучилися до загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, страхові внески встановлюються в абсолютній величині у сумі, зумовленій договором про добровільну участь у загальнообов’язковому державному соціальному медичному страхуванні, але не нижче суми страхових внесків із середньої заробітної плати працівників, зайнятих у галузях національної економіки.

6. Розмір страхових внесків на  загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування встановлюється щорічно Верховною Радою України одночасно із затвердженням Державного бюджету України на поточний рік.

7. Страхові внески на  загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування нараховуються в межах граничної суми заробітної плати (доходу), що встановлюється КМУ.

Стаття 29. Порядок сплати страхових внесків

1. Страхові внески обчислюються і сплачуються у грошовій одиниці України — гривні, в тому числі з доходу, який виплачується в натуральній формі.

2. Обчислення та сплата страхових внесків із сум, виражених в  іноземній валюті, здійснюється у національній валюті України після перерахування зазначених сум у національну валюту України за курсом Національного банку України на день обчислення страхових внесків.

3. Перерахування страхових внесків здійснюються шляхом безготівкових розрахунків страхувальниками 1 раз на місяць у день, встановлений для одержання в установах банку коштів на оплату праці за відповідний період.

Страхові платежі за укладеними договорами страхування сплачуються страхувальниками одноразово або щомісячно, але не пізніше ніж за 10 днів до початку наступного періоду страхування, який становить 1 рік.

4. У разі нарахування страхових внесків на заробітну плату (дохід), яка виплачується в натуральній формі, ця заробітна плата (дохід) оцінюється за вільними ринковими цінами на момент виплати, але не нижче собівартості отриманої продукції.

5. Платники страхових внесків, визначені цим законом, сплачують їх у порядку, встановленому КМУ.

6. У разі нестачі у роботодавця коштів на виплату заробітної плати та сплату страхових внесків на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування у повному обсязі нарахування таких внесків на  заробітну плату та їх перерахування проводиться у пропорційних сумах.

7. У разі несвоєчасного перерахування банківськими установами страхових внесків на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування одночасно з видачею коштів на виплату заробітної плати, ці банківські установи сплачують суму несплачених страхових внесків за рахунок власних коштів.

8. У разі здійснення (отримання) виплат у натуральній формі страхувальник зобов’язаний сплатити страхові внески не пізніше ніж через 3 дні після здійснення (отримання) таких виплат.

9. Страхувальники — суб’єкти підприємницької діяльності відносять витрати на сплату страхових внесків на  загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування до валових витрат.

10. Страхувальники — бюджетні організації сплачують страхові внески на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування за рахунок коштів відповідних бюджетів, які передбачатимуться кошторисом видатків на їх утримання.

11. Фонд соціального страхування від нещасних випадків на  виробництві та професійних захворювань сплачує страхові внески на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування за рахунок страхових внесків за цим видом соціального страхування.

12. Страхувальники — органи державної виконавчої влади сплачують страхові внески на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування за рахунок коштів Державного бюджету України.

13. У разі ліквідації або реорганізації юридичної особи роботодавець зобов’язаний провести повний розрахунок щодо сплати страхових внесків на  загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування на день ліквідації або реорганізації та звернутися за місцем його реєстрації як платника страхових внесків для зняття з обліку.

14. Підприємства, установи, організації сплачують страхові внески шляхом безготівкових розрахунків, а страхувальники — фізичні особи — шляхом безготівкових або готівкових розрахунків через банківські установи.

15. Для страхувальників днем сплати страхових внесків вважається:

• у разі перерахування сум страхових внесків у безготівковій формі з банківського рахунку платника страхових внесків на банківський рахунок страховика — день списання установою банку суми страхових внесків з банківського рахунку платника страхових внесків незалежно від часу її зарахування на банківський рахунок установ, що визначені страховиками;
• у разі сплати сум страхових внесків готівкою — день внесення коштів у банківську установу або відділення зв’язку для перерахування на рахунок установ, що визначені страховиками.

Стаття 30. Порядок розподілу коштів за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням

1. Вся сума внесків, що формують кошти на проведення загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, перераховується всіма страхувальниками на  єдиний казначейський рахунок, розпорядником якого є уповноважений орган у сфері загальнообов’язкового державного медичного страхування.

2. Із єдиного казначейського рахунку здійснюється розподіл коштів у такому порядку:

• фонд забезпечення безперервності надання медичних послуг (авансування закладів охорони здоров’я);
• резерв загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• відрахування у Фонд медичного страхування;
• відрахування іншим страховикам у разі прийняття КМУ спеціальних програм страхування за участю цих страховиків.

3. Законом України «Про Державний бюджет на кожен календарний рік» встановлюється конкретна пропорція співвідношень по напрямах, зазначених у п. 2 цієї статті.

При цьому протягом перших 3 років впровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування частка перших двох напрямів не може бути менше 60%.

Стаття 31. Фонд забезпечення безперервності надання медичних послуг

1. Покриття витрат надавачам медичних послуг за рахунок коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування здійснюється шляхом часткового авансування з наступним повним розрахунком відповідно до договорів про надання медичних послуг за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням.

2. Кошти фонду забезпечення безперервності надання медичних послуг (авансування закладів охорони здоров’я) використовуються для безповоротного фінансування закладів охорони здоров’я з метою покриття їх витрат на підтримання здатності надавати медичні послуги незалежно від кількості прикріплених до них застрахованих.

3. Розподіл коштів, що направляються на цілі забезпечення безперервності надання медичних послуг, здійснює уповноважений орган державної влади з питань регулювання системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування. Територіальні відділення цього органу направляють отримані кошти до закладів охорони здоров’я для забезпечення мінімально необхідним запасом препаратів, інвентарю та обладнання.

Розмір зазначених платежів по  кожному закладу визначається відповідно до формули:

подушний норматив (потреба в  коштах на кількість жителів в розрізі областей та рівнів надання медичної допомоги) х кількість відвідувань за місяць, що минув, в цьому закладі (кількість відвідувань всього по області) х кількість відвідувань.

4. Кошти для забезпечення безперервності надання медичних послуг використовуються на первинному рівні (відповідно до подушного нормативу) для фінансування закладів первинного рівня, в тому числі сімейних лікарів-підприємців.

Для кожного конкретного лікаря первинної ланки можлива диференціація в  отриманні коштів в залежності від:

• питомої ваги випадків захворювань, надання медичної допомоги при яких починається і закінчується на первинному рівні;
• показників обсягів профілактичної роботи;
• показників дефектів роботи;
• особливостей контингенту застрахованих, що обслуговуються;
• інших показників.

Конкретну програму фінансування первинної медичної допомоги затверджує КМУ за поданням уповноваженого органу державної влади із регулювання загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

5. На вторинному та третинному рівнях кошти фонду забезпечення безперервності надання медичних послуг використовуються в першу чергу на покриття витрат на препарати та обладнання. Уповноважений орган державної влади із регулювання загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування встановлює нормативи розподілу коштів на різні напрями витрат.

Стаття 32. Державний резерв коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування України

1. Державний резерв коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування утворюється з метою забезпечення фінансової стабільності та своєчасного і повного фінансування витрат на  надання медичної допомоги застрахованим особам в порядку, визначеному цим законом. Резерв коштів формується за рахунок страхових внесків у сумі, яка щорічно встановлюється Законом України «Про розмір страхових внесків на  загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування».

2. Державний резерв коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування використовується виключно на цілі, передбачені цим законом, в першу чергу для покриття дефіциту коштів у разі, якщо в тих чи інших регіонах рівень витрат через захворюваність населення значно перевищує середні показники.

3. Розподіл державного резерву коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування здійснюється за рішенням уповноваженого державою органу.

Стаття 33. Отримання коштів Фондом медичного страхування

1. Фонд медичного страхування отримує кошти від уповноваженого органу державної влади із регулювання загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в розмірі, що визначається як добуток кількості застрахованих фондом на частку від базового нормативу, що встановлюється в порядку, визначеному у ст. 30 цього закону.

2. Фонд медичного страхування повинен розміщувати тимчасово вільні кошти на  принципах ефективності, диверсифікованості та ліквідності із метою їх постійної достатності при необхідності проведення виплат.

Порядок розміщення коштів встановлюють спільним рішенням уповноважені органи державної влади із регулювання загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування та із регулювання фінансів.

Стаття 34. Отримання коштів іншими страховиками

1. Інші страховики, крім фонду медичного страхування, отримують кошти від уповноваженого органу у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування у разі прийняття у вигляді закону спеціальної програми із загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування для певних категорій застрахованих, де буде передбачена їх участь.

У разі, якщо страховик провів повне відшкодування витрат на надання медичної допомоги за договорами добровільного медичного страхування за умови оплати медичних послуг, передбачених Переліком медичних послуг, що надаються застрахованим за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням, визначеним ст. 9 цього закону, то він отримує від Фонду медичного страхування України часткову компенсацію у розмірі, що відповіднає вартості цих послуг.

В цьому випадку Фонд медичного страхування свої виплати вже не проводить.

На підставі документів, які надходять від закладу охорони здоров’я, фонд здійснює перевірку фактично наданих медичних послуг застрахованій особі на їх відповідність стандартам лікування, визначених законодавством, та проводить розрахунки із закладами охорони здоров’я.

Стаття 35. Порядок здійснення страхових виплат

1. Для кожного хворого, який потрапляє на лікування, виписується медико-економічна картка. У ній вказуються основні компоненти, що формують стандарти (ознаки та критерії діагностики захворювання, умови, в яких повинна надаватися медична допомога, діагностична програма, обов’язкові дослідження, додаткові дослідження, лікувальна програма, характеристика кінцевого очікуваного результату лікування, тривалість лікування, критерії якості лікування, можливі побічні ускладнення, рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги, вимоги до дієтичних призначень і обмежень, вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації, шкала доказовості). Також має бути вказана загальна вартість лікування відповідно до цієї клініко-діагностичної групи.

Форму медико-економічної картки затверджує уповноважений орган державної влади із регулювання загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

Копія медико-економічної картки направляється страховику.

2. При зверненні хворого до медичного закладу вторинного та третинного рівня попередня оплата не вимагається. Має бути наданий договір страхування, підтвердження валідності якого медичний заклад завжди може перевірити.

3. При закінченні лікування в медико-економічній картці біля кожної медичної послуги проставляються фактичні показники із поясненням, чому (в разі його наявності) сталося те чи інше відхилення.

Для лікування у пацієнта іншого захворювання, у разі його виникнення, відкривається наступна медико-економічна картка відповідно до затвердженого базового стандарту лікування цієї хвороби в межах клініко-діагностичної групи.

При цьому обмеження по  витратах на лікування однієї застрахованої особи не встановлюються.

4. На підставі документів, які надходять від закладу охорони здоров’я, фонд здійснює перевірку фактично наданих медичних послуг застрахованій особі на їх відповідність стандартам лікування, визначеним законодавством, та проводить розрахунки із закладами охорони здоров’я.

5. Страховики перераховують частку вартості медичної послуги пропорційно до встановлених нормативів, порядок визначення яких передбачено ст. 30 цього закону.

6. Страхова виплата перераховується страховиком до закладу охорони здоров’я у 5-денний термін з дня отримання документів від закладу охорони здоров’я, які підтверджують фактично надані медичні послуги застрахованій особі відповідно до договору страхування.

У разі, якщо страховик не погоджується із розміром наданих медичних послуг та/або буде мати сумніви щодо відповідності цих послуг визначеним стандартам лікування, страховик після здійснення оплати може провести медичну експертизу за участю незалежного експерта.

У разі, якщо незалежною експертизою буде підтверджено необґрунтований обсяг медичних послуг або невідповідність медичних послуг стандартам лікування, за які було надано страховику рахунок закладом охорони здоров’я, страховик повідомляє про це надавача медичних послуг та може за його згодою утримати надлишкові сплачені кошти страхової виплати з наступних страхових виплат за надані медичні послуги цьому закладу охорони здоров’я. У випадку незгоди надавача медичних послуг спори вирішуються відповідно до умов Договору про надання медичних послуг за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням.

Розділ V
Договірні відносини в системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування

Стаття 36. Порядок укладання договорів про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування

Договір про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування укладається між страховиком та застрахованою особою.

Допускається укладення колективних договорів про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування між страхувальником — юридичною особою, яка робить внески за своїх працівників із обов’язковою згодою на це самих застрахованих осіб.

Для укладання договору про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування особа, яка виявила бажання застрахуватися, звертається до страховика із письмовою заявою за формою, визначеною КМУ.

Термін дії договору про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування — безстроковий, але страхове покриття за договором страхування розповсюджується на термін, за який сплачено страховий платіж (премію, внесок), що зазначається у договорі про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування.

В договір страхування забороняється включати види медичних послуг, які не визначені відповідним переліком, затвердженим КМУ.

Форма договору страхування затверджується КМУ.

Страховик не має права відмовити застрахованій особі в укладанні договору про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування.

Страховик повинен видати оригінал бланка договору про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування застрахованій особі протягом 3 календарних днів з дня укладення договору.

У разі втрати бланка договору про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування страховик зобов’язаний протягом 7 календарних днів безкоштовно видати його на підставі заяви застрахованої особи.

Стаття 37. Припинення договору про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування до закінчення періоду дії страхового покриття (далі — дострокове припинення) з ініціативи страхувальника або застрахованої особи

Дія договору про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування може бути достроково припинена:

• за письмовою вимогою застрахованої особи, про що вона зобов’язана повідомити страховика не пізніше ніж за 45 днів до дати припинення дії договору страхування та укласти новий договір з новим страховиком;
• з інших підстав, передбачених законом або договором.

У разі дострокового припинення договору про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування з ініціативи страхувальника або застрахованої особи попередній страховик перераховує новому страховику частку страхового платежу, яка обчислюється пропорційно до терміну страхування, що залишився до закінчення терміну дії страхового покриття, за який сплачено страховий платіж (премію, внесок) з утриманням понесених витрат на ведення справи, але не більше 20% цієї частки та страхових виплат, що були здійснені за цим договором за відповідний термін дії страхового покриття; вилучає договір про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування та анулює його.

Стаття 38. Чинність договору про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування у випадку ліквідації страховика

У разі ліквідації страховика, правонаступника якого встановлено, договори про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування продовжують свою дію.

У разі ліквідації страховика за його власним рішенням або у разі ліквідації страховика за рішенням визначених законом органів обов’язки по договорах про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування виконує ліквідаційна комісія.

Стаття 39. Забезпечення обов’язковості укладення договорів про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування. Контроль за наявністю договорів у громадян України

Контроль за наявністю чинних договорів про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування здійснюється уповноваженим державою органом. У разі виявлення працюючих осіб, які не мають чинного договору про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування, уповноважений орган стягує з роботодавця страховий платіж (премію, внесок) у подвійному розмірі на  підставі виконавчого напису нотаріуса.

Стаття 40. Договір про добровільну участь у загальнообов’язковому державному соціальному медичному страхуванні

Для укладення договору про добровільну участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування до установи, визначеної як страховик, подається відповідна заява за встановленою формою та документи за затвердженим переліком.

Установою, визначеною як страховик, в термін не пізніше ніж 10 календарних днів з дня отримання заяви з особою, яка подала заяву про добровільну участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування укладається договір про добровільну участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування (далі — договір про добровільну участь).

Договір про добровільну участь повинен містити:

а) відомості про особу, яка бере участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;

б) термін дії договору;

в) розмір та порядок сплати страхових внесків;

г) умови набуття застрахованою особою права на медичні послуги відповідно до цього закону;

ґ) умови розірвання договору;

д) права, обов’язки та відповідальність сторін за невиконання або неналежне виконання умов договору;

е) інші умови за згодою сторін або передбачені типовим договором про добровільну участь, що не суперечать цьому закону.

Договір про добровільну участь набуває чинності з дня його підписання.

Стаття 41. Договір про надання медичних послуг за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням

1. Медичні послуги за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням надаються на підставі договору про надання медичних послуг за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням (далі — договір про надання медичних послуг за медичним страхуванням).

2. Договір про надання медичних послуг за медичним страхуванням укладається між страховиком та надавачем медичних послуг, який в  порядку, встановленому законодавством, пройшов акредитацію та одержав ліцензію на здійснення господарської діяльності з медичної практики.

3. У договорі про надання медичних послуг за медичним страхуванням зазначається:

1) повна назва, місцезнаходження (юридична адреса) та інші реквізити договірних сторін;

2) предмет договору;

3) максимальна кількість осіб, яким можуть бути надані медичні послуги за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням належного обсягу та якості у термін дії договору;

4) перелік видів медичних послуг, які можуть надаватися надавачем медичних послуг;

5) розмір страхових сум за надання конкретних видів медичних послуг;

6) порядок проведення розрахунків за надані медичні послуги;

7) порядок здійснення страховиком контролю за обсягом та якістю наданих медичних послуг, штрафні санкції, які можуть застосовуватися до надавача медичних послуг при наданні медичної допомоги незадовільної якості;

8) термін дії договору;

9) умови виконання, зміни та припинення дії договору;

10) відповідальність сторін;

11) інші обов’язкові умови, передбачені типовим договором про надання медичних послуг за медичним страхуванням, та інші умови, визначені сторонами, які не можуть суперечити цьому закону.

4. Договір про добровільну участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування укладається між страховиком та особою, зазначеною у частинах 2 та 3 ст. 6 цього закону.

Для укладення договору про добровільну участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування страховику подається відповідна заява за встановленою формою та документи за затвердженим страховиком переліком.

Страховиком в термін не пізніше 10 календарних днів з дня отримання заяви з особою, яка подала заяву про добровільну участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, укладається договір про добровільну участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування (далі — договір про добровільну участь).

Договір про добровільну участь повинен містити:

а) відомості про особу, яка бере участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;

б) термін дії договору;

в) розмір та порядок сплати страхових внесків;

г) умови набуття застрахованою особою права на медичні послуги відповідно до цього закону;

ґ) умови розірвання договору;

д) права, обов’язки та відповідальність сторін за невиконання або неналежне виконання умов договору;

е) інші умови за згодою сторін або передбачені типовим договором про добровільну участь, що не суперечать цьому закону.

Договір про добровільну участь набуває чинності з дня його підписання.

5. Форми типового договору про надання медичних послуг за медичним страхуванням та добровільну участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, порядок та умови його укладення визначаються КМУ.

6. У разі повторних порушень умов договору про надання медичних послуг за медичним страхуванням чи надання неточних відомостей, передбачених договором, страховик може відмовити в укладанні договору на новий термін.

7. Відмова в укладенні договору про надання медичних послуг за медичним страхуванням може бути оскаржена у суді.

Розділ VІ
Відповідальність суб’єктів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування

Стаття 42. Відповідальність страховиків за порушення законодавства у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування

Страховики, їх посадові та службові особи за порушення цього закону, інших нормативно-правових актів у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування несуть відповідальність згідно з законом.

Стаття 43. Відповідальність застрахованої особи

Застрахована особа несе відповідальність за невиконання своїх обов’язків щодо загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування відповідно до закону.

Стаття 44. Відповідальність страхувальника

1. Страхувальник несе відповідальність за ухилення від реєстрації як платника страхових внесків, несвоєчасність сплати та неповну сплату страхових внесків.

У разі несвоєчасної сплати страхових внесків страхувальником, у тому числі через ухилення від реєстрації як платника страхових внесків, або неповної їх сплати, страхувальник сплачує суму донарахованих контролюючим органом страхових внесків (недоїмки), штраф та пеню.

За порушення строку реєстрації страхувальника як платника страхових внесків або несвоєчасність сплати страхових внесків на  нього накладається штраф у розмірі 50% суми належних до сплати страхових внесків за весь період, який минув з дня, коли страхувальник повинен був зареєструватися.

За неповну сплату страхових внесків на страхувальника накладається штраф у розмірі прихованої (заниженої) суми заробітної плати, на яку відповідно до цього закону нараховуються страхові внески, а в разі повторного порушення — у потрійному розмірі зазначеної суми.

Пеня обчислюється виходячи з 120% облікової ставки Національного банку України, що діяла на момент сплати, нарахованої на повну суму недоїмки (без урахування штрафів) за весь її термін.

2. Не сплачені в строк страхові внески, пеня і штраф стягуються із страхувальника у безспірному порядку. Термін давності у разі стягнення страхових внесків, пені та фінансових санкцій, передбачених цією статтею, не застосовується.

3. Суми коштів, безпідставно стягнені зі страхувальника, підлягають поверненню у 3-денний термін з дня винесення рішення про безпідставність стягнення цих виплат з відшкодуванням судових витрат.

Стаття 45. Відповідальність надавача медичних послуг

Надавач медичних послуг, його посадові та службові особи за порушення цього закону, інших нормативно-правових актів у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування несуть відповідальність згідно з законом.

Стаття 46. Вирішення спорів

Спори, що виникають у зв’язку з реалізацією чи застосуванням положень цього закону, вирішуються судом у встановленому законом порядку.

Розділ VІІ
Прикінцеві положення

1. Цей закон набуває чинності з ______ р.

2. До приведення законів України та інших нормативно-правових актів у відповідність з цим законом вони застосовуються у частині, що не суперечить положенням цього закону.

3. КМУ у 6-місячний термін з дня опублікування цього закону:

• підготувати та подати на  розгляд Верховної Ради України пропозиції про внесення змін до Бюджетного кодексу України, інших законодавчих актів, що випливають з цього закону;
• забезпечити прийняття відповідно до своєї компетенції нормативно-правових актів, які випливають з цього закону;
• привести свої нормативно-правові акти у відповідність з цим законом;
• забезпечити перегляд і скасування центральними органами виконавчої влади їх нормативно-правових актів, що суперечать положенням цього закону.

4. Внести зміни до таких законодавчих актів:

1) в Основах законодавства України про охорону здоров’я («Відомості Верховної Ради України», 1993 р., № 4, ст. 19):

а) частину 1 ст. 3 доповнити абзацами такого змісту:

• «медична послуга — послуга, що надається надавачами медичних послуг з використанням професійних знань, навичок згідно з вимогами відповідних державних соціальних стандартів у сфері охорони здоров’я, спрямована на виявлення хвороб, збереження, зміцнення та відновлення здоров’я людини, і є елементом медичної (лікувально-профілактичної) допомоги;
• медична (лікувально-профілактична) допомога — медична послуга чи комплекс медичних послуг, що надаються надавачами медичних послуг з використанням професійних знань, навичок вимог відповідних державних соціальних стандартів, спрямовані на забезпечення профілактики захворювань, травм, отруєнь, обстеження стану здоров’я людини, діагностики, лікування, догляду і реабілітації у зв’язку із захворюваннями, іншими розладами здоров’я, вагітністю та пологами;
• невідкладна медична допомога — комплекс медичних послуг, що надаються з використанням професійних знань, навичок відповідно до вимог державних соціальних стандартів у сфері охорони здоров’я у випадках гострих порушень фізичного чи психічного здоров’я з метою усунення загрози життю хворого чи здоров’ю оточуючих;
• медичне втручання — дії, що виконуються медичними працівниками і включають профілактичні, діагностичні, лікувальні процедури, призначення лікарських засобів, консультування, реабілітацію тощо;
• надавачі медичних послуг — заклади охорони здоров’я та медичні працівники — суб’єкти господарської діяльності, які мають ліцензію на здійснення господарської діяльності з медичної практики;
• медичні працівники — особи, які у встановленому законодавством порядку отримали медичну освіту та кваліфікацію, котрі дають їм право на зайняття медичною практикою (включаючи профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію) за відповідною медичною спеціальністю;
• пацієнт — будь-яка особа, яка звернулася за наданням послуг до закладу охорони здоров’я чи медичного працівника, незалежно від стану здоров’я цієї особи»;

б) п. «в» статті 7 викласти в такій редакції:

«в) надання безоплатно всім громадянам гарантованого обсягу безоплатної медичної (лікувально-профілактичної) допомоги, видатки на фінансування якого покриваються за рахунок коштів Державного бюджету України, місцевих бюджетів та коштів фондів соціального страхування відповідно до державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров’я»;

в) у частині 3 ст. 13 слова «і регіонального» виключити;

г) частину 6 ст. 14 викласти у такій редакції:

«Рада Міністрів АР Крим, місцеві державні адміністрації та органи місцевого самоврядування реалізують державну політику у сфері охорони здоров’я в межах своїх повноважень, встановлених законом»;

ґ) у частині 2 ст. 15 слова «відділ охорони здоров’я Ради Міністрів АР Крим та органи місцевої державної адміністрації» замінити словами «Міністерство охорони здоров’я АР Крим та відповідні органи місцевих державних адміністрацій»;

д) ст. 18 викласти у такій редакції:

«Стаття 18. Фінансування охорони здоров’я

Фінансування охорони здоров’я здійснюється за рахунок коштів Державного бюджету України, місцевих бюджетів, фондів соціального страхування, благодійних фондів, добровільного медичного страхування, особистих коштів громадян та інших незаборонених законодавством джерел у порядку, встановленому законом.

Необхідний обсяг бюджетного фінансування визначається відповідно до встановлених згідно з законом державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров’я з розрахунку на одного жителя.

Надавачі медичних послуг мають право брати участь у визначенні вартості медичних послуг, що надаються ними, відповідно до положення, що затверджується КМУ, та використовувати для забезпечення своєї діяльності кошти, добровільно передані підприємствами, установами, організаціями і окремими громадянами.

Кошти, невикористані надавачами медичних послуг, не вилучаються, відповідне зменшення фінансування на наступний період не проводиться.

Відомчі та інші заклади охорони здоров’я, що обслуговують лише окремі категорії населення за професійною, відомчою або іншою, не пов’язаною зі станом здоров’я людини ознакою, фінансуються, як правило, за рахунок підприємств, установ та організацій, які вони обслуговують. Допускається фінансова підтримка таких закладів за рахунок Державного бюджету України або місцевих бюджетів, якщо працівники відповідного відомства, підприємства, установи і організації становлять значну частину населення даної місцевості»;

е) у частині 4 ст. 30 слова «Органи місцевої державної адміністрації та регіонального і місцевого самоврядування» замінити словами «Місцеві державні адміністрації та органи місцевого самоврядування»;

є) назву розділу V викласти в  такій редакції:

«Розділ V. Медична (лікувально-профілактична) допомога»;

ж) у ст. 33:

– назву статті викласти у такій редакції:

«Стаття 33. Забезпечення медичною (лікувально-профілактичною) допомогою»;

– у тексті статті слова «лікувально-профілактична допомога» у відповідних відмінках замінити словами «медична (лікувально-профілактична) допомога» у відповідних відмінках;

з) у ст. 35:

– назву викласти у такій редакції:

«Стаття 35. Види медичної (лікувально-профілактичної) допомоги»;

– у тексті статті слова «лікувально-профілактична допомога» у відповідних відмінках замінити словами «медична (лікувально-профілактична) допомога» у відповідних відмінках;

– доповнити статтю частиною 4 такого змісту:

«Планова спеціалізована та висококваліфікована медична (лікувально-профілактична) допомога надається за умови наявності у пацієнта відповідних медичних показань за направленням лікаря, який надає пацієнту первинну медичну (лікувально-профілактичну) допомогу, за винятком випадків надання медичної (лікувально-профілактичної) допомоги у невідкладних та екстремальних ситуаціях»;

и) у тексті Основ законодавства України про охорону здоров’я слова «Республіка Крим» у відповідних відмінках замінити словами «АР Крим» у відповідних відмінках;

2) п. 2 частини 1 ст. 25 Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування викласти у такій редакції:

«2) медичне страхування:

• діагностика;
• амбулаторне лікування;
• стаціонарне лікування;
• надання необхідних для амбулаторного та стаціонарного лікування готових та екстемпоральних лікарських засобів і виробів медичного призначення;
• профілактичні послуги;
• послуги з медичної реабілітації;
• інші послуги в порядку та за переліком, встановленим відповідним законом.

Обсяг медичних послуг, що надаються за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням, встановлюється спеціальним законом».

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!